La cirugía cardíaca es la especialidad quirúrgica que se ocupa del corazón o grandes vasos, realizada por un cirujano cardíaco. Frecuentemente se utiliza para tratar complicaciones de la cardiopatía isquémica (por ejemplo, mediante un baipás coronario), corregir malformaciones cardíacas congénitas, o tratar enfermedades valvulares del corazón debidas a causas diversas, como la endocarditis. También incluye el trasplante cardíaco.

 

Las primeras intervenciones en el pericardio (el saco que rodea el corazón) tuvieron lugar en el siglo XIX y fueron realizadas por Francisco Romero,1 Dominique Jean Larrey, Henry Dalton, y Daniel Hale Williams. La primera cirugía sobre el corazón propiamente dicho fue realizada por el cirujano noruego Axel Cappelen el 4 de septiembre de 1895 en el Rikshospitalet de Kristiania, ahora Oslo. La intervención consistió en la ligar una arteria coronaria sangrante en un hombre de 24 años que había sido apuñalado en la axila izquierda y que a su llegada estaba en un shock profundo. El abordaje fue a través de una toracotomía. El paciente se despertó y pareció estar bien durante 24 horas, pero enfermó y sufrió un aumento de temperatura, y acabó muriendo por lo que el examen post mortem probó que era una mediastinitis el tercer día de postoperatorio.2 3 La primera cirugía cardíaca exitosa, realizada sin complicaciones, fue llevada a cabo por el Dr. Ludwig Rehn de Fráncfort del Meno, Alemania, quien reparó una herida de una puñalada en el ventrículo derecho el 7 de septiembre de 1896.

 

La cirugía de los grandes vasos (reparación de coartación aórtica, creación de un shunt de Blalock-Taussig, cierre de un conducto arterioso persistente), se volvió común con el cambio de siglo y entra en los dominios de la cirugía cardíaca, aunque técnicamente no pueda considerarse como tal.

 

Cirugía a corazón abierto.

Se trata de una intervención en la que se abre el pecho del paciente y se realiza cirugía en el corazón. El término “abierto” se refiere al tórax, no al corazón en sí mismo. Éste puede ser abierto o no, dependiendo del tipo particular de cirugía.

Pronto se descubrió que las reparaciones de patologías intracardiacas eran mejor realizadas en un corazón sin sangre ni movimiento, lo que significa que este órgano debía detenerse y ser drenado de sangre. La primera intervención intracardiaca exitosa de una cardiopatía congénita usando hipotermia fue realizada por el Dr. C. Walton Lillehei y el Dr. F. John Lewis en la Universidad de Minnesota el 2 de septiembre de 1952. El año siguiente el cirujano soviético Aleksandr Aleksandrovich Vishnevskiy dirigió la primera cirugía cardíaca con anestesia local.

 

Los cirujanos se dieron cuenta de las limitaciones de la hipotermia – las complejas reparaciones intracardíacas requieren más tiempo y el paciente necesita flujo sanguíneo en el cuerpo (sobre todo en el cerebro); el paciente necesita que la función del corazón y de los pulmones sea proporcionada por un mecanismo artificial, de ahí el término bypass cardiopulmonar. El Dr. John Heysham Gibbon del Jefferson Medical School en Filadelfia informó en 1953 del primer uso exitoso de la circulación extracorpórea por medio de un oxigenador, pero abandonó el método, decepcionado por los fracasos posteriores. En 1954 el Dr. Lillehei realizó una serie de exitosas operaciones con la técnica de la circulación cruzada controlada, en la que la madre o el padre del paciente eran usados como una máquina de circulación extracorpórea. El Dr. John W. Kirklin en la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, comenzó a usar un oxigenador con bomba del mismo tipo que el de Gibbon en una serie de exitosas intervenciones, y pronto fue seguido por cirujanos de varias partes del mundo.

 

El Dr. Nazih Zuhdi trabajó durante 4 años con los Drs. Clarence Dennis, Karl Karlson, y Charles Fries, quienes construyeron un oxigenador con bomba elemental. Zuhdi y Fries trabajaron en varios diseños y rediseños del modelo elemental de Dennis desde 1952 a 1956 en el Brooklyn Center. Después Zuhdi fue a trabajar con el Dr. C. Walton Lillehei en la Universidad de Minnesota. Lillehei había diseñado su propia versión de una máquina de circulación cruzada, que acabó llamándose la máquina de corazón-pulmón DeWall-Lillehei. Zuhdi trabajó en la perfusión y flujo sanguíneo tratando de resolver el problema de las burbujas de aire que se podían formar durante el bypass cardíaco, por las que el corazón se podía parar durante la operación. Zuhdi se trasladó a Oklahoma City en 1957, y empezó a trabajar en la Universidad de Oklahoma. Zudhi, cirujano cardíaco, se unió al Dr. Allen Greer, cirujano de pulmón, y al Dr. John Carey, formando un equipo de tres hombres de cirugía a corazón abierto. Con la llegada de la máquina corazón-pulmón, cuyo tamaño fue modificado, volviéndose mucho más pequeña que la máquina de DeWall-Lillehei, y con algunas otras modificaciones, se redujo la necesidad de sangre a una cantidad mínima, el coste de la equipación se redujo a 500.00 dólares, y el tiempo de preparación de 2 horas a 20 minutos. El Dr. Zuhdi llevó a cabo la primera operación a corazón abierto con Hemodilución Intencional Total en Terry Gene Nix, de 7 años, el 25 de febrero de 1960, en el Mercy Hospital, Oklahoma City. La operación fue un éxito; sin embargo, Nix murió tres años después.7 En marzo de 1961 Zuhdi, Carey y Greer realizaron una operación a corazón abierto en un niño de tres años y medio usando la máquina de Hemodilución Intencional Total, con éxito. Este paciente aún está vivo.

 

En 1985 el Dr. Zuhdi realizó el primer trasplante de corazón exitoso de Oklahoma a Nancy Rogers en el Baptist Hospital. A pesar del éxito de la operación, Roger, que sufría de cáncer, murió de una infección 54 días después.

 

En el año 2012, se presentó una técnica híbrida con aplicabilidad en Medicina Veterinaria, en la que se utilizó un sistema de circulación extracorpórea sin oxigenador de membrana junto a la inducción de hipotermia moderada en dos grupos de ovinos (GI: tórax cerrado) y (GII: tórax abierto y arresto circulatorio). Los principales objetivos fueron: reducir a 25°C la temperatura corporal de los animales utilizando este sistema, evaluar el efecto de la circulación extracorpórea sobre la función pulmonar y determinar la correlación entre hipotermia y oxigenación. En el grupo I se utilizó un bypass venoso arterial (femoro-femoral), para inducir la hipotermia y el recalentamiento. En el grupo II se utilizó un bypass desde aurícula izquierda a la arteria femoral. En este grupo al alcanzar los 25°C se realizó arresto cardíaco mediante la administración de solución cardioplégica. Luego de 12 minutos de estasis circulatorio se reanudó el flujo del bypass y el recalentamiento de los animales. En ambos grupos fue posible conducir a temperaturas de 25°C sin evidenciar arritmias y con valores hemodinámicos adecuados. Pudo evidenciarse los efectos de la hipotermia sobre la compresión de los gases en sangre. En el grupo II, la reperfusión se asoció a mayor alteración en la difusión de los gases, aunque en ambos grupos la saturación de oxihemoglobina fue superior al 98% durante toda la experiencia.

 

La cirugía cardiaca se encarga de las enfermedades quirúrgicas del corazón y de los grandes vasos, que son la arteria pulmonar, la aorta ascendente y el cayado aórtico. A pesar de un campo de acción aparentemente reducido, existen numerosas técnicas y abordajes distintos para cada enfermedad.

 

Clásicamente, lo que ha caracterizado a la cirugía cardiaca es la utilización de la circulación extracorpórea para poder llevar a cabo la cirugía con el corazón parado.

Aunque la cirugía cardiaca es una especialidad joven, ha evolucionado mucho a lo largo de la historia. En los últimos años está aumentando el uso de técnicas mínimamente invasivas en todos los procedimientos médicos. La cirugía cardiaca no iba a ser menos, destacando el desarrollo de prótesis valvulares que se implantan sin circulación extracorpórea, como la cirugía aórtica transapical.

