NORTE DE QUITO SUR DE QUITO VALLES DE QUITO

Derechos Reservados

Dra. Johanna Palacios - Ginecóloga Obstetra

Prohibida su reproducción total o parcial.

Autorizado para publicación en el Directorio Médico Quito y Guayaquil

 

 

 

 

LA COLPOSCOPIA Y EL MANEJO DE LESIONES CERVICOUTERINAS

 

El cuello uterino o cérvix uterino es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina.

El Cáncer del cuello uterino, sigue siendo en nuestro país el más frecuente en términos absolutos, es por eso que se le ha dedicado múltiples campañas de prevención y detección precoz en pacientes de más de 25 años.
Según la OMS en el mundo de presentan alrededor de 500.000, nuevos casos al año y se producen alrededor de 250000 muertes por esta causa. En el Ecuador se presentan alrededor de 1200 nuevos casos al año, con aproximadamente 400 muertes, según dato del INEC.
El principal factor de riesgo es la infección por el virus del papiloma humano. Existen factores de riesgo para presentar una infección por HPV como mujeres que han tenido 3 o más embarazos a término.
El embarazo en adolescentes, aumenta dos veces el riesgo de tener cáncer de cérvix. El inicio de vida sexual temprana o haber tenido múltiples parejas sexuales.
El consumo de cigarrillo duplica el riesgo de desarrollar cáncer de cérvix, al igual que el uso de anticonceptivos orales durante 5 años o más, aumentan el riesgo de padecer cáncer de cérvix.

Para diagnóstico de HPV y lesiones cervicales el ginecólogo puede valerse de Papanicolaou, colposcopia y test de HPV, por separados e incluso usar más de uno (co- test) y dependiendo del diagnóstico específico realizar tratamiento.

Antes de que se diagnostique un cáncer cervical existen lesiones en el cérvix que pueden ser diagnosticadas por citología cérvico vaginal o Papanicolaou y colposcopia, como son: Lesiones de Bajo grado (L-SIL), condiloma (verruga) viral plano y CIN 1. Lesiones de Alto grado (H-SIL): CIN 2 y CIN 3. Lesiones Glandulares
La colposcopia incluye todo el estudio de cuello, vagina, vulva, perineo y periano. Mediante este examen, el ginecólogo puede tomar la decisión de tomar una muestra de tejido (biopsia) o realizar tratamientos para evitar que una lesión cervical progrese a cáncer cervicouterino.

 

 

 

Derechos Reservados

Dra. Lenny Carolina Prince de Rameix - Ginecóloga Obstetra - Medicina Materno Fetal

Prohibida su reproducción total o parcial.

Autorizado para publicación en el Directorio Médico Quito y Guayaquil

 

 

 

 

LA GINECOLOGIA

La palabra Ginecología viene del griego, mujer, y -logía, estudio, literalmente se puede decir que es la ciencia de la mujer, o la especialidad clínico quirúrgica que trata las enfermedades del sistema reproductor femenino (Útero, Vagina y Ovarios). Está indisolublemente vinculada con la Obstetricia , que etimológicamente significa "ponerse enfrente". Casi todos los ginecólogos modernos son también obstetras.

Antes de Nuestra Era
Los primeros escritos sobre ginecología datan del 1800 a.C. cuando Flinders Petrie descubrió el Papiro de Kahun, que está constituido por diversos papiros: Edwin Smith, Ebers, Hearst, encontrados en 1889 en el poblado obrero de Kahun, Egipto. Este reproduce otros escritos más antiguos que revelan conocimientos médicos de larga evolución de hasta el 3000 a. C. También dan cuenta de una serie de observaciones médicas y remedios que eran utilizados en el Antiguo Egipto para tratar problemas de Obstetricia y Obstetricia, como tratamientos para enfermedades vaginales y del útero, métodos para el diagnóstico del embarazo y la determinación del sexo del feto, y una receta para un preparado contraceptivo: un supositorio vaginal preparado con miel, carbonato de sodio y heces de cocodrilo.

Era Cristiana
Llegada la era cristiana, algunos médicos se muestran expertos en dificultades obstétricas. Un ejemplo es Sorano de Efeso (98-138), que hace múltiples aportes:

Dice la historia que el primer comadrón o partero de verdad fue Pablo de Egina (652-690), que ejerció en Egipto y Asia Menor y llegó a ser considerado como un oráculo en cuestiones atinentes a la reproducción humana. Este Pablo de Egina tuvo métodos originales: recomendaba que el parto en las mujeres obesas se atendiera acostándolas sobre su abdomen, las piernas levantadas hacia atrás.

 

Por su parte, la ginecología hace su aparición en las páginas de la historia por la existencia del prolapso uterino y de los flujos o secreciones genitales. Así lo registra el papiro de Ebers. Fueron los hebreos quienes introdujeron el uso del Espéculo para examinar vaginalmente a las mujeres que padecían de aquellos problemas. Tal aparato consistía en un cilindro móvil contenido en un tubo de plomo. En la Grecia Antigua los médicos usaban sondas metálicas y dilatadoras de madera para explorar el útero. El espéculo vaginal para el examen, las fumigaciones y los pesarios medicamentosos ya eran también conocidos.

 

Con el fin de ayudar al nacimiento, hacia el siglo II de nuestra era se utilizaron pinzas o fórceps, según lo atestigua un bajo-relieve de esa época, tallado sobre mármol y descubierto en Grecia
Durante la Edad Media (siglo V con la desintegración del Imperio Romano, hasta el siglo XV) fueron olvidados los fórceps y otras prácticas obstétricas. El lapso transcurrido entre los siglos II y el XVI ha sido llamado “la oscura noche de la Edad Media”, en razón de su improductividad en cuestiones médicas. Aún más, no solo hubo estancamiento sino retroceso.
El Chilandar Medical Codex , de más de 400 páginas conservado en el Monasterio de Chilandar escrito en lengua serbia, el cual es un compendio de muchos autores médicos a manera de los actuales “manuales de terapéutica médica”, entre esos autores teníamos a Hipócrates, Galeno, Empedocles, Aristóteles, Theophilos Protospator; tiene secciones de Medicina Interna, de enfermedades infecciosas, de Toxicología, de enfermedades de la mujer y la embarazada, de farmacología, de Terapéutica y de Cirugía. De Egipto tenemos el trabajo del médico judío Isaac Israeli del siglo X, de Constantino el Africano del siglo XI, de Joanes Platearius del siglo XII de Gilberto Angelicus del siglo XIII y de Gerardo de Solo del siglo XIV, con lo que está representado lo más importante del pensamiento médico de varios siglos anteriores.

 

Renacimiento de la Obstetricia

El siglo XVI es testigo del renacimiento de la obstetricia, o mejor, del advenimiento de la obstetricia moderna, y Francia es la cuna. Las mujeres seguían a cargo del oficio, pero los hombres -los cirujanos- eran los encargados de subsanar sus fracasos. Ambos, parteras y cirujanos, pertenecían a la Cofradía de San Cosme. Ambrosio Paré (1510-1590), padre de la cirugía, revive la úteroversion pelviana con gran extracción podálica, inventa un aparato mecánico para dilatar el cuello uterino, recomienda la amputación del cuello por cáncer, sutura el periné lacerado por el parto, en fin, pone en uso pinzas y ganchos para la extracción a pedazos de los fetos que morían sin haber podido nacer espontáneamente.

Dos descubrimientos muy importantes ocurrieron también en el siglo XVII:

Finalizando el siglo XVIII eran muy escasos los médicos dedicados con preferencia a ese oficio, quizás por la hostilidad que encontraban en las mujeres embarazadas y sus esposos. A diferencia de lo que ocurrió en el siglo XIX, en el siglo XVIII la ginecología se mantuvo estancada. La obstetricia, en cambio, avanzó considerablemente.

Sobre la obstetricia, la cesárea, si bien existen problemas con el origen de la palabra procedente del latín caedere (cortar), hay más dificultades con el poder determinar cuándo fue realizada por primera vez y si se realizó en una mujer viva o muerta. La idea de parto a través de la pared abdominal de la madre data de los tiempos de la mitología. Fue practicada por egipcios, en el imperio romano y como ya fue señalado, entre los hindúes primitivos. La primera referencia de haber sido realizada en una mujer viva consta en escritos hacia el año 140 de nuestra era. Se cree que en 1500 d. C. un castrador de cerdos (Jacob Nufer) fue el primero en realizarla a su mujer, tras prolongado trabajo de parto y del cual sobrevivió. La primera cesárea histórica, realizada intencionalmente (3) de la que se tiene conocimiento exacto fue realizada en Alemania por Gerónimo Tautmann, el 21 de abril de 1610. La madre falleció 25 días post operación

 

En el año 1728, se fundo  en Cuba  la Real y Pontificia Universidad del Máximo Doctor San Jerónimo de La Habana, donde existieron cátedras de medicina. Para 1842 se produjo la Reforma Universitaria, y posterior a esta, hacia finales del Siglo XIX; la Facultad de Medicina constaba con cuatro cátedras: la de Fisiología o Prima, que existía desde 1726, en cuyo término se comprendía lo mismo la Física y la Química que la Psicología; la de Anatomía que también se venía impartiendo desde muy antiguo, comprendía la Cirugía, sin anfiteatro y sin cadáveres, es decir era puramente teórica; la de Patología o Vísperas, en la cual solo se conocían las enfermedades por el nombre y la de Methodus Medendi.

La enseñanza de la Medicina, todavía en 1839, es decir durante 111 años, se hizo por explicación oral de los textos y por el dictado y, se basaba en las obras de Aristóteles, Averroes, Avicena, Rhazes, Galeno e Hipócrates. Los estudios de Medicina se encontraban en un evidente retraso, pues la enseñanza que se impartía era propia del Siglo XVI.
La institución mantuvo su prestigio durante casi un siglo, hasta que comenzó a declinar su esplendor como centro docente y en 1820 entró en un período de franca decadencia. A partir de entonces comenzaron a ser cada vez más escasos los alumnos, varias cátedras se quedaron sin profesores y algunas cerraron.

