NORTE DE QUITO SUR DE QUITO VALLES DE QUITO

Endodoncia

 

Endodoncia es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia que es practicada en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente (actualmente el término mejor aceptado es órgano dental). Es también la especialidad odontológica reconocida desde 1963 por la Asociación Dental Americana. La terapia endodóntica consiste en la extirpación parcial (pulpotomías en dientes temporales) o la extirpación total de la pulpa dental (nervio-arteria-vena). Se aplica en piezas dentales fracturadas, con caries profundas o lesionadas en su tejido pulpar (tejido conectivo laxo) en las que se da una sintomatología característica pulpitis (Clasificación de las lesiones pulpares). Y el estudio de la Patología Periapical Esta es irreversible y la única opción terapéutica es la extirpación total de la pulpa dental, y la obturación tridimensional del conducto dentario. También se realizan biopulpectomías totales en piezas dentarias con fines protésicos.(prótesis fijas) Endodoncia es la terapéutica en distintas situaciones de Traumatología Dental. Glosario endodóntico

Existe también el término Endodontología ampliamente usado en el contexto internacional.

Objetivos

1. Limpiar el sistema de conductos radiculares: bacterias, agujas cálcicas pulpares , tejido necrótico, etc. con el fin de dejar el conducto lo más aséptico posible. Nunca se conseguirá que sea totalmente estéril solamente se trata el conducto principal de cada raíz y no los numerosos conductos accesorios inaccesibles a la instrumentación biomecánica pero accesibles a las sustancias irrigadoras del conducto radicular en forma medicamentosa.
2. La obturación del conducto radicular tridimensional con forma y tamaño adecuados: se da forma cónica de la corona al ápice del diente(según técnica de Oregon). Se crea un tope oclusal para que se quede justo a la longitud de trabajo, esto es que el relleno esté ajustado a la longitud de la raíz y, por último, habrá que respetar la morfología original del conducto.
3. Conseguir el sellado del tercio apical y del resto del conducto.
4. Conseguir un cierre biológico a nivel histológico a largo plazo: los cementoblastos van a producir cemento que cierra el ápice, consiguiendo el éxito histológico de la terapéutica del conducto radicular.

Fases
1. diagnóstico
2. anestesia
3. apertura
4. aislamiento
5. conductometría (Mediante métodos convencionales, como son las limas o electrónicos con un localizador de apices)
6. instrumentación
7. Obturación
8. control
1.Diagnóstico : es imprescindible para asegurar que la lesión ha alcanzado la pulpa y ha producido una lesión irreversible en ésta, para lo cual es necesario efectuar la endodoncia; además nos da otros valiosos datos como la anatomía de las raíces, número de raíces y si hay alguna otra afectación como por ejemplo un abceso periapical. Nunca debe faltar.
2. Conductometría: utilizando el L.E.A. (Localizador Electrónico de Ápice) hallamos la distancia que hay hasta el ápice y lo corroboramos con la radiografía de conductometría.
3. Retroceso: Se utilizan las limas de mayor diámetro y menor longitud para lograr un conducto cónico.
4. Conometría: nos indica hasta dónde llega el relleno en nuestro conducto.
5. Radiografía final: La utilizaremos para comprobar el resultado final, verificando que se hayan rellenado por completo los conductos radiculares así como una buena longitud de los mismos.

Rutina del diagnóstico

Orden del diagnóstico:

1. motivo de la consulta
2. historia clínica: 1.historia médica: se aconseja tener la historia médica del paciente, sobre todo a las enfermedades padecidas o actuales, las alergias y la medicación que toma actualmente. En pacientes inmunodeprimidos se tomará en cuenta la posibilidad de fracaso en la cicatriz del tercio apical, de la falta de formación de neocemento en la zona del CDC y esto conllevaría a un fracaso del tratamiento endodóntico. Usualmente visible en pacientes con cáncer, VIH, desórdenes hormonales sin control terapéutico.
2. historia dental: hay que tener en cuenta ciertos aspectos como puede ser que los pacientes drogadictos son menos sensibles a la anestesia (especialmente en el consumo de marihuana o cocaína) o que pacientes fumadores sangran menos