 

Los campos fundamentales de los que se ocupa son:
Cirugía coronaria (bypass o puentes coronarios).
Cirugía valvular (sustitución y reparación valvular).
Cirugía de los grandes vasos (arterias aorta y pulmonar).
Cirugía de las arritmias.
Trasplante cardiaco e implante de asistencias ventriculares.

La cirugía cardiaca también tiene un papel relevante en el tratamiento de la endocarditis infecciosa, una enfermedad que consiste en la infección de ciertas partes del corazón, especialmente sus válvulas.

 

Los cirujanos cardiovasculares operan el corazón y los vasos sanguíneos a fin de reparar el daño causado por las enfermedades o trastornos del aparato cardiovascular.
Muchas veces, un diagnóstico de enfermedad cardiovascular comienza con el médico de atención primaria, quien deriva al enfermo a un cardiólogo. Si el cardiólogo decide que es necesaria una intervención quirúrgica, derivará al enfermo a un cirujano cardiovascular, quien pasa a ser un nuevo integrante del equipo cardiológico del paciente. (Incluso después de una intervención cardíaca, el paciente permanece bajo el cuidado del cardiólogo.)

 

Los cirujanos cardiovasculares realizan muchos tipos diferentes de operaciones, entre ellas, la reparación y sustitución valvular, la reparación de defectos cardíacos, el bypass coronario, la reparación de aneurismas, la revascularización transmiocárdica con láser y los trasplantes de corazón. También realizan operaciones de los vasos sanguíneos, entre ellos la aorta que es la principal fuente de riego sanguíneo del organismo. La cirugía cardíaca hoy en día también puede incluir el empleo o implantación de dispositivos de asistencia ventricular (DAV), dispositivos mecánicos que brindan «asistencia» al corazón insuficiente, ayudándolo a bombear sangre a todo el cuerpo.

 

Cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica es una designación genérica para un conjunto de trastornos íntimamente relacionados, en donde hay un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y sustratos con la demanda cardíaca. La isquemia es debida a una obstrucción del riego arterial al músculo cardíaco y causa, además de hipoxemia, un déficit de sustratos necesarios para la producción de ATP y un acúmulo anormal de productos de desecho del metabolismo celular.

El estrechamiento de las arterias coronarias que irrigan el corazón ocurre fundamentalmente por la proliferación de músculo liso y el depósito irreversible de lípidos, especialmente ésteres y cristales de colesterol. La lesión principal sobre el interior de los vasos sanguíneos del corazón se denomina placa de ateroma, rodeada por una capa de fibrosis.

 

Factores de riesgo inmodificables

Son aquellos factores de riesgo que no se modifican cuando se interviene sobre ellos como:
Edad: la incidencia de enfermedad coronaria aumenta progresivamente con la edad, de manera que a mayor edad más riesgo de cardiopatía isquémica
Género: los varones tienen más riesgo de cardiopatía isquémica que las mujeres; la diferencia se hace más marcada en mujeres pre-menopáusicas en comparación con hombres de la misma edad

Herencia: factores hereditarios

Factores de riesgo modificables

Son aquellos factores que actuando sobre ellos pueden modificar el curso de la cardiopatía isquémica.

La incidencia de coronariopatías es mayor en pacientes con colesterol elevado: mientras mayor sea el valor de las lipoproteína de baja densidad (LDL) en el plasma sanguíneo, mayor el riesgo de la enfermedad coronaria. Los niveles altos de colesterol en la sangre se pueden disminuir con dieta, disminución de la obesidad, ejercicio físico y en la mayoría de los casos con remedios naturales.

 

La hipertensión arterial aumenta el riesgo de una persona de tener trastornos en las arterias coronarias, en particular a medida que la persona envejece. La tensión arterial se modifica prácticamente con las mismas medidas que para disminuir el colesterol en sangre.

Tabaco: los fumadores tienen más del 50% riesgo de enfermedad coronaria que aquellos que no fuman. El fumar aumenta los niveles de monóxido de carbono en la sangre lo que causa daño en el endotelio de los vasos sanguíneos. El tabaco también aumenta la adhesividad de las plaquetas circulantes. El abandono del hábito tabáquico siempre mejora el estado de salud.

 

La diabetes mellitus aumenta el riesgo de coronariopatías, especialmente en mujeres, porque la enfermedad aumenta la adhesividad de las plaquetas y aumenta el nivel de colesterol sanguíneo. El enfoque es controlando los niveles de glucemia se puede mejorar la evolución de la cardiopatía isquémica. Para algunos autores la diabetes es un factor de riesgo modificable

 

Los anticonceptivos orales se asocian con una mayor incidencia de infartos de miocardio, especialmente en mujeres fumadoras.

La causa más frecuente de la alteración de las arterias coronarias es la arterioesclerosis (por eso también se le denomina a la cardiopatía isquémica arteriopatía coronaria), es decir el endurecimiento y engrosamiento anormal de la pared de las arterias, que tienden a obstruirse o la aterosclerosis, un tipo de arterioesclerosis que se produce por el depósito de sustancias en el interior del vaso sanguíneo en forma de placas de ateromas que reducen la luz de la arteria, por lo que disminuyen el flujo de sangre que la arteria puede transportar al miocardio. Estas dos situaciones dificultan la llegada de la sangre a las células del corazón, que son muy sensibles a la disminución del aporte de sangre. Así, la cantidad de oxígeno que llega al corazón es insuficiente y se manifiesta la enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica.

Un estudio muestra que los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática presentan un mayor riesgo de síndrome coronario agudo y de trombosis venosa profunda, por lo que en dichos pacientes debería determinarse la existencia de patología vascular.

 

Existen dos teorías para explicar el origen de las placas de ateroma que causan la obstrucción característica de la enfermedad isquémica del corazón.

En la primera teoría, el mecanismo está fundamentado en una respuesta del lecho vascular a la lesión. Esta teoría provee que ciertas lesiones, incluyendo la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia, provocan estímulos que causan daño al endotelio, que es la capa que circunda las arterias. El resultado es la liberación de factores de crecimiento que causan la proliferación y crecimiento del músculo liso arterial y la migración de macrófagos a la pared vascular. Al mismo tiempo, el endotelio lesionado se vuelve permeable, admitiendo la entrada de colesterol y lípidos en su túnica íntima. Estos cambios conllevan a la aparición de la placa de ateroma, el cual compromete el diámetro de la luz de la arteria. Si la placa se agrieta o se vuelve rugosa, permite la activación de plaquetas que conlleva a la formación de trombos, empeorando la obstrucción.

 

Una segunda teoría, especialmente aplicable en mujeres, especula que las células del músculo liso en una placa ateroesclerótica contiene a la enzima Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD), lo que sugiere un origen monoclonal a estas células. Es decir, un estímulo—probablemente una lesión—produce una proliferación sostenida a partir de una sola célula, por lo que la teoría ha venido a

 

Consecuencias de la cardiopatía isquémica

La angina de pecho es una de las consecuencias clínicas de la isquemia miocárdica en donde el flujo sanguíneo de las arterias coronarias ha disminuido, produciendo una isquemia a nivel del músculo cardíaco cuando la demanda de oxígeno de este es superior al aporte, que se traduce en dolor torácico, pero que si se vuelve a llegar a un equilibrio entre aporte y demanda, esta situación revertirá. De manera que la principal característica de la angina de pecho es la precipitación del dolor con el ejercicio físico. Otros factores relacionados a un aumento de la demanda de oxígeno al miocardio pueden producir angina de pecho, incluyendo la alteración emocional o el caminar en un clima frío.

El infarto agudo de miocardio es otra consecuencia clínica de la cardiopatía isquémica, donde el flujo coronario ha disminuido totalmente, por lo que los aportes de oxígeno y nutrientes a las células cesan y estas mueren, proceso llamado necrosis, por lo que esta situación es irreversible y el tejido muerto o necrosado ya no se recupera, sino que se crea un tejido cicatrizal y afuncional. Un infarto puede aparecer por obstrucción de la arteria por un trombo o por espasmo de la arteria. Además del dolor de pecho, un infarto suele aparecer acompañado de náuseas, vómitos, sudoración profusa y dificultad para respirar.

 

Aproximadamente un tercio de los pacientes con cardiopatía isquémica progresan a una muerte súbita sin antecedentes de angina de pecho ni de infarto de miocardio previo. La mayoría de los casos se deben a trastornos del ritmo cardíaco a nivel ventricular.