 

En los siglos XVII y XVIII, la “Edad de la Ilustración”, época en que se enfatizó el poder de la razón, se observó una notable preocupación por los trabajos obstétricos científicos, los que contribuyeron al avance de este arte. Hendrik van Deventer (1651–1727) en La Haya, escribió sobre las “deformidades de la pelvis y el parto estacionado”; Hendrik Van Roonhuyze (1622–1672) en Ámsterdam destacó al aconsejar la cesárea en los casos de desproporción feto pélvica, aún cuando estaba proscrita en París debido a la alta mortalidad asociada. En Holanda, en su tratado de Obstetricia, Enrique Van Deventer (1651–1724) mostró la inexactitud de las creencias que se tenían hasta entonces de que el feto se abría camino al exterior por sus propias fuerzas. Charles White (1728–1813) proclamó la asepsia obstétrica.

El siglo XIX se considera con sobrada razón como un período verdaderamente revolucionario en la evolución de la medicina y de la cirugía. En el terreno ginecobstétrico muchas e importantes fueron las aportaciones a su favor, que explican el progreso alcanzado. Para darnos cuenta de ello haremos una relación cronológica de las consideradas claves, aunque no se trata de un recuento exhaustivo sino de una rápida visión panorámica.

 

El dominio sobre todo lo relacionado con la mujer y su cuerpo otorgó al ginecólogo el papel de guía en la educación de las jóvenes de la sociedad burguesa de aquella época. En este contexto, el discurso hegemónico establecía el ideal burgués de la mujer que se quedaba en casa para cuidar de los hijos y el orden del hogar.

Un ejemplo de este discurso es el ginecólogo de finales del siglo XIX principios del siglo XX, Miquel A. Fargas Roca, catedrático de Ginecología de la Universidad de Barcelona. Su obra más relevante es el Tratado de Ginecología publicado en Barcelona en 1903, y reeditado en 1910 y 1918. A través de su manual-tratado para los estudiantes de medicina y médicos en general, Fargas establece cómo debe ser y comportarse la mujer de su época. En el capítulo de la Higiene, Fargas afirma que si a las chicas, en edad de formación, se las cargaba de demasiado trabajo -en el caso de las chicas de burguesía- o se las hacía ir a trabajar a fábricas y talleres -en el caso de mujeres trabajadoras- , podía afectar al correcto desarrollo de sus órganos reproductores.

La anestesia fue un gran paso en relación al manejo del dolor en la embarazada y marcó un gran hito en 1847. Cathelin, en 1903, dio otro gran paso tras publicar un tratado de anestesia epidural, introduciéndola en cirugía obstétrica. En 1911 Stokel la aplicó en el parto normal.
En 1906, Enrique Dale, descubrió la acción oxitócica del extracto posterior de hipófisis y en 1913, Watson difundió el esquema para la inducción médica del parto con aceite de ricino, enema de jabón, sulfato de quinina y extracto de lóbulo posterior de hipófisis.

En 1916 Kjelland creó el fórceps que lleva su nombre y que es de uso en la práctica obstétrica actual. J. Kreis también se mantiene vigente, quien en 1925 sostuvo que la “bolsa de las aguas” era inútil para la dilatación cervical y aconsejaba su ruptura con cualquier grado de dilatación, siempre que no exista desproporción manifiesta. Otro nombre destacado en el rubro es Erich Bracht, quien en 1935 preconizó sus maniobras para la atención de parto en podálica, vigentes en nuestra Lex Artis.
El conocimiento médico, científico y académico en general con que contamos ahora, es una herencia del sistema medieval de estudios de los claustros y de las primeras universidades, las cuales tuvieron un cierto apogeo a lo largo del Renacimiento, estableciéndose como lugares de conocimiento y centros de saber. En el siglo XVIII hay una actualización de las materias, a la luz del conocimiento ilustrado y del racionalismo imperante, un modelo de funcionamiento que incluso hasta nuestros días se mantiene vigente de cierta manera. El conocimiento se separó, se fue especializando a través de diferentes secciones en que se acomodaron los diversos estudios sobre la naturaleza, la medicina, la cultura, la religión, entre muchos otros.

Es desde esta tradición escolástica que se establece la especialidad de los ginecologos, palabra que viene de la raíz ginecología y que significa, literalmente en griego, ciencia de la mujer, y que se encarga, precisamente, del tratamiento de todo tipo de afectaciones del sistema reproductor femenino, que incluye al útero, la vagina, los ovarios, las trompas de falopio y los óvulos.
Los ginecólogos comprometidos con su profesión, nos interesa mantenernos cercanos a nuestros pacientes, atentos a sus necesidades y a las particularidades que hacen diferente cada caso..

En esta entrada queremos hablarte sobre los ginecologos, los diferentes procesos en que se requiere su ayuda y en el respeto que deben siempre tener por todas sus pacientes. Claramente, como sucede en cualquier especialidad médica, hay una completa discreción sobre lo que las pacientes tratan con el médico experto, algo que es sumamente importante para este tipo de intervenciones en áreas tan sensibles y privadas. Es importante que con cualquier médico ginecólogo que estés, te sientas completamente cómoda y tranquila con su forma de realizar las inspecciones visuales.

Así como sucede con diversas áreas de la medicina, una de las principales herramientas utilizadas por los ginecologos para el diagnóstico, es la recolección de una historia clínica detallada y un examen físico en que se pueda observar y explorar el área, en caso de ser necesario. La naturaleza de la revisión ginecológica es un acto sumamente íntimo que requiere de toda la delicadeza y del respeto del profesional que la está realizando.  Buscamos generar esa atmósfera de confianza y tranquilidad para que te sientas cómoda en cada examinación que te realices con nosotros. Contamos con los instrumentos específicos para llevar a cabo varios procedimientos dentro del consultorio, así como incluso también podemos programar citas para intervenciones quirúrgicas ginecológicas.

Durante la exploración visual en el consultorio, los médicos, utilizando diversos instrumentos, como el espéculo que le permite retraer los tejidos vaginales, se dedicarán a explorar el área vaginal y el cuello uterino, para comprobar que todo luzca del color que debe y que tiene el tamaño sano. En caso de cualquier anormalidad, el médico informará al paciente de lo que se ha encontrado fuera del estándar de sanidad. Si el médico logra diagnosticarlo en esa misma sesión, se seguirá un tratamiento con la paciente, si no, se pedirán distintos análisis como de sangre, orina, entre otros, para encontrar las razones de que se presente una alteración en esta área.

Entre las causas más comunes por las que las mujeres acuden con ginecologos, es para tratar temas relacionados con el ciclo menstrual, tanto casos como amenorrea, que significa ausencia de periodo menstrual, como casos de dismenorrea, periodos menstruales de intenso dolor, o como la menorragia, que son periodos menstruales anormalmente abundantes, un síntoma que puede conllevar a que se realice una histerectomía. También los servicios médicos ginecológicos se encargan de la pronta detección de enfermedades peligrosas, como el cáncer, o enfermedades pre-cancerosas en los órganos reproductivos. Toda clase de infecciones vaginales que suceden comúnmente en la vida de una mujer, son tratadas con especialistas de la ginecología.

El ginecologo, además de los servicios de consulta y tratamientos, la posibilidad de realizar intervenciones quirúrgicas ginecológicas con la tecnología más reciente y novedosa para tu cuidado. Cuando alguna enfermedad se complica o algún síntoma es persistente, puede ser necesario realizar la operación, como lo mencionábamos poco antes, sucede con la histerectomía.

Existen diferentes razones por las cuales se lleva a cabo dicho procedimiento de extraer el útero o la matriz del cuerpo de una mujer. Entre las sumamente variables razones por las cuales se lleva a cabo este procedimiento están la adenomiosis, que significa una malformación en el útero, luego está el cáncer de cuello uterino y el cáncer ovárico. También se puede identificar la endometriosis, o el prolapso uterino, que quiere decir que se ha dado un deslizamiento del útero hacia la vagina, así como también por miomatosis uterina, que es la aparición de tumores, entre otras.

Una forma de exploración frecuentemente realizada por los ginecologos es la colposcopia, que se utiliza para ver el cuello uterino mediante un aparato que amplifica la imagen. Este tipo de exploración es sumamente útil cuando se realiza la prueba del Papanicolaou, o cuando se quieren vigilar lesiones tratadas previamente y confirmar su evolución. Acércate a Reina Madre, Clínica de la Mujer, y conoce los diferentes servicios y la excelente calidad en nuestras instalaciones y en nuestro personal.

Recopilacion histórica realizada por la Dra Lenny Carolina Prince de Rameix. Medico ginecóloga y Obstetra.

 

Bibliografía

 

Huamán-Berríos JE. Historia de la Obstetricia: ensayo sobre algunas ideas de la Obstetricia [Acceso 3 de mayo de 2014]. Disponible en: http://www.hospitalelcarmen.gob.pe/documentos/protocolos/publicaciones/Ensayo_Sobre_Las_Ideas_De_La_Obstetriciano.pdf
Lattus, J. (2012). Fórceps. Embryulcia el fórceps en Obstetricia. Santiago.
M. O’Dowd, E. Philipp.
Historia de la Ginecología y Obstetricia.
Edika Med, (1995),
A. Lyons, R. Petrucelli.
Historia de la Medicina.
DOYMA, (1998),
Jacomet, P. (2010). Medicina en la Historia. Laboratorios Recalcine.
L. Mayorga.

 

 

 

Derechos Reservados

Dr. Hugo Sánchez - Ginecólogo Obstetra

Prohibida su reproducción total o parcial.

Autorizado para publicación en el Directorio Médico Quito y Guayaquil

 

 

 

 

 

PREECLAMPSIA
La preeclampsia es uno de los trastornos, hipertensivos del embarazo y es una complicación grave del mismo. Se presenta entre un 3 a 7 % de todos los embarazos. Y es la principal causa de morbi-mortalidad materna y fetal a nivel mundial. Es importante SABER que ahora contamos con herramientas que nos ayudan a predecir el riesgo de padecer preeclampsia, y con métodos para prevenir su aparecimiento.