3. anamnesis: interrogatorio guiado
4. inspección: se inspeccionará la corona clínica y se palpara la zona periapical en caso de detectar edema o así como realizar pruebas de percusión ó térmicas ( con el inconveniente de crear un gran dolor al paciente al realizarlas)
5. análisis de los datos obtenidos: se obtendrá el diagnóstico definitivo y el plan de tratamiento

 

Anamnesis

 

Es la evaluación subjetiva del dolor. La pulpa reacciona ante el dolor, diferencia entre frío o calor, y siempre de la misma forma. Dolor: es una experiencia sensorial y emocional, no placentera, con daño real o potencial en los tejidos. En la anamnesis se escuchará y dirigirá al paciente siendo habitual usar las siguientes preguntas:
1. ¿desde cuándo le duele?
2. Intensidad del dolor: puede ser suave, la lesión pulpar será, probablemente, una lesión reversible, o, por el contrario, un dolor intenso, la lesión pulpar será irreversible
3. ¿ha tomado analgésicos?
4. ¿el dolor está localizado? esta pregunta es importante ya que la pulpa no tiene elementos de localización del dolor. Solamente el dolor es localizado cuando está afectado el ligamento periodontal y esto es porque la infección ha salido por el ápice del diente, previa hay una muerte pulpar, hasta el ligamento periodontal
5. ¿el dolor es espontáneo o provocado? Por lo general habrá una lesión pulpar reversible cuando el dolor sea provocado, dure menos de un minuto y duela al frío, y será una lesión pulpar irreversible, y por lo tanto indicación de endodoncia o extracción, si duele espontáneamente, duele más de 1 minuto al dolor provocado y duele al aplicar calor
6. ¿el dolor se calma al aplicar frío? si la aplicación de frío sobre la pieza - por ejemplo mediante enjuagues con agua fría - produce alivio del dolor, hay una lesión irreversible de la pulpa denominada pulpitis purulenta
7. Si hay dolor postural, al agacharse, suele indicar una lesión pulpar irreversible, aunque cuando se localiza en los molares o premolares superiores puede tratarse de una sinusitis maxilar, tomando en cuenta la localización del dolor ya sea irradiado o localizado, se tomara radiografía para valorar la pieza afectada.

 

Inspección

 

Se hará una inspección:
1. extraoral: en endodoncia se buscarán fístulas extraorales, delatan la muerte pulpar del diente que fistuliza, y se hará una palpación bilateral buscando anomalías como podría ser un flemón
2. intraoral: de una manera global, en toda la boca, y, después, de manera más localizada para encontrar: 1.endodoncias anteriores que han fallado
2. reabsorciones pulpares
3. fístulas intraorales
4. se percutirá el diente: 1.en sentido vertical: si hay dolor la lesión es periapical
2. en sentido horizontal: si duele delata inflamación del ligamento periodontal

5. palpación: si duele hacia fondo de vestíbulo y hay crepitación pensaremos que hay afectación periapical, si el dolor es en dirección a la corona será afectación del ligamento periodontal

 

Pruebas clínicas

 

En endodoncia nos valdremos de las siguientes pruebas complementarias:
1. perirradiculares: percusión y palpación, nombradas en la sección anterior Inspección
2. vitalidad pulpar: (hoy se acepta nombrar a estas "pruebas de sensibilidad", puesto que la vitalidad no se puede medir, y lo que se busca con estas, es la respuesta dolorosa a un estímulo o la ausencia de esta). hay dos métodos para determinar la sensibilidad pulpar: 1.pruebas térmicas: se aplicará: 1.frío: si hay reacción, por parte del paciente, notando frío intenso indica pulpa vital, si esta sensación tarda en desaparecer indica lesión irreversible pulpar
2. calor: el diente reacciona al frío porque lo nota, mientras que el calor no se nota, si hubiera dolor al calor aplicado tendríamos lesión irreversible de la pulpa llamada pulpitis irreversible.
3. falsos negativos: en los siguientes casos: 1.pulpa calcificada
2. traumatismo reciente: esperar 2 semanas
3.ápice inmaduro
4. premedicación con analgésicos: la capacidad de sentir dolor está disminuida