Estas se pueden agrupar en cuatro grandes grupos o categorías, las cuales son:

Angina de pecho: en donde la obstrucción del riego arterial no es lo suficientemente persistente como para causar muerte del tejido muscular cardíaco; hay tres tipos que son la angina estable, la de prinzmetal y la inestable.

 

Infarto del miocardio: en este caso la obstrución del riego arterial es lo suficientemente duradera o persistente como para causar necrosis tisular isquémica del miocardio.

Cardiopatía isquémica crónica: son pacientes que generalmente han sufrido uno o más ataques cardíacos y han sobrevivido a ellos, pero continúan teniendo problemas cardíacos debido a que la parte del miocardio que no se infartó, se hipertrofia para suplir las necesidades del organismo y esto a su vez causa un aumento en la demanda cardíaca debido al aumento de tamaño y de los componentes estructurales de las células cardíacas (hipertrofia), trayendo más problemas porque no se podrá suplir adecuadamente al corazón debido a la obstrucción coronaria. Estos pacientes constituyen el 50 % de los que reciben trasplantes cardíacos (Robbins y Cotran Patología Estructural y Funcional 7.ª edición, Kumar, Abbas y Fausto.).

 

Muerte súbita cardíaca: Es el paro cardíaco en el cual se presentaron síntomas en una hora antes de la muerte, o no se presentaron nunca. Causas: aterosclerosis coronaria, estenosis aórtica, hipertensión sistémica, comúnmente arrítmias letales (asistólicas y fibrilación ventricular) y Síndrome de Romano-Ward.

La CI es un trastorno progresivo de las arterias coronarias, que acaba con el estrechamiento o la oclusión completa de las mismas. Existen múltiples causas para el estrechamiento de las arterias coronarias, pero la arterioesclerosis es la más prevalente. La arterioesclerosis afecta a las arterias de tamaño mediano que llevan sangre al corazón, al encéfalo, a los riñones y a las arterias de gran tamaño que nacen de la aorta. Las lesiones arteroescleroticas pueden adoptar formas diversas, dependiendo de su localización anatómica, de la edad de la persona, de su carga genética, del estado psicológico y del número de factores de riesgo existentes. Las paredes arteriales normales están formadas por tres capas celulares: la íntima o capa endotelial más interna; la media, o capa muscular intermedia, y la adventicia, o capa de tejido conjuntivo más externa. Existen tres elementos principales relacionados con el desarrollo de la placa ateroesclerótica y con el estrecdhamientom de la luz del vaso:

1.- La proliferación del músculo liso.

2.- La formación de una matriz de tejido conjuntivo compuesta por colágeno, fibras elásticas y proteoglicanos.

3.- La acumulación de lípidos.

 

Angina de pecho o angor pectoris o arteriopatia coronaria

La angina de pecho, también conocida como angor o angor pectoris, es un dolor, generalmente de carácter opresivo, localizado en el área retroesternal. El mismo es ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxígeno) a las células del miocardio sin llegar a provocar necrosis celular.

De acuerdo al comportamiento de la placa de ateroma, la afección pasa por diversos estados:
Angor de reciente comienzo. Entendiendo como tal a la que ha aparecido en los últimos 30 días. Se corresponde con el crecimiento de una placa de ateroma que ha obstruido alrededor del 50% de la luz arterial.

Angina estable. Es aquella que apareció hace más de 30 días y no ha tenido cambios en su evolución. De acuerdo al esfuerzo que sea posible realizar sin desencadenar la aparición del angor, se distinguen cuatro grados:
Grado I: No se produce con actividad física ordinaria, sino con un esfuerzo rápido agotador o de larga duración.
Grado II: Se produce cuando se camina con rapidez o durante mucho tiempo, o al subir escaleras.
Grado III: Limita de forma importante la actividad física convencional.
Grado IV: Puede aparecer en reposo (más con cualquier actividad física).
Angina inestable. Es aquella que ha variado su patrón habitual, haciéndose más frecuente o apareciendo con esfuerzos menores. Puede terminar en infarto agudo de miocardio

El término pre infarto ya no es utilizado.

Baipás vascular

Bypass vascular o baipás vascular en su grafía castellanizada, es una de las técnicas quirúrgicas de revascularización, reconstrucción o restauración de la irrigación arterial de un órgano o región anatómica afectado por la obstrucción o lesión de una arteria, y consiste en la creación de una desviación o derivación vascular para establecer una circunvalación de la arteria bloqueada o lesionada, usando segmentos de otras venas o arterias o incluso con materiales sintéticos, con el fin de crear un puente para salvar el obstáculo y así restaurar la circulación normal.

Es una técnica alternativa a las otras formas de revascularización como la desobstrucción mediante endarterectomía o trombolectomía (ver: angioplastia), de colocación de stent o de sustitución protésica in situ y de reparación mediante sutura de las arterias lesionadas, cuando estas técnicas no son posibles de realizar o no han tenido éxito.

 

Tipos de derivaciones vasculares

Son básicamente de dos tipos:
1.Derivaciones centrales: en el corazón y específicamente en su sistema de irrigación vascular propio, es decir, las arterias coronarias.
2.Derivaciones periféricas: en cualquier estructura vascular periférica, como las arterias de las extremidades, o del cuello y cabeza y vasos de órganos específicos, como los renales.

Baipás central o coronario

En la derivación coronaria se toma una parte de otra vena o arteria corporal, un extremo se une a la arteria aorta para conseguir aporte de sangre y el otro al sector coronario que se encuentra más allá de la obstrucción.

La primera cirugía de revascularización coronaria se llevó a cabo en los Estados Unidos el 2 de mayo de 1960, en el Colegio de Medicina Albert Einstein, Bronx Center Hospital Municipal, por un equipo dirigido por el Dr. Robert Goetz y el Dr. Michael Rohman, con la asistencia del Dr. Haller Jordania y el Dr. Ronald Dee. La técnica fue perfeccionada años después por el cirujano argentino Dr. René Favaloro.

La cirugía de desviación coronaria o de revascularización miocárdica revolucionó el tratamiento de las complicaciones o efectos de la aterosclerosis coronaria y es la derivación vascular más frecuentemente efectuada.

Baipás vascular periférico

Son las derivaciones o puentes realizados en estructuras vasculares de cuello, extremidades u órganos. Pueden ser mediante prótesis o usando segmentos de venas extraídos del propio paciente o segmentos criopreservados o de banco. Pueden ser in situ, o puentes en la propia región anatómica de la arteria afectada, o extraanatómicas mediante puentes colocados por fuera de la región anatómica normal. Las más comunes son:
Baipás aortofemoral o femoropoplíteo: puentes entre aorta y arterias femorales o poplíteas. para tratar oclusiones vasculares en extremidades inferiores.
Baipás axilofemoral o femorofemoral: entre arteria axilares o femorales, de manera extranatómica, para tratamiento de oclusiones en extremidades inferiores.
Derivaciones vasculares extracraneales/intracraneales (EC/IC) en arterias vertebrales, carótidas y subclavias, para restaurar el flujo sanguíneo a una zona del tejido cerebral afectada por una arteria bloqueada y prevenir o tratar un accidente cerebrovascular o para reparar el daño vascular o malformaciones en el cerebro y alrededor del mismo.
Derivación vascular renal: para restablecer la circulación del riñón afectada por lesiones de efecto esténótico u oclusivo de origen traumático o arterioesclerótico.

 

Baipás coronario

Baipás coronario, que es la castellanización del término en inglés coronary artery bypass surgery, es la derivación vascular o revascularización en el corazón usada para tratamiento de obstrucciones en su irrigación o arterias coronarias generalmente por ateromas, mediante la cual se toma una parte de otra vena o arteria corporal, un extremo se une a la arteria aorta para conseguir aporte de sangre y el otro al sector coronario que se encuentra más allá de la obstrucción. Es la cirugía de derivación o bypass vascular más usada.
También se le llama bypass aortocoronario con injerto, derivación aortocoronaria o revascularización miocárdica quirúrgica. Igualmente en la literatura se puede encontrar con el nombre de puentes coronarios y en francés se denomina "pontage".

 

La primera cirugía de revascularización coronaria se llevó a cabo en los Estados Unidos el 2 de mayo de 1960, en el Colegio de Medicina Albert Einstein, Bronx Municipal Hospital Center por un equipo dirigido por Robert Goetz y Michael Rohman, con la asistencia de Haller Jordania y Ronald Dee. La técnica fue perfeccionada años después por el cirujano argentino René Favaloro con el injerto de vena safena aunque el conducto de primera elección hoy en día es el by pass con injerto de la arteria mamaria que empezó en 1968 con el cirujano estadounidense George Green de Nueva York.