 

Se manifiesta después de las 20 semanas de embarazo, y consiste en la elevación de presión arterial, y alteraciones renales (proteinuria) o signos de daño hepático en la mujer embarazada. Se puede presentar inclusive en el post parto en un 20 % de pacientes, y en pocas ocasiones inclusive hasta 6 semanas después del nacimiento.
Su evolución natural, si no se diagnóstica o no se recibe el tratamiento adecuado es la Eclampsia, que consiste en el desarrollo de crisis convulsivas en la madre, con un elevado riesgo para la vida de ella y de su bebé. Y una de las complicaciones de la preeclampsia es el desarrollo del síndrome de HELLP (destrucción de glóbulos rojos, plaquetas bajas y elevación de enzimas hepáticas), siendo esta una complicaciones sumamente grave, la cual requiere de un manejo especializado, y al igual que la eclampsia requiere de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

El agravamiento o la aparición de complicaciones de la preeclampsia, hace que en muchas ocasiones sea necesaria la terminación del embarazo (nacimiento), antes que el feto haya alcanzado la madurez (prematuridad), para evitar mayores riesgos a la madre y a su hijo. Esto debido a que al extraer la placenta suelen mejorar los síntomas, y la madre se recupera lentamente de los trastornos que produce la placenta. Lo que hace que la prematuridad sea otra de las complicaciones de esta enfermedad del embarazo; y el gran desafío es valorar en qué momento se debe terminar el embarazo con el menor riesgo para el feto y la madre.

Causas:
Hasta el momento las causas exactas de la aparición de la preeclampsia no están claramente definidas, pero se sabe que es un trastorno que se inicia en las etapas tempranas del embarazo, y se manifiesta después de la primera mitad de este; y está relacionado directamente con la placenta y su desarrollo, y básicamente es un trastorno inflamatorio del endotelio vascular (capa interna que recubre los vasos sanguíneos), y produce daño y se manifiesta no solo en la placenta y el útero, sino también en otros órganos distantes como el riñón, hígado, cerebro, retina entre otros.

Factores de riesgo
Existen varios factores de riesgo, que aumentan la probabilidad de tener preeclampsia durante el embarazo, y son:

Si presenta alguno de estos factores de riesgo es importante planificar el embarazo, o tener un control prenatal adecuado y especializado, desde el inicio, ya que se trata de un embarazo de riesgo.

Síntomas:
Hay que recordar que los síntomas deben presentarse después de las 20 semanas de embarazo, y que ocasionalmente son muy leves. En otras ocasiones puede iniciar simplemente con una elevación de la presión arterial durante un control prenatal. Usualmente los síntomas sugieren un agravamiento de la preeclampsia, y estos pueden ser:

Diagnóstico:
El diagnóstico se lo realiza por la detección de hipertensión durante la segunda mitad del embarazo, el aparecimiento de eliminación de proteínas en la orina (proteinuria), y/o la presencia de síntomas en la mujer embarazada.
Se solicitan además exámenes de laboratorio de sangre y orina, en los que podemos encontrar las alteraciones en las células sanguíneas (hemólisis, trombocitopenia), alteraciones renales (proteinuria, elevación de la creatinina), o alteraciones hepáticas (elevación de enzimas hepáticas, trastornos de la coagulación sanguínea).
Es importante una vez establecido el diagnóstico realizar un estudio ecográfico detallado del feto, para verificar el estado circulatorio fetal y placentario, observar la cantidad de líquido amniótico, y valorar el crecimiento fetal; puesto que la preeclampsia es además una de las causas de que los fetos no tengan un crecimiento adecuado (restricción del crecimiento intrauterino).

Tratamiento
Básicamente el tratamiento de la preeclampsia es hospitalario, y se debe realizar en una unidad especializada, y consiste en el control de la presión arterial para evitar complicaciones mayores (accidente cerebrovascular, desprendimiento placentario, etc), administración de medicación para evitar las convulsiones (sulfato de magnesio), maduración pulmonar fetal si el embarazo no ha llegado a las 37 semanas de gestación.
El tratamiento definitivo consiste en el nacimiento del feto, y la extracción de la placenta, valorando condiciones como la severidad de la preeclampsia, la prematuridad del feto, y la respuesta a las medidas para controlar los síntomas y las complicaciones.

Prevención
Tomando en cuenta que tenemos varios factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia, podemos disminuir las probabilidades de que se presente al modificar los factores en los cuales podamos intervenir, por ejemplo control del peso antes del embarazo o en etapas iniciales, control adecuado de la glicemia (azúcar en la sangre) en personas con diabetes, etc.

 

 

 

Ginecología (del griego γυναίκα gynaika "mujer") que significa literalmente ciencia de la mujer y en medicina hace referencia a la especialidad médica y quirúrgica que trata las enfermedades del sistema reproductor femenino (útero, vagina y ovarios). Además existe, en relación con lo expuesto antes, la especialidad de obstetricia, a tal punto que casi todos los ginecólogos modernos son también médicos obstetras.

El papiro ginecológico de Lahun (parte de los papiros de Lahun) es el texto médico más antiguo conocido (fechado aproximadamente en 1800 a. C.), que trata sobre afecciones femeninas - enfermedades ginecológicas, fertilidad, embarazo, anticoncepción, etc. Este texto se divide en treinta y cuatro secciones, cada una de las cuales aborda un problema específico junto con el diagnóstico y su tratamiento, sin sugerir ningún pronóstico. Ninguno de los tratamientos es quirúrgico, tan sólo incluyen el empleo de medicinas sobre la parte del cuerpo afectada o su ingesta. La matriz es, en ocasiones, tratada como fuente de los padecimientos que se manifiestan en otras partes del cuerpo.
Según el Suda, el antiguo médico griego Soranus de Éfeso ejerció en Alejandría y posteriormente en Roma. Fue el principal representante de la escuela médica conocida como los metodistas. Su tratado Gynaikeia aún perdura (junto con una traducción al latín del siglo VI escrita por Muscio, un médico de la misma escuela).

Como ocurre en el resto del ejercicio de la medicina, las herramientas principales para el diagnóstico ginecológico son la historia clínica y el examen físico. Sin embargo, el examen ginecológico siempre se ha considerado mucho más íntimo que un examen físico de rutina. Requiere también, de instrumentos específicos de la profesión, como el espéculo, que permite retraer los tejidos vaginales para explorar el cuello uterino.
Los ginecólogos son especialistas en el diagnóstico y tratamiento de síntomas asociados a enfermedades tales como:

1. Cáncer y enfermedades pre-cancerosas de los órganos reproductivos.
El cáncer es el nombre común que recibe un conjunto de enfermedades relacionadas en las que se observa un proceso descontrolado en la división de las células del cuerpo. Puede comenzar de manera localizada y diseminarse a otros tejidos circundantes. En general conduce a la muerte del paciente si este no recibe tratamiento adecuado. Se conocen más de 200 tipos diferentes de cáncer. Los más comunes son: de piel, pulmón, mama y colorrectal.

2. Incontinencia urinaria.
Incontinencia (filosofía), falta de autocontrol o continencia, usado a veces para traducir el término griego Akrasia (ἀκρασία).
Incontinencia afectiva, estado emocional que se caracteriza por la incapacidad para controlar las manifestaciones afectivas, aunque se intente de forma consciente. La persona hace esfuerzos para no manifestar su tristeza, pero termina por estallar en sollozos o llorar sin consuelo. Se observa habitualmente en la depresión y en algunos trastornos de ansiedad.

3. Amenorrea (períodos menstruales ausentes).
La amenorrea es la ausencia de la menstruación porque nunca comenzó o porque se interrumpió posteriormente. Puede ser normal (fisiológica) o ser indicativo de enfermedad (patológica). En este último caso, la amenorrea no es el diagnóstico, sino que es un síntoma de una enfermedad anatómica, genética o neuroendocrina.

4. Dismenorrea (períodos menstruales dolorosos).
La dismenorrea (del griego: dis-,menós: mes y rhein: fluir) o menstruación dolorosa es una irregularidad de la función menstrual. Se caracteriza por períodos dolorosos que aparecen con la menstruación.

5. Infertilidad.
La infertilidad es una enfermedad que afecta a la pareja, en donde ésta se ve imposibilitada para concebir un hijo naturalmente o de llevar un embarazo a término después de 1 año de relaciones sexuales constantes (mínimo 3 veces por semana) sin uso de MAC (método anticonceptivo). Hay muchas razones por las que una pareja puede no ser capaz de concebir, o no ser capaz de hacerlo sin asistencia médica.

6. Menorragia (períodos menstruales anormalmente abundantes): síntoma que con frecuencia conlleva la práctica de una histerectomía.
La metrorragia (del griego μήτρα [metra], ‘matriz’, y el sufijo -rragia, ‘flujo’, ‘derramamiento’, y este del sufijo griego -ρραγία [raguía], derivado de ῥηγνύναι [regnýnai], ‘romper’, ‘hacer brotar’)1 2 es cualquier hemorragia vaginal, procedente del útero, no asociada al ciclo menstrual por su ritmo o por la cantidad de flujo. Las causas de esta anomalía son, por lo general, locales, es decir, del útero o de la pelvis. Sus causas lejanas pueden relacionarse con las glándulas de secreción interna o con el estado general de salud.

7. Prolapso de órganos pélvicos.
En el ámbito de la medicina se denomina prolapso (literalmente del latín prolabi: 'desplazarse de su sitio') al desplazamiento de órganos, como por ejemplo del útero de manera que desciendan o se salgan de su ubicación natural. El término se utiliza por ejemplo para hacer referencia a órganos que se asoman por la vagina o el recto. También se emplea para designar la falta de alineación de las válvulas del corazón, como en el prolapso de la válvula mitral. A veces a una hernia de disco se le suele llamar "prolapso de disco".

Cáncer de mama

El cáncer de mama es el que comienza en los tejidos mamarios y existen dos tipos principales:
•El carcinoma ductal que comienza en los tubos (conductos) que llevan leche desde la mama hasta el pezón. La mayoría de los cánceres de mama son de este tipo.
•El carcinoma lobulillar comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen leche.