2. pruebas eléctricas: usando el pulpómetro, mide la reacción de las terminaciones nerviosas pulpares Aδ, tiene muy bueno resultados para traumatismos 1.falsos positivos: la pulpa está necrótica y parece que reacciona: 1.por derivación de la corriente al tejido periodontal
2. ansiedad: el paciente está nervioso y con miedo, la sensibilidad está muy aumentada
3. la saliva puede actuar de conductor y derivar la corriente a la encía
4. restauraciones metálicas que contacten con los dientes contiguos y transmitan así la electricidad
5. necrosis parciales: lo último que muere en la pulpa son las fibras nerviosas C, pueden quedar algunas que reciban la corriente eléctrica producir el dolor

2. falsos negativos: 1.pulpa calcificada
2. traumatismo reciente
3. dientes posteriores con pulpas radiculares vitales y otras no vitales
4.ápice inmaduro: hay menos fibras Aδ, que son mielínicas, y están muy aumentadas las fibras C (amielínicas)
5. dificultad para colocar electrodos
6. premedicación con analgésicos, ansiolíticos o relajantes

3. exploración periodontal: se usará el: 1.sondaje periodontal
2. estudio de la movilidad

4. exploración radiológica: en endodoncia se usarán radiografías periapicales, las pulpas vitales y patológicas no son visibles en la radiografía. Las pulpas necróticas pueden producir o no cambios radiográficos en estadios iniciales, para ser claramente visible el proceso inflamatorio debe extenderse hasta la cortical ósea. Las lesiones perirradiculares se caracterizan por: 1.pérdida apical de la lámina dura, hay un ensanchamiento por necrosis
2. presencia de radiolucidez apical, con independencia del ángulo radiográfico, en forma de lágrima siempre junto al diente
3. la existencia de una radiolucidez perirradicular de un diente con pulpa vital indica que su origen no puede ser pulpar y será otra estructura anatómica o de otro tipo de patología. Una imagen radiolúcida no la puede producir un diente vital

 

No siempre estará indicada la endodoncia en dientes con pulpa necrótica o lesión irreversible, en los siguientes casos se podrá optar por la extracción:
1. imposibilidad de restaurar el diente
2. reabsorciones dentales importantes
3. perforaciones radiculares
4. fracturas verticales
5. enfermedad periodontal con presencia de bolsa periodontal profunda.
6. dientes sin valor estético o funcional, por ejemplo en muelas del juicio, o también llamados terceros molares, sin antagonista con el que pueda ocluir para masticar
7. pacientes problemáticos en los que no se asegure la duración de la endodoncia.

Diente inmaduro

La clínica del diente inmaduro está localizada en la sección de odontopediatría diente inmaduro.

 

Obturación

 

Con el término obturación en endodoncia no nos referimos al término genérico en odontología de obturar como lo comúnmente llamado empastar sino a rellenar la raíz después de haber sacado la pulpa y dar forma conoide al conducto.