La cirugía de desviación coronaria o de revascularización miocárdica revolucionó el tratamiento de las complicaciones o efectos de la aterosclerosis coronaria.

Etapas de una derivación coronaria

Generalmente el proceso tiene las siguiente etapas pero el médico puede tomar o recomendar medidas distintas en cada caso particular:

Los síntomas y el diagnóstico

El síntoma más común de la aterosclerosis coronaria es la angina de pecho. Cuando se presenta en forma gradual, le permite al cardiólogo solicitar un estudio de medicina nuclear, denominado SPECT. Por medio de este estudio se puede observar la extensión y gravedad de la enfermedad.

El diagnóstico certero de la enfermedad lo brinda el cateterismo o cinecoronarioangiografía. Por medio de este estudio se puede precisar la localización, la cantidad y el tipo de obstrucciones y definir el tipo de tratamiento que se va a seguir.

La indicación de la cirugía

Se recomienda la cirugía de bypass para los siguientes casos:
Obstrucción del tronco de la arteria coronaria izquierda.
Obstrucción proximal de dos o tres arterias epicárdicas (coronaria derecha, circunfleja o descendente anterior).
Obstrucción proximal de la descendente anterior en la cual es imposible realizar una angioplastia coronaria.

El prequirúrgico

Antes de la cirugía se les hace a los pacientes un examen físico que permite detectar enfermedades coexistentes. También se realizan estudios para prevenir complicaciones y planificar una estrategia en particular en caso de poseer el paciente una enfermedad concomitante:
Hemograma, hepatograma, urea, creatinina, ionograma, glucemia, colesterol total, análisis de orina.

Serología.

Estudios serológicos para VIH, Hepatitis B y C, enfermedad de Chagas, Brucelosis.
Grupo y factor RH.
Radiografía de tórax.
Preparación terapéutica previa al tratamiento mediante Contrapulsación externa(ECP) si no existe contraindicación.
Estudios de función pulmonar y evaluación neumonológica en pacientes con antecedentes respiratorios.
Inteconsulta con psicopatología.
Estudios de los vasos del cuello con eco-Doppler en pacientes mayores de 60 años.

La internación

En caso de tratarse de una cirugía programada, la internación se realiza el día previo a la cirugía. El paciente es evaluado nuevamente y el anestesiólogo le informará sobre la anestesia y la sedación previa al procedimiento.

 

La anestesia

Los medicamentos que se emplean en la actualidad en la anestesia son seguros y conocidos y tienen menos efectos secundarios que en el pasado. Gracias al desarrollo de la electromedicina ha mejorado el control que se tiene del paciente. Durante la cirugía, el anestesiólogo vigilará constantemente los signos vitales así como la profundidad anestésica.

 

Obtención de conductos

Las desviaciones o puentes se realizan con conductos, ya sean arteriales o venosos, sobre la lesión coronaria.

La arteria más utilizada es la mamaria interna. Dicha arteria se encuentra en el tórax, cerca del corazón y no posee una función vital. Además, por causas desconocidas, esta arteria rara vez es afectada por la aterosclerosis. Esta arteria puede ser diseccionada y conectada en la arteria coronaria obstruida. Generalmente se conecta en el sitio sano de la arteria descendente anterior para saltear la obstrucción.

También se utiliza la arteria radial, que se extrae del brazo, sin dejar secuela alguna y es conectada a otras arterias. Los conductos venosos se obtienen habitualmente de la vena safena del miembro inferior. Se extraen en condiciones de extrema asepsia y se conectan entre la aorta y la arteria coronaria, para saltear la obstrucción.

 

La vía de abordaje

Para la realización de los puentes es necesario ingresar al tórax del paciente. La manera habitual de abordarlo es por medio de la denominada esternotomía media, que consiste en la apertura del esternón. Este método es seguro y permite al cirujano trabajar en forma cómoda y poder realizar procedimientos complejos. Al finalizar los puentes se une el esternón con alambre de acero inoxidable especial para este tipo de cirugía.

Otra vía de abordaje -sólo se utiliza en casos especiales- es la minitoracotomía. Se realiza por medio de una mínima incisión de 10 cm a la altura del cuarto espacio intercostal izquierdo.

La realización de los puentes o desviaciones

Los puentes o desviaciones se pueden realizar con o s

in circulación extracorpórea según la complejidad del procedimiento y las características del paciente.

La cirugía de desviación con circulación extracorpórea es la manera habitual de realizar ese procedimiento. Este dispositivo permite detener el corazón para realizar los puentes con mayor facilidad.

El corazón es protegido durante el período en que se detiene con sustancias denominadas "cardiopléjicas", que preservan las células cardíacas hasta que se reinicia la circulación coronaria.

La cirugía de bypass sin circulación extracorpórea se realiza enlentenciendo la frecuencia cardíaca del corazón y realizando los puentes sin que este se detenga. Esta metodología posee algunas ventajas pero se emplea sólo en casos menos complejos.

La arteria mamaria se conecta el extremo inferior a la arteria descendente anterior, por medio de una sutura con hilos especiales.

La arteria radial debe ser suturada o cosida en sus dos extremos, uno en la arteria aorta y otra en la arteria coronaria obstruida.

El puente venoso, se coloca en los dos extremos al igual que la arteria radial.

Una vez concluidos los puentes, se reinicia la actividad del corazón, aumentando su temperatura y aplicando una pequeña descarga eléctrica.

 

La recuperación

Después de la cirugía, la recuperación tiene lugar en las siguientes áreas:

primeras 24 horas: en recuperación cardiovascular.

2º y 3.er día: en la unidad de cuidados intensivos telemétricos.

4º y 5º día: en cuidados intermedios. Por lo general, el alta hospitalaria se produce a partir del 6º día. Siendo ya solamente requerida la revisión del paciente una vez cada 5 años.

Beneficios

La cirugía de bypass ha demostrado los siguientes beneficios:

Mejoría de la calidad de vida: en la mayoría de los pacientes desaparecen los síntomas. Puede reiniciar su actividad plenamente. Se aconseja en caso de no existir contraindicación, una rehabilitación cardiovascular en centros especializados.

Mejoría de la expectativa de vida: La cirugía de desviación demostró que puede prolongar la vida por d sobre el tratamiento médico en los pacientes con indicación quirúrgica. Importantes estudios con series numerosos pacientes como el estudio Europeo, el CASS y el estudio de veteranos de los EUA confirman este hecho.

Es importante remarcar que la cirugía de desviación no cura la aterosclerosis coronaria; sólo es un procedimiento paliativo. Por ello el control de los factores de riesgo es fundamental para el éxito de la cirugía a lo largo de los años y para detener la progresión de la enfermedad.

 

Pericardio

El pericardio, (del griego περι,alrededor, y κάρδιος, corazón) contenido en el mediastino medio, es una membrana fibroserosa de 2 capas que envuelve al corazón y a los grandes vasos separándolos de las estructuras vecinas. Forma una especie de bolsa o saco que cubre completamente al corazón y se prolonga hasta las raíces de los grandes vasos. Tiene dos partes, el pericardio seroso y pericardio fibroso. En conjunto recubren a todo el corazón para que este no tenga alguna lesión.

Se une al diafragma por el ligamento pericardiofrénico. Tiene una forma de cono invertido (con la base abajo). Su cara externa, tanto por delante como por los lados posee formaciones adiposas. Su cara interna es la hoja parietal del pericardio seroso.

 

Dimensiones

Se extiende desde la raíz de los grandes vasos hasta el diafragma, lateralmente desde una cavidad pleural hasta la otra y anteroposteriormente desde el esternón hasta el esófago. En su punto superior experimenta una reflexión de su lámina interna que proporciona la formación de la porción superficial.

Una base y cuatro caras, una anterior, una posterior o mediastínica, una pleural derecha, una pleural izquierda y un vértice, origen de los grandes vasos.

La base es un triángulo con apex derecho y base izquierda que se encuentra asentada sobre el diafragma, en el folíolo del tendón central del diafragma. En su ángulo posterior y derecho se encuentra la vena cava inferior (VCI). Contiene un espacio portal, compuesto por tejido conjuntivo, separa del diafragma detrás de la zona de adherencia, fijando al pericardio.