En raras ocasiones, el cáncer de mama puede comenzar en otras áreas de la mama.

Causas

En el curso de toda la vida, a una de cada ocho mujeres se le diagnosticará cáncer de mama.

Los factores de riesgo que no se pueden cambiar abarcan:
•Edad y sexo: El riesgo de padecer cáncer de mama aumenta a medida que usted envejece. La mayoría de los casos de cáncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de más de 50 años. Los hombres también pueden padecer cáncer de mama, pero tienen 100 veces menos probabilidades que las mujeres de sufrir este tipo de cáncer.
•Antecedentes familiares de cáncer de mama: Usted también tiene un riesgo más alto de padecer cáncer de mama si tiene un familiar cercano que haya padecido este tipo de cáncer, al igual que cáncer uterino, ovárico o de colon.

•Genes: Los defectos en genes más comunes se encuentran en los genes BRCA1 y BRCA2. Estos genes normalmente producen proteínas que lo protegen a usted del cáncer. Si uno de los padres le transmite un gen defectuoso, tendrá un mayor riesgo de presentar cáncer de mama. Las mujeres con uno de estos defectos tienen hasta un 80% de probabilidades de padecer cáncer de mama en algún momento durante su vida.
•Ciclo menstrual: Las mujeres que iniciaron tempranamente sus períodos menstruales (antes de los 12 años) o llegaron a la menopausia tarde (después de los 55) tienen un riesgo mayor de cáncer de mama.

 

Otros factores de riesgo abarcan:
•Consumo de alcohol: El consumo de más de 1 o 2 vasos de alcohol al día puede incrementar el riesgo de cáncer de mama.
•Parto: Las mujeres que nunca han tenido hijos o que los tuvieron recién después de los 30 años tienen un mayor riesgo de presentar cáncer de mama. Quedar en embarazo más de una vez o a temprana edad reduce el riesgo de padecer este tipo de cáncer.
•DES: Las mujeres que tomaron dietilestilbestrol (DES) para evitar abortos pueden tener un mayor riesgo de sufrir cáncer de mama después de los 40 años. Esta droga se le suministraba a las mujeres entre los años 1940 y 1960.
•Hormonoterapia: Usted tiene mayor riesgo de cáncer de mama si ha recibido hormonoterapia con estrógenos durante algunos años o más.
•Obesidad: Ha estado asociada con el cáncer de mama, aunque este vínculo no se ha comprendido por completo. Los expertos piensan que las mujeres obesas producen más estrógenos, lo cual puede estimular la aparición de este cáncer.

•Radiación: Si recibió radioterapia cuando era niño o adulto joven para tratar un cáncer del área del tórax, tiene un riesgo muy alto de padecer cáncer de mama. Cuanto más joven haya sido al iniciar la radiación y más alta la dosis, mayor será el riesgo. Esto es especialmente cierto si la radioterapia se administró durante el desarrollo de las mamas.

Los implantes mamarios, el uso de antitranspirantes y el uso de sostenes con varillas no aumentan el riesgo de cáncer de mama. Tampoco existe ninguna prueba de un vínculo directo entre el cáncer de mama y los pesticidas.

Síntomas

El cáncer de mama precoz generalmente no causa síntomas; razón por la cual los exámenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cáncer crece, los síntomas pueden incluir:
•Tumor mamario o tumoración en la axila que es dura, tiene bordes irregulares y generalmente no duele.
•Cambio en el tamaño, forma o textura de las mamas o el pezón. Por ejemplo, se puede presentar enrojecimiento, agujeros o fruncimiento que luce como cáscara de naranja.
•Líquido del pezón, que puede ser sanguinolento, de claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.

En los hombres, los síntomas de cáncer de mama abarcan tumoración mamaria, así como dolor y sensibilidad en las mamas.

Los síntomas del cáncer de mama avanzado pueden abarcar:
•Dolor óseo
•Dolor o molestia en las mamas
•Úlceras cutáneas
•Hinchazón de los ganglios linfáticos en la axila (próxima a la mama con cáncer)
•Pérdida de peso

Pruebas y exámenes

El médico le preguntará acerca de sus síntomas y factores de riesgo y luego llevará a cabo un examen físico, el cual incluye ambas mamas, las axilas y el área del cuello y del tórax.

Se alienta a las mujeres a realizar el autoexamen de mamas cada mes. Sin embargo, la importancia de la auto-exámenes para detectar el cáncer de mama es discutible.

Los exámenes utilizados para diagnosticar y vigilar a los pacientes con cáncer de mama abarcan:
•Resonancia magnética de las mamas para ayudar a identificar mejor la tumoración mamaria o evaluar un cambio anormal en una mamografía.
•Ecografía de las mamas para mostrar si la tumoración es sólida o está llena de líquido.
•Biopsia de mama: usando métodos como biopsia aspirativa, guiada por ecografía, estereotáctica o abierta.
•Tomografía computarizada para ver si el cáncer se ha diseminado por fuera de la mama.
•Mamografía para detectar cáncer de mama o ayudar a identificar la tumoración o protuberancia mamaria.
•Tomografía por emisión de positrones (TEP) para verificar si el cáncer se ha diseminado.
•Biopsia de ganglio linfático centinela para verificar si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos.

Si el médico sabe que usted en realidad tiene cáncer de mama, le harán más exámenes. Esto se denomina estadificación, con lo cual se verifica si el cáncer se ha propagado. La estadificación ayuda a guiar el tratamiento y control. Igualmente, le da a usted una idea de lo que puede esperar en el futuro.

 

Tratamiento

 

El tratamiento se basa en muchos factores, que incluyen:
•El tipo y estadio del cáncer.
•Si el cáncer es sensible o no a ciertas hormonas.
•Si el cáncer produce en exceso o no un gen llamado HER2/neu.

Los tratamientos para el cáncer pueden abarcar:
•Quimioterapia, que usa medicamentos para destruir las células cancerosas.
•Radioterapia que se usa para destruir el tejido canceroso.
•Cirugía para extirpar el tejido canceroso: una tumorectomía para extirpar la tumoración mamaria; una mastectomía para extirpar toda o parte de la mama y posiblemente las estructuras cercanas.

La terapia dirigida utiliza fármacos para atacar los cambios en los genes en las células cancerosas. La hormonoterapia es un ejemplo de terapia dirigida. Ésta bloquea ciertas hormonas que estimulan el crecimiento del cáncer.

El tratamiento para el cáncer puede ser local o sistémico:
•Los tratamientos locales involucran sólo el área de la enfermedad. La radiación y la cirugía son formas de este tipo de tratamiento. Son más efectivos cuando el cáncer no se ha diseminado por fuera de la mama.

•Los tratamientos sistémicos afectan a todo el cuerpo. La quimioterapia y la hormonoterapia son tipos de tratamientos sistémicos.

La mayoría de las mujeres recibe una combinación de tratamientos. Para las mujeres con cáncer de mama en estadio I, II o III, el objetivo principal es tratar el cáncer e impedir que reaparezca (curarlo). Para las mujeres con cáncer en estadio IV, el objetivo es mejorar los síntomas y ayudar a que las personas vivan más tiempo. En la mayoría de los casos, el cáncer de mama en estadio IV no se puede curar.
•Estadio 0 y carcinoma ductal in situ (CDIS): el tratamiento estándar es la tumorectomía más radiación o la mastectomía.
•Estadio I y II: el tratamiento estándar es la tumorectomía más radiación o la mastectomía con algún tipo de extirpación de ganglios linfáticos. Igualmente, se pueden recomendar la hormonoterapia, la quimioterapia y la terapia dirigida después de la cirugía.
•Estadio III: el tratamiento involucra cirugía posiblemente seguida de quimioterapia, hormonoterapia y otra terapia dirigida.
•Estadio IV: el tratamiento involucra cirugía, radiación, quimioterapia, hormonoterapia u otra terapia dirigida o una combinación de estos tratamientos.

Después del tratamiento, algunas mujeres continuarán tomando medicamentos por un tiempo. Todas las mujeres continuarán haciéndose exámenes de sangre, mamografías y otros exámenes después del tratamiento.

A las mujeres que se han sometido a una mastectomía se les puede practicar una cirugía reconstructiva de las mamas. Esto se hará ya sea al momento de la mastectomía o posteriormente.

 

Grupos de apoyo

 

El estrés causado por la enfermedad se puede aliviar uniéndose a un grupo de apoyo para el cáncer. El hecho de compartir con otras personas que tengan experiencias y problemas en común puede ayudarle a que no se sienta solo.

 

Expectativas (pronóstico)

 

Los tratamientos nuevos y mejorados están ayudando a las personas con cáncer de mama a vivir por más tiempo. Incluso con tratamiento, el cáncer de mama puede diseminarse a otras partes del cuerpo. Algunas veces, el cáncer retorna incluso después de que se extirpa el tumor entero y se descubre que los ganglios linfáticos están libres de cáncer.

Algunas mujeres que han tenido cáncer de mama desarrollan un nuevo cáncer allí que no está relacionado con el tumor original.

La recuperación después del tratamiento para el cáncer de mama depende de muchos factores. Cuanto más avanzado esté el cáncer, menos alentador será el desenlace clínico. Otros factores que determinan el riesgo de recurrencia y la probabilidad de un tratamiento exitoso abarcan:
•Localización del tumor y qué tan lejos se ha diseminado
•Si el tumor es positivo o negativo para los receptores hormonales
•Marcadores del tumor
•Expresión del gen
•Tamaño y forma del tumor
•Tasa de división celular o velocidad de crecimiento del tumor

Después de considerar todo lo anterior, el médico puede analizar el riesgo de tener una recurrencia del cáncer de mama.

Posibles complicaciones

Usted puede experimentar efectos secundarios o complicaciones del tratamiento para el cáncer. Estos pueden incluir dolor o hinchazón temporal de la mama y el área circundante. Pregúntele al médico acerca de los posibles efectos secundarios a raíz del tratamiento.