Condiciones para obturar:
1. ausencia de dolor: espontáneo o provocado
2. conducto limpio y conformado
3. conducto seco
4. sin filtración coronaria
5. sin fístula activa

 

Patología periapical

 

La patología periapical resulta una enfermedad de asociación bacteriana en gran medida. Debido a la filtración y transporte de microorganismos a lo largo de los túbulos dentinarios la pulpa dental sufre daño necrótico de forma parcial o total. A nivel de experimentación en roedores se ha demostrado de forma intencional como dejando abiertos los espacios de cámara pulpar han presentado gradualmente inflamación y formación de una lesión. Sin la presencia de bacterias este fenómeno resulta casi imposible de presentarse. Autores de gran dedicación demostraron que la infección pulpar no es una monoinfeccion sino una infección mixta. La patología apical es una consecuencia de los microorganismos,de la elaboración bioquímica de distintas sustancias como las endotoxinas altamente patógenas a los tejidos periapicales y también de la respuesta del huésped a todo este conglomerado bioquímico.

 

Cambios en el tejido periapical

 

La inflamación e infección son presentes en éste fenónemo.La presencia de cambios del sistema circulatorio en la región inicia con una contracción de la microcirculación y posteriormente una dilatación casi instantánea. Los Eritrocitos tienen un movimiento lento y los leucocitos se orillan hacia las paredes de los vasos sanguíneos logrando escapar y viajar a los espacios extravasculares.

Periodontitis Apical

 

Según la Organización Mundial de la Salud constituye una enfermedad con su propia clasificación la cual adquiere diversas fases de patogenicidad y destrucción tisular. Puede presentarse sin síntomas y sin imagen radiográfica clara como puede presentarse con sintomas, edema y datos radiográficos de destrucción de tejido duro. El paciente puede incluso percibir el órgano dental elevado a su nivel oclusal y presentar un dolor que puede ser leve a un dolor alto. La presencia de dolor en el fenómeno de la periodontitis apical resulta ser en la práctica de endodoncia algo sumamente delicado. Se ha estudiado que existen relaciones directas con el cambio hormonal femenino, trastornos endócrinos como diabetes incontrolada o fenómenos de la tiroides sin control los cuales pueden agravar el control del dolor.

 

Osteomielitis

 

En algunos casos de infección pulpar la consecuencia puede llegar a ser osteomielitis aguda, bacterias pasan desde el ápice hacia el hueso con el potencial de generar una necrosis de hueso también puede llegar a extenderse por zonas de cara y cuello con el riesgo mortal de diseminarse como una angina de Ludwig. El paciente puede experimentar un dolor altísimo que requiera ayuda de cirujanos maxilofaciales para su control y estabilización en hospital bajo riesgo de perder la vida por asfixia o cierre de vias respiratorias altas. La vistamicroscópica puede ser usual encontrar neutrófilos abundantes en espacios óseosmedulares. También puede presentarse el fenómeno de reabsorción ósea por la presencia de osteoclastos en actividad intensa. EL tratamiento de la osteomielitis debe ser intenso, inmediato, urgente, y lo suficiententemente potente para controlar la situación del paciente.

Granuloma Periapical

 

Es un fenómeno de inflamación crónica mantenida por el hecho de que constantemente existen bacterias ya sea en la región misma o provenientes desde una caries, un conducto infectado, una bolsa periodontal o una corona alta que genera maloclusión traumática en el periápice ó bruxismo. En el microscopio pueden aparecer polimorfonucleares y células plasmáticas que no tienen capacidad de producir ya anticuerpos o incluso cuerpos de Rusell. En ocasiones aparece trayecto fistuloso.

Formación epitelial

 

Los restos epiteliales de Malassez presentes en el tejido periapical, periodontal, así como en el ligamento periodontal y hueso periodontal. En las lesiones crónicas no siempre está presente, se considera la teoría de la cual pudo haber sido destruido anteriormente. La inflamación crónica rodea el tejido epitelial. La presencia de epitelio nos lleva a considerar un quiste en la región. Existe ampliamente conocido el pseudoquiste o los conceptos de quiste verdadero o no verdadero. Los patólogos orales han demostrado que radiográficamente es casi imposible determinar la diferencia entre quiste y granuloma periapical. La curación procede al regenerarse hueso y repararse el periápice con cemento nuevo. En ocasiones gracias a la ayuda de la cirugía periapical.