La cara anterior, se extiende debajo, desde el diafragma hasta la raíz vascular del corazón. Es de forma triangular, donde el ángulo más agudo corresponde a la zona inferior e izquierda, la cual es el vértice del corazón. Es oblicua de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás, dividiéndose en dos partes: una parte inferior o cardíaca, y otra parte superior o vascular.

 

En esta cara se pueden observar dos senos, que permiten el movimiento de los grandes vasos: el pericárdico oblicuo, posterior, a nivel de las venas pulmonares, y el pericárdico transverso, posterior, por detrás del surgimiento de la aorta y la arteria pulmonar.

La cara posterior es convexa, y verticalmente se extiende desde el diafragma hasta la arteria pulmonar derecha, transversalmente desde un hilio pulmonar hasta el otro, y entre las venas pulmonares derecha e izquierda; es menos alta que la cara anterior.

La cara derecha es vertical, estrecha y se extiende desde el diafragma hasta la vena cava superior (VCS). Reúne la cara anterior con la cara posterior. En esta, se encuentra un canal por debajo de la arteria pulmonar atravesada por la vena pulmonar derecha superior.

La cara izquierda se adapta a la forma del borde izquierdo del corazón. Es convexa, oblicua hacia arriba y hacia atrás y es atravesada por las venas pulmonares izquierdas.

Accidentes:
Ligamento frenopericárdico:
Anterior
Lateral derecho
Lateral izquierdo
Ligamentos esternopericardicos
Ligamentos vertebropericardicos
Lámina tirotimopericárdica
Aparato adiposo pericardico.

Pericardio fibroso

El pericardio fibroso es la capa más externa del pericardio, es resistente e inextensible y cubre la lámina parietal del pericardio seroso. Consiste en una bolsa en forma de cono con su base en el diafragma. La base está unida al tendón central del diafragma. Anteriormente se une a la parte posterior del esternón mediante los ligamentos esternopericárdicos, manteniendo así la posición del corazón en la cavidad torácica. El saco también limita la distensión cardíaca. Los nervios frénicos que inervan el diafragma pasan sobre el pericardio fibroso y lo inervan en su recorrido.

 

Pericardio seroso

El pericardio seroso se puede dividir en dos partes, visceral y parietal, separadas entre sí por la cavidad pericárdica y debido a reflexiones producidas en dos zonas: una reflexión superior, que rodea a las arterias, la aorta y el tronco pulmonar, y otra más posterior que rodea a las venas, las cavas y las pulmonares, tiene forma de J y el fondo de saco que se forma en el interior de la misma, es el seno pericardico oblicuo, posterior a la auricula izquierda.

Una comunicación entre las dos zonas de reflexión del pericardio seroso es el seno paricárdico transverso.

La capa interna, o visceral, también llamada epicardio, se separa del miocardio a nivel de los vasos coronarios.

 

Irrigación y drenaje

El pericardio está irrigado por diversas ramas, de la arteria torácica interna, la pericardiofrénica, la frénica inferior, aorta torácica y arteriolas de las arterias bronquiales, tiroidea, imoesofágica y de la mediastinica las cuales son muy importantes.

Las venas del pericardio entran en el sistema ácigos: venas posteriores,en las venas frénicas superiores (venas laterales) y en la vena cava superior o braquiocefálica.

El drenaje linfático se debe a las caderas frénicas, traqueobronquiales inferiores y ganglios infradiafragmáticos.

 

Cateterismo cardíaco

Se denomina cateterismo cardíaco a un conjunto de procedimientos con finalidades de diagnóstico o terapéutica, cuyo factor común es que se realizan mediante la inserción de un catéter en el sistema vascular, el cual se hace avanzar hasta las estructuras cardíacas, penetrando incluso en las cavidades cardíacas si es necesario. Es por ello que forma parte de la llamada cardiología invasiva o maniobras invasivas y solamente lo realiza un cardiólogo con la subespecialidad de Hemodinamia. Por su demostración y utilización en las enfermedades cardíacas como una vía accesible al corazón, André Frédéric Cournand, Werner Forssmann y Dickinson W. Richards, obtuvieron el premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1956.

 

Técnica

Es variada según el propósito con el cual se realice. En términos generales se realiza en una sala de hemodinámica, con cuidados de asepsia similares a los de una cirugía. Suele haber un equipo quirúrgico stand-by, en block quirúrgico y listo para actuar en previsión de complicaciones, durante todo el tiempo que dura el proceso. El cateterismo se lleva a cabo con anestesia local, y el catéter se introduce a través de una pequeña incisión en la piel de la ingle (acceso femoral) o del brazo (acceso humeral); mayoritariamente, ésta se realiza a nivel del antebrazo.

 

Usos para diagnóstico

Como técnica de diagnóstico, el cateterismo cardíaco permite, entre otras cosas:
Inyectar un medio de contraste radioopaco en las cavidades cardíacas, lo cual permite registrar en una película la contracción ventricular, detectando zonas de hipoquinesia que pudieran sugerir una cardiopatía isquémica, de aquinesia por un infarto agudo de miocardio, o de disquinesia, también a consecuencia de un infarto, pero que pudieran dar origen a arritmias o a insuficiencia cardíaca.

Asimismo, permite detectar la presencia de aneurismas cardíacos, con o sin trombos en su interior, lo cual puede representar un alto riesgo para la salud del paciente si no es detectado y tratado adecuadamente.
Cuando este medio de contraste se inyecta en la circulación coronaria, permite visualizar estrechamientos de las arterias coronarias u obstrucciones de las mismas. Este procedimiento se llama coronariografía
Permite medir las presiones por delante y por detrás de las válvulas cardíacas, así como detectar reflujo de sangre a través de las mismas. Es decir, que permite el diagnóstico preciso de valvulopatías.

Usos terapéuticos

Dado que a través de los catéteres se pueden pasar diferentes instrumentos, es factible el tratamiento de algunas patologías a partir de este procedimiento. Por ejemplo:
Dilatación de una estenosis valvular, con un globo inflable (valvuloplastia).
Dilatación de una arteria coronaria parcialmente obstruida, con un balón hinchable, en un procedimiento conocido como angioplastia transluminal coronaria, con o sin colocación de stents, el cual puede ser farmacológico.

En ocasiones, electrodos que permiten el registro de la actividad eléctrica del corazón de una forma mucho más precisa y detallada que con un electrocardiograma (estudio electrofisiológico), que permite diagnosticar y tratar más adecuadamente trastornos del ritmo cardíaco y trastornos de la conducción cardíaca.
Asimismo, se pueden fulgurar con electricidad, diferentes focos ectópicos productores de arritmias severas, a efectos de lograr la curación de las mismas (ablación transcatéter de un foco de arritmia).

 

Riesgos

El cateterismo cardíaco conlleva un riesgo ligeramente más alto que otros exámenes del corazón; sin embargo, es muy seguro cuando lo realiza un equipo médico con experiencia.

Los riesgos abarcan los siguientes:
Taponamiento cardíaco
Ataque cardíaco
Lesión a una arteria coronaria
Latidos cardíacos irregulares
Hipotensión arterial
Reacción al medio de contraste
Accidente cerebrovascular
Las posibles complicaciones de cualquier tipo de cateterismo abarcan las siguientes:
Sangrado, infección y dolor en el sitio de inserción de la vía intravenosa o la vaina
Daño a los vasos sanguíneos
Coágulos de sangre
Daño a los riñones debido al medio de contraste (más común en pacientes con diabetes o problemas renales)

 

Enfermedad coronaria

La enfermedad coronaria, cardiopatía coronaria o cardiopatía isquémica es un conjunto de alteraciones cardíacas que ocurren por un desequilibrio entre el flujo sanguíneo de las arterias coronarias o flujo coronario y el requerimiento de oxígeno del músculo cardíaco o miocardio. Este desequilibrio produce una isquemia cuyos efectos son metabólicos (aumento del ácido láctico, acidosis, disminución del ATP, disminución de fosfocreatinas), mecánicos (disminución de la contractilidad del corazón, disminución de la distensibilidad de la zona isquémica, y otros) y eléctricos (modificación de potenciales de reposo y acción, inestabilidad eléctrica y los consiguientes trastornos del ritmo). Es la principal causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados.