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si:
•Tiene una tumoración en la mama o la axila.
•Presenta secreción del pezón.
Llame al médico si presenta síntomas después de recibir tratamiento para el cáncer de mama.
•Secreción del pezón
•Salpullido en las mamas
•Nuevas tumoraciones en la mama
•Hinchazón en el área
•Dolor, especialmente en el pecho, el abdomen o los huesos

 

Prevención

 

Hable con el médico sobre cada cuánto se debe hacer una mamografía. Los cánceres mamarios precoces detectados por medio de una mamografía tienen buenas probabilidades de curarse.

El tamoxifeno está aprobado para la prevención del cáncer de mama en mujeres de 35 años en adelante que estén en alto riesgo. Analice esto con el médico.

Las mujeres que están en riesgo muy alto de sufrir cáncer de mama pueden pensar en someterse a una mastectomía preventiva (profiláctica). Se trata de la cirugía para extirpar las mamas antes de que el cáncer de mama se haya diagnosticado. Las posibles candidatas abarcan:
•Mujeres a quienes ya se les ha extirpado una mama debido a cáncer.
•Mujeres con fuertes antecedentes familiares de cáncer de mama.
•Mujeres con genes o mutaciones genéticas que aumenten el riesgo de padecer este tipo de cáncer (como BRCA1 o BRCA2).

Muchos factores de riesgo, como los genes y los antecedentes familiares, no se pueden controlar. Sin embargo, realizar unos cuantos cambios en el estilo de vida puede reducir la probabilidad total de sufrir cáncer. Esto incluye:
•Consumir alimentos saludables.
•Mantener un peso saludable.
•Reducir el consumo de alcohol a un trago por día (las mujeres que están en alto riesgo de cáncer de mama no deben consumir alcohol en absoluto).

 

Laparoscopia

 

La laparoscopia es una técnica que permite la visión de la cavidad pélvica-abdominal con la ayuda de una lente óptica. A través de una fibra óptica, por un lado se transmite la luz para iluminar la cavidad, mientras que se observan las imágenes del interior con una cámara conectada a la misma lente.

 

El mismo método permite intervenciones quirúrgicas, por lo que también se considera un sistema de cirugía de invasión mínima cuyo objetivo es curar o corregir enfermedades. El aparato utilizado se llama torre de laparoscopía y entra en el cuerpo a través de una pequeña incisión (habitualmente entre 0,5 y 1,5 centímetros).

 

En 1975, el Dr. Tarasconi, del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Passo Fundo (Passo Fundo, Río Grande del Sur, Brasil), inició su experiencia con resección de órganos pélvicos por laparoscopia (salpingectomia), que fue primeramente relatada en el tercer congreso de la AAGL (American Association of Gynecologic Laparoscopist), realizado en Atlanta (Georgia), en noviembre de 1976. Esta nueva técnica quirúrgica laparoscópica fue posteriormente publicada en una revista médica estadounidense en 1981. Este fue el primer relato acerca de una resección laparoscópica registrado en la literatura médica.

Prácticamente cualquier cirugía abdominal y pélvica puede ser realizada a través de esta técnica, entre algunas de ellas tenemos colecistectomías, cistectomías, apendicectomías, resecciones intestinales, esterilizaciones quirúrgicas y pancreatectomías, todo esto se puede hacer usando el ombligo como vía de entrada para el cable.

Entre algunas ventajas de la cirugía laparoscópica respecto a la cirugía abierta tradicional se encuentran el menor tamaño de la incisión con el consecuente mejor efecto estético, el menor dolor postoperatorio y en líneas generales una recuperación más rápida del paciente y menor estancia hospitalaria.

Para la práctica de estas técnicas el cirujano a cargo debe tener una buena experiencia con el uso de la laparoscopia y una sólida formación puesto que aunque es muy parecido, no es exactamente igual a hacer las diferentes operaciones directamente con las manos.

Uno de los últimos logros de la laparoscopía ha sido su uso en cistectomía radical, una alternativa a la cirugía abierta para aquellos pacientes que presentan un tumor de vejiga avanzado.

 

Recientemente han surgido variantes menos invasivas en cirugía laparoscópica, cirugía laparoscópica con un enfoque estético que además son prácticamente indoloras en el post operatorio.

 

Técnica

 

Instrumental laparoscópico.

A través de una o más incisiones son introducidos trocares y cánulas; la punta del trocar (el mandril o punzón) se retira y la cánula queda en la incisión para proporcionar la vía de acceso para el instrumental que se usará en la operación. Se introduce el sistema de óptico para visualizar el lecho operatorio.

 

La cirugía laparoscópica asistida por video ha modificado quirúrgicas fundamentales: el cirujano debe realizar intervenciones y demostrar habilidades quirúrgicas en el área tridimensional a través de la imagen bidimensional que se proyecta en la pantalla de un monitor. Asimismo el operador debe manipular y tener “sensación” de los tejidos a una distancia mayor de 30 cm a través de distintos instrumentos, en vez de utilizar sus manos, ello significa que los cirujanos deben desarrollar un sentido de coordinación “vista-tacto” basado en la imagen proyectada en video.

 

El equipo laparoscópico consta de lo siguientes componentes de uso básico: telescopios, fuentes de luz, imagen y vídeo (cámaras, monitor, procesador de video, videograbadora), insufladores, trocares, cánulas de aspiración/irrigación, equipo para electrocirugía, instrumental quirúrgico (sujeción, disección, retracción, tijeras, porta agujas, aplicadores de grapas, engrapadoras, otros). Así como una serie de elementos adicionales de diseño específico: ultrasonido y doppler laparoscópico, fuentes de energía (para electrocauterio y láser), litotriptores, morciladores y bisturí armónico.

 

Entre los procedimientos que pueden realizarse con este método están la laparoscopia abdominal, la mediastínopatia, la pelviscopia o laparoscopia pelviana, la toracoscopia, la artroscopia. Ciertos procedimientos no requieren una incisión porque el instrumento óptico se introduce a través de un orificio natural. Estos procedimientos son broncoscopia, fibrocolonoscopia, cistoscopia, esofagoscopia, fibrogastroscopía, esofagogastroduodenoscopia, histeroscopia, laringoscopia y cirugía endoscópica urológica. Los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva sobre las técnicas a cielo abierto incluyen menor dolor posoperatorio, una recuperación más rápida y una reducción de la incapacidad.

Existen procedimientos como la colecistectomía, donde el beneficio quirúrgico no justifica grandes incisiones, pero hay otros como la operación de Whipple (pancreatoduodenectomía), donde una incisión grande es irrelevante, respecto al procedimiento en sí, cuando menos en la actualidad.

 

Una CirLap electiva puede y debe convertirse en abierta cuando el tiempo recomendado y los hallazgos dificulten su realización (y persistir ponga en peligro al paciente, por sangrado, lesión de otros órganos, etc.); y es universalmente considerado que la conversión no se considera un fracaso, sino una aplicación del criterio de seguridad, ante lo que no se debe vacilar en tomar la decisión.

 

Otra situación ocurre cuando en la hernioplastía inguinal el tamaño de la incisión estándar y la habitual pericia del cirujano, son superiores al costo que representa la técnica laparoscópica y su implementación, que es muy alto respecto a la cirugía abierta tradicional, y sólo se reserva ésta para las situaciones de recidiva recurrente, o que la mínima comodidad extra sea pagada por un seguro médico.

 

Que el puerto de acceso sea pequeño no quiere decir que esté exenta de riesgos, ya que se tiene acceso a órganos vitales que pueden ser dañados. Esta incisión se utiliza durante un corto período, al final del procedimiento, disminuyendo así el riesgo de infección de la herida, el dolor postoperatorio y las lesiones musculares de la pared abdominal. Esto hace que el postoperatorio sea menos doloroso, los pacientes requieran menos analgésicos y se movilicen antes.

 

Vagina

 

La vagina (del latín vagīna, 'vaina') es un conducto fibromuscular elástico, parte de los órganos genitales internos de la mujer –luego parte del aparato reproductor femenino. En las hembras de los mamíferos, se extiende desde el vestíbulo vaginal hasta el cérvix uterino. En algunas palabras científicas se usa el prefijo colpo- (del griego kolpos, 'regazo') para indicar vagina, como en colporragia, flujo de la vagina.

La vulva y la vagina, dos estructuras anatómicas diferentes que no deben confundirse, son los órganos de la copulación en los mamíferos. Cumpliendo esta función reproductora, es el órgano femenino que recibe el pene durante el coito, la parte inferior del canal del parto, y la vía de salida de la menstruación.

El músculo plitoidal es uno de los principales causantes de los dolores durante el parto y la menstruación.

 

Medidas tipo

La longitud de la vagina en humanos varía según razas y genotipos es de 8 a 11 cm como promedio. Tiene en su cara anterior una longitud de 7 cm, mientras la posterior, que es la más larga, mide 9 cm. Sin embargo puede dilatarse, aumentando su longitud tres o cuatro centímetros más de lo normal.
En suidos (cerdos y jabalíes) de tamaño medio, mide de 10 a 12 cm de largo. El calibre es pequeño y con una capa muscular gruesa, formada por dos capas de fibras longitudinales y en medio una de circulares.

En los carnívoros es relativamente grande (unos 12 cm en un animal de tamaño medio), se estrecha cranealmente y no se distingue el fórnix. La capa muscular es gruesa y formada, fundamentalmente, por fibras circulares. La mucosa forma pliegues longitudinales.

En los équidos mide de 15 a 20 cm de largo. Su calibre es enorme, pues puede alcanzar unos 10-12 cm de diámetro cuando está distendida (incluso estando limitada su dilatabilidad por la pared pelviana). No hay líneas externas que permitan ver los límites de la vagina a simple vista, a diferencia de otras especies.
En bóvidos es mucho más grande que en la yegua. Más ancha y más capaz (en cuanto a su capacidad de distenderse o acaparar). También más larga (unos 25 a 30 cm en ingravidez, bastante más durante la preñez), y sus paredes más gruesas. Tiene unos órganos casi exclusivos de esa familia, los canales de Gartner, de función secretora.

Túnica mucosa

La túnica mucosa forma bastantes pliegues (arrugas vaginales, dependiendo la orientación de las mismas según la especie) y en ocasiones llega a cerrar por completo la luz vaginal. Dos capas:

Epitelio: Su diámetro oscila mucho, promedio 3 cm. En el epitelio, no mucoso, plano estratificado, existe gran cantidad de glucógeno durante la fase proliferativa o folicular, producido por células eosinófilas, cuya fermentación, producida por la flora bacteriana (bacilos de Döderlein), que lo transforma en ácido láctico, confiere el carácter ácido a la superficie del epitelio vaginal. Durante la fase secretora o luteinizante, el grosor de esta capa disminuye considerablemente, y su citología también cambia, dominando la situación las células basófilas, junto con leucocitos y diversas bacterias. Es en esta fase (y no en la anterior) cuando la eyaculación masculina (a través del pene) puede producir con mucho mayores probabilidades el embarazo (concepción), pues en la fase anterior la luz vaginal se encuentra cerrada. Es, de hecho, en la fase secretora cuando se generan más infecciones (debido a la ausencia de ácido láctico). Es posible que esta etapa «inofensiva» ayude a la supervivencia de los espermatozoides. Además, los leucocitos de la lámina propia pueden ayudar a evitar alguna infección (es posible que algún microorganismo atraviese el epitelio vaginal).

Lámina propia: Es el tejido laxo conjuntivo que une el epitelio a las capas musculares. En su zona profunda existen fibras más gruesas y vasos de mayor calibre, dándose así tejido eréctil, formando esos vasos las llamadas cavernas vasculares.

 

Túnica muscular

El músculo liso posee, a su vez, dos estratos diferenciados: uno interno, compuesto de fibras circulares, y uno externo, más grueso, compuesto de fibras longitudinales musculares también lisas.

En cuanto al músculo esquelético, en la parte inferior existe una especie de esfínter, que cierra la vagina. Se trata de células musculares esqueléticas del músculo bulboesponjoso.

 

Túnica adventicia

 

Se trata de tejido conectivo laxo, que contiene un gran plexo venoso.

La vulva y la vagina son parte fundamental en las relaciones sexuales y en el parto, y por su proximidad –en lenguaje coloquial–, tiende a confundirse a la primera, con el nombre de la segunda, lo que es un error conceptual.

 

El orificio uterino en el extremo posterior de la vagina. Vista desde la vulva.
La vulva es la parte externa –órganos genitales externos– del aparato reproductor femenino, e incluye varias estructuras –como son los labios genitales, el clítoris, las glándulas de Skene y Bartolino, y la salida al exterior de la uretra y vagina–.

La vagina es una de las partes de los órganos genitales internos del aparato reproductor femenino, que a su vez, incluye otros órganos, como el útero, trompas de Falopio u ovarios.

La vagina entonces, es el conducto fibro-musculoso que une el útero con la vulva –el exterior–, y su visualización, a simple vista, es imposible. En las imágenes de la derecha se han separado manualmente los labios mayores y menores, para poder tener una visión de la parte inicial del conducto por su cara interior.

Irrigación

 

La vascularización del 1/3 superior de la vagina está dada por ramas vesico-vaginales provenientes de la arteria uterina, que emergen antes de que la arteria uterina cruce por delante del uréter de su mismo lado, y de las ramas cervico-vaginales originadas de la misma arteria uterina después de cruzar el uréter.

El tercio medio de la vagina es irrigado por la arteria vaginal, rama de la arteria hipogástrica. La arteria hemorroidal media, la cual es también rama de la hipogástrica, contribuye a irrigar el 1/3 inferior de la vagina, así como ramas de la arteria pudenda interna.

Funciones de la vagina

Sirve para la canalización del flujo menstrual durante la menstruación.
Es el orificio por donde el hombre introduce el pene en estado de erección durante el coito.
Es la vía por donde se introduce el semen con los espermatozoides para la fertilización de uno o más óvulos de la mujer.
Facilita el acto sexual, por la lubricación de las secreciones de las glándulas de Bartholin.
Es la vía de salida del feto y de la placenta del útero al final del período de gestación.

 

Útero

 

El útero, también denominado 'matriz', es el órgano de la gestación y el mayor de los órganos del aparato reproductor femenino de la mayoría de los mamíferos, incluyendo los humanos. Es un órgano muscular, hueco, en forma de pera, sin embargo dibujos artísticos mencionan que tiene forma de una vaca1 , infraperitoneal, situado en la pelvis menor de la mujer que, cuando adopta la posición en anteversión, se apoya sobre la vejiga urinaria por delante, estando el recto por detrás. Aloja a la blástula, que se implanta en el endometrio, dando comienzo a la gestación, que en la especie humana dura unos 280 días.

 

Anatomía del útero en la mujer

 

El útero consta de un cuerpo, una base o fondo (Istmo), un cuello o cérvix y una boca. Está suspendido en la pelvis y se coloca con la base dirigida hacia arriba y hacia adelante, y el cuello dirigido un poco hacia atrás. Está conectado con la vagina por medio del cérvix; en cada uno de sus lados hay un ovario que produce óvulos o huevos que llegan a él a través de las trompas de Falopio. Cuando no hay embarazo, el útero mide unos 7,6 cm de longitud, 5 cm de anchura. Aunque el útero es un órgano muscular posee un revestimiento de material glandular blando que durante la ovulación se hace más denso, momento en el cual está listo para recibir un óvulo fecundado. Si no se produce la fecundación, este revestimiento se expulsa durante la menstruación.

 

Regiones

 

El útero está formado por dos zonas distintas en forma y en función que son:
El cuerpo uterino, al que están unidas por los lados las trompas de Falopio. Está separado del cuello uterino o cérvix por el istmo uterino.
El cuello o cérvix uterino se comunica con el istmo en su extremo superior, mientras que el extremo inferior termina haciendo que se desplace hacia delante en la porción superior de la vagina, lo que viene en denominarse portio u hocico de tenca. El orificio cervical externo mediante el cual el cervix desemboca en la vagina, adquiere forma diferente según la paridad, evento que puede visualizarse mediante la colposcopia, o examen cervical directo.

Capas

El útero está recubierto parcialmente por peritoneo en el fondo uterino, en su porción posterior y más alta. Por los lados presenta los ligamentos redondos y por delante a la vejiga.

La pared del útero presenta a la sección tres capas de células que son de fuera a dentro:
Serosa o Perimetrio, corresponde al peritoneo en la parte posterosuperior, y al tejido laxo que se extiende por los lados del útero en lo que se denomina parametrios.
Miometrio, formado principalmente por tejido muscular liso. La capa más interna del miometrio es una zona de transición que se engruesa en la adenomiosis.
Endometrio, es una capa mucosa y celular epitelial especializada que se renueva en cada ciclo menstrual de no haber fecundación. Es la porción derramada durante la menstruación o período a lo largo de los años fértiles de la mujer. En otros mamíferos el ciclo menstrual puede estar separado uno del otro por varios días y hasta seis meses.

 

Soporte

 

El útero está sostenido principalmente por el diafragma pélvico y el diafragma urogenital. Secundariamente, recibe sostén de ligamentos y el peritoneo por mediación del ligamento ancho del útero.

 

Patologías

 

El útero es propenso a las infecciones. La endometritis es una inflamación del revestimiento mucoso del útero que puede afectar tanto al cuello como al cuerpo del órgano, o a ambos. El cáncer y los tumores fibrosos del útero son bastante frecuentes, al igual que la endometriosis, que consiste en la aparición de revestimiento uterino por fuera del órgano femenino. La adenomiosis es la anidación del endometrio en la capa muscular del útero, el miometrio.

 

Por ser el órgano de la menstruación, el útero está propenso a alteraciones que causan hemorragia uterina disfuncional e hiperplasia endometrial.

Leiomioma, comúnmente conocido como miomatosis uterina, es el engrosamiento del cuerpo uterino, generalmente organizado, formando tumores, los cuales son benignos en un 80%. alterando su anatomía y en ocasiones provoca hemorragias disfuncionales o que no corresponden al periodo menstrual, patología que presentan las mujeres después de los 40 años, muy raro en mujeres jóvenes.

El cáncer de endometrio aparece con más frecuencia en mujeres mayores de 55 años y tiende a estar fuertemente asociado a la obesidad, diabetes e hipertensión.

La extirpación del útero se denomina histerectomía.

 

Prolapso

 

En el ámbito de la medicina se denomina prolapso (literalmente del latín prolabi: 'desplazarse de su sitio') al desplazamiento de órganos, como por ejemplo del útero de manera que desciendan o se salgan de su ubicación natural. El término se utiliza por ejemplo para hacer referencia a órganos que se asoman por la vagina o el recto. También se emplea para designar la falta de alineación de las válvulas del corazón, como en el prolapso de la válvula mitral. A veces a una hernia de disco se le suele llamar "prolapso de disco".

Prolapso genital

En particular este tipo de patología prolapso genital es el descenso de los órganos pélvicos secundarios a causa del debilitamiento de la musculatura de soporte del suelo pélvico. Se estima que 9 de 10 mujeres presentan alguna faceta de esta dolencia durante su vida.

 

Tipos

 

Se han caracterizado tres tipos de comportamientos:
Anterior: prolapso en vagina por descenso hacia ella de la uretra o en vejiga o ambos (cistocele, uretroceles)
Medio: descenso del útero o de la cúpula vaginal (prolapso uterino, enterocele)
Posterior: prolapso de recto (rectocele).

Causas

Entre las causas más frecuentes se cuentan:
Traumatismos obstétricos.
Alumbramientos múltiples.
Presencia de fetos de grandes dimensiones.
Deficiencia en la calidad de los ligamentos.
Deficiencia en el tejido conectivo y músculos de la pelvis.
Disminución de los niveles de estrógeno, como por ejemplo durante la menopausia.
Aumento de la presión intrabdominal como consecuencia de procesos de obesidad.
Enfermedades respiratorias crónicas. Ejemplo: asma.
Lesiones producto de actividades que involucran levantamiento de pesos.
Casos con antecedentes de cirugía pélvica.
En mujeres que no han dado a luz, se produce por insuficiencia gonodal o parálisis nerviosa, alteraciones medulares y con espina bífida.