La principal causa de la enfermedad coronaria es el estrechamiento de las arterias coronarias que irrigan el corazón a causa de la ateroesclerosis, que básicamente consiste en la acumulación de lípidos en el lumen (ateroma) de una o más arterias coronarias principales en las cuales su revestimiento interno se encuentra inflamado crónicamente. Otras causas incluyen las embolias, la arteritis, la disección, las estenosis ostiales. También se considera el espasmo coronario o angina de Prinzmetal.

Clasificación

Tipos

Angina de pecho o angor pectoris o arteriopatia coronaria

La angina de pecho, también conocida como angor o angor pectoris, es un dolor, generalmente de carácter opresivo, localizado en el área retroesternal. El mismo es ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxígeno) a las células del miocardio sin llegar a provocar necrosis celular.

De acuerdo al comportamiento de la placa de ateroma, la afección pasa por diversos estados:
Angor de reciente comienzo. Entendiendo como tal a la que ha aparecido en los últimos 30 días. Se corresponde con el crecimiento de una placa de ateroma que ha obstruido alrededor del 50% de la luz arterial.

Angina estable. Es aquella que apareció hace más de 30 días y no ha tenido cambios en su evolución. De acuerdo al esfuerzo que sea posible realizar sin desencadenar la aparición del angor, se distinguen cuatro grados:
Grado I: No se produce con actividad física ordinaria, sino con un esfuerzo rápido agotador o de larga duración.
Grado II: Se produce cuando se camina con rapidez o durante mucho tiempo, o al subir escaleras.
Grado III: Limita de forma importante la actividad física convencional.
Grado IV: Puede aparecer en reposo (más con cualquier actividad física).
Angina inestable. Es aquella que ha variado su patrón habitual, haciéndose más frecuente o apareciendo con esfuerzos menores. Puede terminar en infarto agudo de miocardio

El término pre infarto ya no es utilizado.

 

Angina de Prinzmetal

La angina de Prinzmetal, es un trastorno cardíaco poco frecuente, caracterizado por ciclos de angina (dolor de pecho), generalmente después de un evento estresante como la abstinencia de bebidas alcohólicas o durante la exposición al frío. Esto ocurre por la contracción de una arteria coronaria. Fue descrita en 1959 por el cardiólogo americano Myron Prinzmetal (1908-1987).

Angina Microvascular (Síndrome X)

El síndrome de la angina de pecho con arterias coronarias normales, también denominado "Síndrome X", es una entidad clínica importante que debe ser diferenciada de la enfermedad coronaria habitual. Los pacientes con dolor torácico y coronariografía normal pueden representar hasta el 10 % de los que son evaluados por sospecha clínica de angina. La causa de este síndrome no ha sido definida de manera concluyente. No obstante, se han propuesto dos teorías en este sentido: la disfunción microvascular y las alteraciones metabólicas del miocardio. Más frecuente en mujeres; la mayor parte de los pacientes sufre diversas formas de dolor torácico atípico, este cuadro suele ser intenso e incapacitante. El trastorno puede ser benigno en lo que se refiere a supervivencia, pero influye muy negativamente en la calidad de vida, en el desarrollo laboral y en el consumo de recursos sanitarios. El tratamiento se basa en fármacos con efecto antiisquémico, como nitratos, antagonistas de calcio y betabloqueantes, los cuales se ajustan de manera individualizada, ya que la respuesta al tratamiento en muy variable.

 

Infarto agudo de miocardio

Infarto agudo de miocardio, IAM, IMA, ataque al corazón, ataque cardíaco o infarto, hace referencia a una falta de riego sanguíneo (infarto) en una parte del corazón ("Agudo" significa súbito, "mio" músculo, y "cardio" corazón), producido por una obstrucción en una de las arterias coronarias. El infarto agudo de miocardio se produce tanto en pacientes en tratamiento por enfermedad coronaria como en aquellos que desconocían padecerla. Un infarto de miocardio es una urgencia médica por definición y se debe buscar atención médica inmediata.

El infarto de miocardio puede ser transmural o subendocárdico:
Transmural: la necrosis isquémica afecta a todo o casi todo el espesor de la pared ventricular;
Subendocárdico: la necrosis isquémica solo afecta el tercio o la mitad interna de la pared del ventrículo cardíaco.

Síndrome de Dressler

El síndrome de Dressler es un tipo de pericarditis que ocurre cuando ha habido daño al corazón o al pericardio, con frecuencia días o semanas después de un infarto al miocardio. Por lo general, no ocurre acompañado de una recidiva del infarto.8​ Se ven en aproximadamente el 1% de los pacientes con infarto al miocardio.

 

Historia

En 1772, William Heberden, médico inglés, describió la angina de pecho. En 1812, John Warren, publicó en el primer número de la revista New England Journal of Medicine, el primer artículo de dicho número : «Observaciones sobre la angina pectoris». Sin embargo, sólo cerca del final del siglo XIX se relacionó la obstrucción de una arteria coronaria con el efecto en la disfunción cardíaca. En 1879, el patólogo Ludvig Hektoen concluyó que el infarto al miocardio es secundario a cambios escleróticos de las arterias coronarias.

 

Epidemiología

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de la enfermedad coronaria se pueden clasificar en modificables o no modificables.

Factores de riesgo inmodificables

Son aquellos factores de riesgo que no se modifican cuando se interviene sobre ellos como:
Edad: la incidencia de enfermedad coronaria aumenta progresivamente con la edad, de manera que a mayor edad mayor es el riesgo de padecer enfermedad coronaria.
Género: los varones tienen un riesgo mayor de padecer enfermedad coronaria que las mujeres; la diferencia se hace más marcada en mujeres pre-menopáusicas en comparación con hombres de la misma edad
Herencia: factores hereditarios

Factores de riesgo modificables

Son aquellos factores de riesgo de padecer o agravar una enfermedad coronaria que pueden ser modificados.

La incidencia de coronariopatías es mayor en pacientes con colesterol elevado: mientras mayor sea el valor de las lipoproteína de baja densidad (LDL) en el plasma sanguíneo, mayor el riesgo de la enfermedad coronaria. Los niveles altos de colesterol en la sangre se pueden disminuir con dieta, disminución de la obesidad, ejercicio físico y en la mayoría de los casos con remedios naturales.

 

La hipertensión arterial aumenta el riesgo de una persona de tener trastornos en las arterias coronarias, en particular a medida que la persona envejece. La tensión arterial se modifica prácticamente con las mismas medidas que para disminuir el colesterol en sangre.

Tabaco: los fumadores tienen más del 50% riesgo de enfermedad coronaria que aquellos que no fuman. El fumar aumenta los niveles de monóxido de carbono en la sangre lo que causa daño en el endotelio de los vasos sanguíneos. El tabaco también aumenta la adhesividad de las plaquetas circulantes. El abandono del hábito tabáquico siempre mejora el estado de salud.

La diabetes mellitus aumenta el riesgo de coronariopatías, especialmente en mujeres, porque la enfermedad aumenta la adhesividad de las plaquetas y aumenta el nivel de colesterol sanguíneo. Al comtrolar los niveles de glucemia se puede mejorar la evolución de la enfermedad coronaria. Para algunos autores la diabetes es un factor de riesgo modificable.

Los anticonceptivos orales se asocian con una mayor incidencia de infartos de miocardio, especialmente en mujeres fumadoras.

 

Cigarrillo

El cigarrillo (también llamado cigarro) es uno de los formatos más populares para el consumo de tabaco. Un cigarrillo es una planta seca normalmente de tabaco picado envuelto por una hoja delgada de papel en forma de cilindro. Comúnmente presenta integrado un filtro para reducir los daños a la salud.

Fue definido ya por Bartolomé de las Casas en su Historia de las Indias como «ciertas hojas secas envueltas en otras hojas, también secas, parecidas a los petardos... Se encienden por un extremo y se chupan por el otro... para introducir en los pulmones ese humo con el que adormecen el cuerpo y así se embriagan». Fue condenado por Jacobo I de Inglaterra por ser «repulsivo para el olfato, desagradable para la vista, peligroso para el cerebro y nocivo para los pulmones».

El hábito de fumar tabaco se considera un uso legal de la droga conocida como nicotina, con fines recreativos. Aproximadamente, el 80 % de los fumadores viven en países de ingresos bajos o medios.​ También se ha considerado una afición masculina a lo largo de la historia. Existe evidencia científica que confirma que los hombres con altos niveles de testosterona son más propensos a fumar tabaco.

El consumo de tabaco es una de las principales causas de muerte, enfermedad y empobrecimiento en el mundo,​ tanto por el consumo voluntario o por respirar el humo de forma pasiva.

Historia

Se cree que la planta de tabaco, la Nicotiana tabacum, es originaria de la zona del altiplano andino y que llegó al Caribe unos 2000 ó 3000 años antes de Cristo. Cuando Colón llegó a América, la planta ya se había extendido por todo el continente y casi todas las tribus y naciones de América habían tenido contacto con el tabaco y tenían con él una relación más o menos intensa.

El 28 de octubre de 1492 fue una fecha clave en la historia del tabaco. Ese día, Colón y sus naves llegaron a la bahía de Bariay, cacicazgo de Maniabón, en la costa noreste de la isla de Cuba, al norte de la actual provincia de Holguín. «...Es aquella isla la más hermosa que ojos hayan visto...», escribiría luego Colón en su diario, impresionado por el esplendor y la variedad de colores que le ofrecía la tierra que acababa de descubrir.

 

Unos días más tarde Colón, como era su costumbre, mandó a dos de sus hombres, Luis de Torres y Rodrigo de Xerez, a explorar la zona circundante y, si era posible, contactar con los emisarios del Gran Kan. Colón aún creía que había llegado a las Indias (Cipango y Catay, entre otras), y su principal objetivo era reunirse con dichos emisarios para llevar a cabo la misión que le habían encomendado los Reyes Católicos: firmar un tratado comercial.

Entre los días 2 y 5 de noviembre, los dos exploradores recorren la zona próxima al lugar de desembarco y se encuentran con los habitantes de la isla, los indios taínos. Una de las cosas que más les llama la atención es ver a hombres y mujeres aspirando el humo de unos tubos de hojas secas.

De regreso a Playa Blanca, en la bahía, relatan a Colón lo que han visto y éste hace la siguiente anotación en su diario el 6 de noviembre de 1492:

...Iban siempre los hombres con un tizón en las manos (cuba) y ciertas hierbas para tomar sus sahumerios, que son unas hierbas secas (cojiba) metidas en una cierta hoja seca también a manera de mosquete..., y encendido por una parte del por la otra chupan o sorben, y reciben con el resuello para adentro aquel humo, con el cual se adormecen las carnes y cuasi emborracha, y así diz que no sienten el cansancio. Estos mosquetes... llaman ellos tabacos.

 

Hay que destacar las palabras cuaba, cojiba y tabaco que utiliza Colón en su diario. Se cree que cojiba (también cohiba, cohoba o cojoba) es la palabra taína que designaba al mosquete o rollo de hojas secas que fumaban, el primer nombre del cigarro. Cuaba hace referencia a un arbusto del Caribe que aún hoy se utiliza en el campo para transportar fuego de un lugar a otro y para encender hogueras, debido a su extremada combustibilidad. Y tabaco era el nombre del tubo en forma de «Y» con el que los indios aspiraban tabaco en polvo, aunque hoy es la palabra que se usa en Cuba y República Dominicana para decir «cigarro».

Los primeros cultivos de tabaco se realizaron, por los españoles, en 1530 en territorio de la isla de Santo Domingo.​Hacia 1560 el tabaco era ya conocido en España y Portugal, y a través de este último país, llegó a Francia cuando el embajador galo en Lisboa, Jean Nicot, a su regreso a París, llevó consigo hojas de tabaco para obsequiárselas a la reina Catalina de Médici, por lo que se la llamó “hierba de la reina”, “Nicotiana” o “hierba del embajador”.

 

En 1584, tras la fundación de Virginia, Walter Raleigh adoptó el uso de la pipa propio de las tribus indias de la región, fundó en América del Norte la colonia de Virginia y adquirió de los indígenas la costumbre de fumar en pipa, difundiendo su uso. Los médicos de la época «consideraban esta costumbre tan repugnante como dañina, tanto para la salud como el cerebro y peligrosa para los pulmones».

Más recientemente, los primeros cigarrillos de papel manufacturados y empaquetados empiezan a llegar a España en torno a 1825; en 1833 aparecen las primeras cajetillas y es cuando se le denomina «cigarrillo» o «cigarrito», que proviene de la palabra «cigarro», llamado así por su similitud con una cigarra. Introducido por mercaderes procedentes de Brasil, prosiguió su expansión por Portugal y más tarde por toda Europa.

 

La Guerra de Crimea sirvió para popularizar los cigarrillos entre las tropas francesas, imitando a los turcos que fumaban en pipa. En 1830 en España se extiende el consumo de cigarrillos, especialmente entre las mujeres, y el «papel español para cigarritos» es conocido y apreciado en toda Europa, aromatizado con licor y estampado con vivos colores. Aunque el auténtico despegue se produce con la máquina de vapor estadounidense Bonsack, que es capaz de liar millones de cigarrillos, invento de James Albert Bonsack cuya patente compró James Buchanan Duke en 1885. En los frentes de guerra se popularizó durante la Guerra franco-prusiana de 1870. La marca francesa Gauloises aparecerá poco antes de la Primera Guerra Mundial y Gitanes en 1927.

Los cigarrillos han sido, desde entonces, de gran valor en las guerras y en las situaciones de crisis económicas. Durante la Segunda Guerra Mundial se llegaron a pagar 400 francos por un cigarrillo y, más recientemente, durante los días siguientes a las revueltas en Rumanía que derrocaron al régimen comunista, el cigarrillo se convirtió en moneda de cambio habitual.

 

Término
Se cuenta que un mendigo de Sevilla en el siglo XVI a modo de los indígenas se le ocurrió envolver el tabaco picado envuelto de papel de arroz de las colillas de los puros que tiraban, llamándose así «papelinas».

El término «cigarrillo» se usó por primera vez en algún momento indeterminado del siglo XVIII: los mendigos en Sevilla recogían del suelo las colillas que tiraban los «señoritos», y enrollaban el tabaco remanente en papel para fumarlo. La primera muestra de este hábito puede constatarse en tres pinturas de la época de Francisco de Goya: La cometa, La merienda en el Manzanares y Juego de la pelota a pala.

Actualidad

Las principales empresas que comercializan las grandes marcas de cigarrillos son, entre otras, Altadis, British American Tobacco, American Tobacco Company y Philip Morris, con los cigarrillos Fortuna, Delicados (en México) y Marlboro respectivamente. Otras marcas populares de cigarrillos son Camel, Winston, Belmont o Lucky Strike. Entre las marcas cubanas de mayor prestigio están Montecristo, Cohiba, Romeo y Julieta y Popular.

Contenido del cigarrillo

La normativa del tabaco hasta ahora sólo contempla los límites de nicotina, alquitrán y monóxido de carbono. Sin embargo, según diversas investigaciones, se han descubierto alrededor de 4.000 sustancias químicas, de las cuales alrededor de 70 de ellas pueden ser cancerígenas para el hombre.

A continuación, se nombran algunas de las sustancias del tabaco:

Nicotina: se considera la sustancia química que provoca la adicción a los cigarrillos. Algunas estadísticas reflejan que la nicotina es tan adictiva como la cocaína.
Arsénico: es un elemento químico extremadamente tóxico, normalmente es utilizado como compuesto del veneno para ratas.
Alquitrán: es una de las causas del cáncer ya que al inhalar el cigarrillo este se deposita en los pulmones.
Amoníaco: es un gas tóxico incoloro con un olor muy característico, más comúnmente conocido como componente de los productos de limpieza.
Butano: se utiliza, entre otras cosas, como combustible doméstico, para dar calor para cocinar o para las estufas.
Metano: combustible para cohetes espaciales.
Cadmio: presente en baterías.
Monóxido de carbono: el monóxido de carbono, que también podemos encontrar en el humo de escape de los coches, es el más perjudicial para las mujer embarazadas ya que limita el oxígeno del cuerpo.

Hidrazina : Compuesto químico presente en combustible para aviones.
Polonio-210 : Elemento Radioactivo
Acetaldehido
Plomo
Níquel

Efectos sobre la salud

Adicción

El consumo habitual de cigarrillos causa una fuerte dependencia a la nicotina dependiendo de la frecuencia y cantidad que se realice, llegando a ser un vicio que produce mayor adicción que el opio, la cocaína y otras drogas fuertes.