 

Vagina

 

La vagina es un conducto fibromuscular elástico, parte de los órganos genitales internos de la mujer, que se extiende desde la vulva hasta el útero. La apertura externa vaginal puede estar parcialmente cubierta por una membrana llamada himen. La vagina se extiende desde dicha apertura hasta la cérvix (cuello uterino). La vagina permite las relaciones sexuales y el parto, y canaliza el flujo menstrual, que ocurre periódicamente como parte del ciclo menstrual.

 

La localización y estructura de la vagina varía entre especies, y puede variar en tamaño dentro de la misma especie. Al contrario que los mamíferos machos, que normalmente tienen el meato urinario como la única abertura para la micción y la reproducción, las hembras normalmente tienen la abertura de la uretra para la micción y la vaginal para el tracto genital. La apertura vaginal es mucho más grande que la urinaria que está al lado, y ambas están protegidas por los labios en las humanas. En el caso de anfibios, pájaros y monotrematas, la cloaca es la única cavidad externa para el tracto gastrointestinal y los tractos urinarios y reproductivos.

 

Aunque la vagina juega un papel importante en la sexualidad humana y no humana, se ha documentado especialmente su rol en relación a la sexualidad femenina humana (incluyendo la actividad sexual de mujeres heterosexuales y lesbianas). Se sabe menos sobre la vagina de otros animales. En las mujeres y en ciertas clases de mamíferos, la humedad vaginal aumenta durante la excitación sexual por la lubricación vaginal, que sirve para reducir la fricción y permite una penetración más suave de la vagina durante la actividad sexual.

 

Etimología y definición

 

La palabra vagina proviene del latín vāgīnae, literalmente "vaina"; su plural sería vaginae. También se denomina a la vagina como el canal de parto en el contexto del embarazo y nacimiento. En algunas palabras científicas se usa el prefijo colpo- (del griego kolpos, 'regazo') para indicar vagina, como en colporragia, flujo de la vagina. Aunque por sus definiciones anatómicas y de diccionario, el término vagina se refiera exclusivamente a la estructura específica interna, coloquialmente se emplea para referirse a la vulva, o a la vulva y vagina juntas. El utilizar la palabra vagina para referirse a la "vulva" puede causar confusiones médicas o legales; por ejemplo, la interpretación de una persona respecto a su localización puede no coincidir con la interpretación de la localización de otra persona. Medicamente hablando, la vagina es el canal muscular entre el himen (o los restos del himen) y la cérvix, mientras que legalmente hablando, comienza en la vulva (entre los labios).

 

Estructura

 

Desarrollo

 

La placa vaginal, precursora de la parte inferior de la vagina, es el crecimiento de tejido que da lugar a la formación de la vagina; se localiza donde las puntas sólidas de los conductos de Müller se introducen en la pared dorsal del seno urogenital como la eminencia Mülleriana. El crecimiento de la placa no tiene trabas, ya que separa significativamente la cérvix y el seno urogenital; eventualmente, las células centrales de la placa se deshacen para formar el lumen vaginal. La vagina no se forma como canal hasta las 24 semanas de embarazo. Si no consigue desarrollarse completamente, se pueden formar septae, que pueden ocasionar obstrucciones del tracto de salida en el futuro.

En ausencia de testosterona durante la diferenciación sexual en humanos (desarrollo sexual de las diferencias entre mujeres y hombres), el seno urogenital permanece como vestíbulo de la vagina, los dos pliegues urogenitales forman los labios menores, y la hinchazón labio-escrotal crece para formar los labios mayores.

 

La vagina humana se desarrolla como un canal elástico muscular que se extiende desde la vulva al útero. Es de color rosa rojiza, y conecta la vulva superficial con la cérvix del útero profundo. La vagina se encuentra detrás de la uretra y la vejiga, y se extiende a través del periné superiormente y después hacia la cérvix; la cérvix sobresale dentro de la vagina en un ángulo de aproximadamente 90º. El orificio vaginal y la apertura de la uretra están protegidos por los labios.

 

Medidas

 

Medidas tipo

 

La longitud de la vagina en humanos varía según razas y genotipos es de 8 a 11 cm como promedio. Tiene en su cara anterior una longitud de 7 cm, mientras la posterior, que es la más larga, mide 9 cm. Sin embargo puede dilatarse, aumentando su longitud tres o cuatro centímetros más de lo normal.

En suidos (cerdos y jabalíes) de tamaño medio, mide de 10 a 12 cm de largo. El calibre es pequeño y con una capa muscular gruesa, formada por dos capas de fibras longitudinales y en medio una de circulares.

 

En los carnívoros es relativamente grande (unos 12 cm en un animal de tamaño medio), se estrecha cranealmente y no se distingue el fórnix. La capa muscular es gruesa y formada, fundamentalmente, por fibras circulares. La mucosa forma pliegues longitudinales.

 

En los équidos mide de 15 a 20 cm de largo. Su calibre es enorme, pues puede alcanzar unos 10-12 cm de diámetro cuando está distendida (incluso estando limitada su dilatabilidad por la pared pelviana). No hay líneas externas que permitan ver los límites de la vagina a simple vista, a diferencia de otras especies.

En bóvidos es mucho más grande que en la yegua. Más ancha y más capaz (en cuanto a su capacidad de distenderse o acaparar). También más larga (unos 25 a 30 cm en ingravidez, bastante más durante la preñez), y sus paredes más gruesas. Tiene unos órganos casi exclusivos de esa familia, los canales de Gartner, de función secretora.

Capas de la pared vaginal

 

Túnica mucosa

 

La túnica mucosa forma bastantes pliegues (arrugas vaginales, dependiendo la orientación de las mismas según la especie) y en ocasiones llega a cerrar por completo la luz vaginal. Tiene dos capas:el Epitelio, cuyo diámetro oscila mucho, promedio 3 cm. En el epitelio, no mucoso, plano estratificado, existe gran cantidad de glucógeno durante la fase proliferativa o folicular, producido por células eosinófilas, cuya fermentación, producida por la flora bacteriana (bacilos de Döderlein), que lo transforma en ácido láctico, confiere el carácter ácido a la superficie del epitelio vaginal. Durante la fase secretora o luteinizante, el grosor de esta capa disminuye considerablemente, y su citología también cambia, dominando la situación las células basófilas, junto con leucocitos y diversas bacterias. Es en esta fase (y no en la anterior) cuando la eyaculación masculina (a través del pene) puede producir con mucho mayores probabilidades el embarazo (concepción), pues en la fase anterior la luz vaginal se encuentra cerrada. Es, de hecho, en la fase secretora cuando se generan más infecciones (debido a la ausencia de ácido láctico). Es posible que esta etapa «inofensiva» ayude a la supervivencia de los espermatozoides. Además, los leucocitos de la lámina propia pueden ayudar a evitar alguna infección (es posible que algún microorganismo atraviese el epitelio vaginal).

 

La segunda capa es la lámina propia. Es el tejido laxo conjuntivo que une el epitelio con las capas musculares. En su zona profunda existen fibras más gruesas y vasos de mayor calibre, dándose así tejido eréctil, formando esos vasos las llamadas cavernas vasculares.

 

Túnica muscular

 

El músculo liso posee, a su vez, dos estratos diferenciados: uno interno, compuesto de fibras circulares, y uno externo, más grueso, compuesto de fibras longitudinales musculares también lisas.

En cuanto al músculo esquelético, en la parte inferior existe una especie de esfínter, que cierra la vagina. Se trata de células musculares esqueléticas del músculo bulboesponjoso.

Túnica adventicia

Se trata de tejido conectivo laxo, que contiene un gran plexo venoso.

 

Relación entre vagina y vulva

 

La vulva y la vagina son parte fundamental en las relaciones sexuales y en el parto, y por su proximidad –en lenguaje coloquial–, tiende a confundirse a la primera, con el nombre de la segunda, lo que es un error conceptual.

La vulva es la parte externa –órganos genitales externos– del aparato reproductor femenino, e incluye varias estructuras –como son los labios genitales, el clítoris, las glándulas de Skene y Bartolino, y la salida al exterior de la uretra y vagina–.

La vagina es una de las partes de los órganos genitales internos del aparato reproductor femenino, que a su vez, incluye otros órganos, como el útero, trompas de Falopio u ovarios. Es el conducto fibro-musculoso que une el útero con la vulva –el exterior–, y su visualización, a simple vista, es imposible.

 

Irrigación

 

La vascularización del 1/3 superior de la vagina está dada por ramas vesico-vaginales provenientes de la arteria uterina, que emergen antes de que la arteria uterina cruce por delante del uréter de su mismo lado, y de las ramas cervico-vaginales originadas de la misma arteria uterina después de cruzar el uréter.

El tercio medio de la vagina es irrigado por la arteria vaginal, rama de la arteria hipogástrica. La arteria hemorroidal media, la cual es también rama de la hipogástrica, contribuye a irrigar el 1/3 inferior de la vagina, así como ramas de la arteria pudenda interna.

 

Funciones de la vagina

 

Secreciones

 

La vagina proporciona una vía para que el sangrado y tejido menstrual abandone el cuerpo. En las sociedades industrializadas se utilizan tampones, copas y compresas para absorber o recoger esos fluidos. Las secreciones vaginales provienen principalmente del útero, cérvix, y la transudación del epitelio vaginal junto a una minúscula lubricación vaginal de las glándulas de Bartolini durante la excitación sexual. Se requiere muy poca secreción vaginal para humedecer la vagina; en este caso, las secreciones pueden ser algo elevadas durante la excitación sexual, en plena menstruación, un poco antes de la menstruación, o durante el embarazo.