Enfermedades derivadas de su consumo

El cigarrillo afecta de forma negativa a la salud. Su uso por mujeres embarazadas ha mostrado relación con aumento en la mortalidad y defectos en el recién nacido.​ Además, contiene sustancias tóxicas como el monóxido de carbono, arsénico, amoníaco o alquitrán y se ha demostrado su relación causal en de diversos tipos de cáncer, se considera un factor de riesgo cardiovascular y causa de enfermedades respiratorias como la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). Asimismo, afecta a los órganos reproductores, produciendo disfunción eréctil en fumadores activos y pasivos.​ El consumo de cigarro se considera causante de la mayor tasa de muertes evitables en el mundo.

Entre las más comunes se encuentran:

Cáncer de pulmon
Cáncer bucal
Enfisema pulmonar
Cáncer de laringe
Cáncer de lengua
Cáncer de estómago
Osteoporosis
Asma

Medidas de salud pública
El 17 de diciembre de 2004, Bután se convirtió en el primer país del mundo en prohibir la venta y consumo público de cigarrillos.​ Sus habitantes pueden importarlos para uso personal, después de pagar un impuesto del 100 % los pueden fumar en la privacidad de sus hogares.

Reglas sociales

En aquellos lugares en que es permitido fumar, se han desarrollado curiosas reglas no escritas de urbanidad que es conveniente tener en cuenta:

En espacios abiertos, pueden tirarse las cenizas al suelo, no así las colillas: siempre ha de buscarse un cenicero o bien un cubo de basura.
No está permitido fumar en las iglesias, ni en otros lugares de culto.
No está permitido fumar en escuelas, institutos o cualquier otro centro educativo.
No fumar en lugares con riesgo de incendio.
En centros de salud (clínicas, hospitales, etc.) está terminantemente prohibido fumar.
En Argentina, Uruguay, Ecuador, El Salvador, España, Colombia, Chile, Venezuela, Panamá, Perú, México, Honduras, Costa Rica, Puerto Rico, República Dominicana y Estados Unidos está prohibido fumar en lugares cerrados y públicos.

Venta autorizada

En muchos países del mundo, la venta de cigarrillos está únicamente autorizada a personas mayores de 18 años. Sin embargo en algunos países no se le prohíbe fumar a personas menores de edad, no así su venta si está restringida a menores de 18.

En el caso de Estados Unidos, la edad legal para fumar cigarrillos es de 18 años, sin embargo en algunos estados como Alaska, Alabama, Nueva Jersey y Utah la edad legal para consumir cigarrillos es de 19 años, y en Nueva York la edad legal es a los 21 años; siendo esta la primera ciudad de todo el país en colocar tan alto el límite.

Cigarro electrónico

El cigarro (del inglés e-cigarette), cigarro electrónico18​ o vaporizador es un dispositivo de origen chino con forma de cigarrillo de las alternativas para combatir del tabaquismo, aunque no tiene una eficacia demostrada. Es una innovación que se está extendiendo por el mundo ya que con él se puede ir bajando poco a poco la adicción al tabaco. El cigarrillo consta de tres partes principales:

Los cartuchos recargables (filtros) los cuales pueden llevar desde sabores como fresa, chocolate, limón, o menta; hasta sabor a tabaco y nicotina en diferentes proporciones para ir reduciendo el síndrome de abstinencia. Los cartuchos son desechables, y duran aproximadamente lo mismo que 5 cigarrillos dependiendo el modelo de cigarro electrónico.

El atomizador, que es la parte que conecta el cartucho con la batería, es una resistencia que se calienta y es la que emite el vapor.

Cada vez más en el mundo del vapeo se utilizan sistemas reemplazables más duraderos y económicos como los claromizadores, que se ofrecen en dos principales variantes, el claricono (menor capacidad de e-líquido, pero más estilizado) y la tanqueta-claro (mayor capacidad de e-líquido y mayor tamaño).

La otra parte es la que contiene la batería recargable. También tiene un indicador luminoso que se enciende cada vez que se le da una calada simulando como se ilumina un cigarrillo real, o se pueden usar cigarros electrónicos que utilizan baterías de Li-ion de alto rendimiento en los que no se enciende ninguna luz, y ofrecen mayor autonomía.

El cigarrillo emite vapor, a una temperatura de entre 40 °C y 60 °C, lo que simula muy bien el humo real. De momento se vende como una solución para fumar, o para no perjudicar la salud, pero la OMS (Organización Mundial de la Salud) aún no ha hecho ningún certificado en el cual se demuestre que no tenga ningún efecto secundario, ni sea dañino para la salud.

Como ejemplo de su avance social, en la película "El Turista" protagonizada por Johnny Depp este explica brevemente qué es un cigarrillo electrónico.

Tetralogía de Fallot

La tetralogía de Fallot es una cardiopatía congénita caracterizada por cuatro malformaciones que dan lugar a la mezcla de sangre arterial con la sangre venosa con efectos cianotizantes (niños azules). Esta enfermedad era conocida antaño como Mal Azul debido a que los infantes que la padecían se les coloreaba de color azul grisáceo determinadas partes del cuerpo que no recibían oxigenación sanguínea (Maladie Bleue).

Su incidencia es aproximadamente 400 por cada millón de nacidos vivos.

Características
La Tetralogía de Fallot es la cardiopatía congénita cianótica más frecuente en la edad pediátrica. Ocupa entre un 5-10% del total de las cardiopatías en el niño. Fue descrita en 1673 por Stensen, en 1784 por Hunter y diferenciada clínicamente por Etienne-Louis Arthur Fallot en 1888. Fue estudiada y definida por Carl von Rokitansky, Lev y Rosenquist. Helen Taussig estableció las bases clínicas y junto con Alfred Blalock y Vivien Thomas la primera operación paliativa, conocida como fístula de Blalock-Thomas-Taussig. Cuevas, Lillehei y Kirklin iniciaron las técnicas de corrección quirúrgica...

Consta de cuatro elementos anatomopatológicos para su diagnóstico:
Estenosis pulmonar infundibular (Obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho).
Comunicación interventricular (Defecto del tabique interventricular).
Dextraposición de la aorta (Aorta cabalgante o Aorta a caballo). Es decir, la Aorta se encuentra entre los dos ventriculos.

Hipertrofia ventricular derecha.

Ante un paciente con cianosis en sus primeros meses, se debe analizar la posible presencia de esta cardiopatía. Un electrocardiograma y una radiografía de tórax aportan información importante, pero son orientativos. Esta última suele mostrar la típica silueta de “corazón en zueco”, con punta levantada y una concavidad en parte media del lado izquierdo de la silueta cardíaca. El flujo de sangre en los pulmones habitualmente está disminuido, por lo que se ven más negros de lo normal.

El ecocardiograma establece el diagnóstico con certeza. Se debe definir el tamaño y la posición de la comunicación interventricular, la severidad de la obstrucción del ventrículo derecho, el tamaño del anillo de la válvula pulmonar y de las arterias pulmonares, la anatomía de las arterias coronarias, la presencia o no de ductus arterioso permeable, y descartar patologías asociadas.​

 

Clínicamente esta patología es caracterizada por una marcada cianosis que afecta en grado variable, así como la fatigabilidad, lo que hace que estos pacientes se cansen con mucha facilidad. Es común ver a los niños afectos acuclillarse (squatting) frecuentemente, esto es un mecanismo para aliviar la hipoxigenación que los afecta, dado por el aumento de las resistencia vascular sistémica. También es frecuente en los pacientes portadores de esta patología la presencia de crisis anoxémicas, abscesos cerebrales, trombosis, endocarditis infecciosa así como accidentes cerebrovasculares, producidos por el aumento de la viscosidad de la sangre como un mecanismo de defensa que genera el organismo para llevar más oxígeno a todo el cuerpo debido a la hipoxigenación mantenida en los tejidos.

El tratamiento quirúrgico tiene dos vertientes uno paliativo y otro correctivo, el primero consiste en hacer una fístula de BLalock-Thomas-Taussig (sistémico-pulmonar) que comunica a la arteria subclavia derecha con la arteria pulmonar derecha y de esta forma mejora la oxigenación. El correctivo se basa en desobstruir el tracto de salida del ventrículo derecho, cerrar el defecto interventricular con parche de Dacrón y alinear con la Aorta.

Desafortunadamente no todos los pacientes son candidatos al tratamiento quirúrgico definitivo pues depende de la anatomía del ventrículo derecho, de la calidad de las ramas pulmonares etc., Es por ello que en algunos pacientes solo se le realiza la fístula de Blalock-Thomas-Taussig.