 

Las glándulas de Bartolini, localizadas cerca de la apertura vaginal y la cérvix, fueron originariamente citadas como la fuente principal de la lubricación vaginal, pero posteriores estudios mostraron que solo proporcionan algunas gotas de mucosidad. Se cree que la mayor parte de la lubricación vaginal proviene de la filtración de plasma de las paredes vaginales, lo cual se denomina transudación vaginal. La transudación vaginal, que se forma inicialmente como gotas parecidas a las del sudor, está causada por la obstrucción vascular de la vagina (vasocongestión), que resulta en una presión dentro de los capilares que incrementan la transudación de plasma a través del epitelio vaginal.

 

Antes y durante la ovulación, las glándulas mucosas de la cérvix secretan diferentes variedades de moco, que proporcionan un ambiente alcalino y fértil en el canal vaginal favorable para la supervivencia del esperma. La lubricación vaginal disminuye conforme la mujer se va haciendo mayor, lo cual no implica necesariamente que exista un problema físico o psicológico. Tras la menopausia, el cuerpo produce menos estrógeno, lo que causa que las paredes vaginal adelgacen significativamente (a no ser que se compense con terapia de reemplazo de estrógenos).

 

Actividad sexual

 

La concentración de terminaciones nerviosas cerca de la apertura vaginal suele producir sensaciones placenteras cuando es estimulada durante la actividad sexual, y muchas mujeres adicionalmente derivan placer de la cercanía y sensación de plenitud durante la penetración de la vagina. La vagina en sí, sin embargo, carece de terminaciones nerviosas, lo que comúnmente dificulta la habilidad de la mujer de recibir suficiente estimulación sexual, incluyendo llegar el orgasmo, únicamente de la penetración vaginal. Aunque algunos exámenes científicos de la inervación de la pared vaginal indican que no hay una única área con mayor densidad de terminaciones nerviosas, o que solamente algunas mujeres tienen mayor densidad de terminaciones nerviosas en la pared vaginal anterior, es común en las mujeres una elevada sensibilidad en la pared vaginal anterior. Estos casos muestran que el tercio externo de la vagina, especialmente cerca de la apertura, contiene la mayoría de la terminaciones nerviosas vaginales, haciéndola más sensible al toque que los dos tercios internos (o superiores) de la vagina. Esto hace que el proceso de dar a luz sea significativamente menos doloroso, porque un elevado número de terminaciones nerviosas implica que hay mayor posibilidad de dolor y placer.

 

Además de la penetración con el pene, existen muchas maneras en las que se puede recibir placer a través de la estimulación vaginal, incluyendo la masturbación, sexo oral, el dedeo, o a través de posturas sexuales específicas tales como el misionero. Las parejas heterosexuales pueden emplear el cunnilingus o el dedeo como formas de juego sexual para incitar la excitación sexual, con la penetración vaginal como la actividad sexual primaria, o pueden emplearlas además de la penetración vaginal; en otros casos, las parejas heterosexuales las pueden usar como un método de preservar la virginidad o como un tipo de método anticonceptivo. Por contra, las lesbianas y las mujeres que tienen sexo con mujeres suelen usar el cunnilingus o el dedeo como principales formas de actividad sexual. Algunas mujeres y parejas utilizan juguetes sexuales, como vibradores o dildos, para el placer vaginal.

 

Adicionalmente, el clítoris juega un papel en la estimulación vaginal, al ser un órgano sexual de estructura multiplana que contiene abundantes terminaciones nerviosas, unido al arco púbico y con extenso tejido de apoyo al mons pubis y los labios; está unido centralmente a la uretra, y las investigaciones indican que forma un conglomerado de tejido con la vagina. Este tejido es quizá más extenso en unas mujeres que en otras, lo que puede contribuir a los orgasmos ocasionados vaginalmente.

 

Durante la excitación sexual, y particularmente con la estimulación del clítoris, las paredes de la vagina se lubrican. Esto ocurre tras diez a treinta segundos de excitación sexual, y va en aumento cuanto más tiempo esté excitada la mujer. Sirve para reducir la fricción o el daño que puede ser causado por la inserción del pene u otro objeto en la vagina durante la actividad sexual. La vagina se dilata durante la excitación, y puede continuar así en respuesta a la presión; al excitarse completamente la mujer, la vagina se expande en altura y ancho, mientras que la cérvix se retracta. Con los dos tercios superiores de la vagina expandiéndose y alargándose, el útero sube hasta la cavidad pélvica, y la cérvix se eleva por encima del suelo vaginal, resultando en un efecto globo del plano medio vaginal. Al contraerse o estirarse las paredes elásticas de la vagina, con ayuda de los músculos pélvicos, para poder envolverse alrededor del pene (u otro objeto) introducido, se estimula al pene y se ayuda al hombre a experimentar un orgasmo y eyacular, lo cual a su vez permite la fecundación.

 

El punto G es un área de la vagina que se conoce como zona erógena. Se localiza en la pared anterior de la vagina, a escasos centímetros, en el interior, de la apertura, y algunas mujeres experimentan intenso placer, y a veces orgasmos, si esta área es estimulada durante la actividad sexual. Un orgasmo vía el punto G puede ser responsable de la eyaculación femenina, lo cual ha llevado a doctores e investigadores a creer que el placer del punto G proviene de las glándulas de Skene, el equivalente femenino de la próstata, más que de algún punto concreto de la pared vaginal; otros investigadores consideran que la conexión entre las glándulas de Skene y el punto G es más bien débil. La existencia del punto G, y su existencia como una estructura única, es discutida, ya que su localización puede variar de mujer a mujer, parece no existir en algunas mujeres, y se hipotetiza que puede ser una extensión del clítoris y por tanto la causa de los orgasmos vaginales.

 

Parto

 

La vagina proporciona un canal para que el recién nacido pueda salir y comenzar su vida independiente fuera del cuerpo de la madre. Cuando el parto se acerca, pueden tener lugar varios síntomas, incluyendo las contracciones de Braxton Hicks, una descarga vaginal, y la ruptura del saco amniótico (romper aguas).Cuando se rompen aguas, puede existir una inusual sensación húmeda en la vagina; esto podría ser una pequeña o irregular corriente de fluido de la vagina, o un chorro de fluido.

 

Cuando el cuerpo se prepara para el parto, la cérvix se reblandece, adelgaza, se mueve hacia delante para ponerse de frente, y puede comenzar a abrirse. Esto permite al feto acomodarse o "caer" dentro de la pelvis. Cuando el feto se acomoda, puede haber dolor en el nervio isquiático, un aumento de la descarga vaginal, y un aumento de la frecuencia urinaria. Aunque es más probable que estos síntomas tengan lugar cuando haya comenzado el proceso de parto en mujeres que ya han dado a luz anteriormente, pueden ocurrir de diez a catorce días aproximadamente antes del parto en mujeres que experimentan el proceso por primera vez.

 

El feto comienza a perder el soporte de la cérviz cuando las contracciones uterinas comienzan. Con la dilatación cervical alcanzando un diámetro de 10 centímetros (3,93700787 in) para acomodar la cabeza del feto, la cabeza se mueve del útero hacia la vagina. La elasticidad de la vagina permite que se estreche varias veces su diámetro normal para poder dar a luz al bebé.

 

Normalmente los nacimientos son nacimientos vaginales con éxito, pero en ocasiones hay complicaciones y una mujer debe someterse a una cesárea en su lugar. La mucosa vaginal tiene una acumulación anormal de fluido (edema) y es muy fina, con poca rugosidad, un poco después del nacimiento. En aproximadamente unas tres semanas la mucosa se espesa y vuelve la rugosidad una vez los ovarios retoman su función habitual y se restaura el caudal de estrógeno. La apertura vaginal está abierta y relajada, hasta que vuelve a su estado pre-embarazo a las seis-ocho semanas del periodo que se inicia inmediatamente tras el parto (el periodo posparto); sin embargo, tendrá un tamaño mayor del que tenía anteriormente.

 

Microbiota vaginal

 

La vagina es un ecosistema dinámico que vive cambios a largo plazo, desde el nacimiento a la pubertad y desde la menarquía a la menopausia. La microbiota vaginal saludable consiste en especies y géneros que normalmente no producen síntomas, infecciones, que resultan en buenos resultados de embarazo, y que están dominados principalmente por la especie Lactobacillus. Bajo la influencia de hormonas, tales como el estrógeno, la progesterona y la hormona foliculoestimulante (FSH), el ecosistema vaginal atraviesa cambios cíclicos o periódicos. El pH medio vaginal varía significativamente durante la vida de una mujer, de 7.0 en chicas premenárquicas, a 3.8-4.4 en mujeres en edad reproductora, a 6.5-7.0 durante la menopausia sin terapia hormonal, y 4.5-5.0 con terapia de reemplazo de hormonas.49 Factores importantes para estas variaciones son el estrógeno, el glicógeno y los lactobacilli.

 

Embarazo humano

 

El embarazo o gravidez (de grávido, y este del latín gravĭdus) es el período que transcurre entre la implantación del cigoto en el útero, hasta el momento del parto, en cuanto a los significativos cambios fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos que se producen en la mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como la interrupción de los ciclos menstruales, o el aumento del tamaño de las mamas para preparar la lactancia. El término gestación hace referencia a los procesos fisiológicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del útero materno. En teoría, la gestación es del feto y el embarazo es de la mujer, aunque en la práctica muchas personas utilizan ambos términos como sinónimos.

En la especie humana las gestaciones suelen ser únicas, aunque pueden producirse embarazos múltiples. La aplicación de técnicas de reproducción asistida está haciendo aumentar la incidencia de embarazos múltiples en los países desarrollados.

El embarazo humano dura unas 40 semanas desde el primer día de la última menstruación o 38 desde la fecundación (aproximadamente unos 9 meses). El primer trimestre es el momento de mayor riesgo de aborto espontáneo; el inicio del tercer trimestre se considera el punto de viabilidad del feto (aquel a partir del cual puede sobrevivir extraútero sin soporte médico).

 

Definición y tipos

 

En 2007 el Comité de Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de las Mujeres de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) definió al embarazo como la parte del proceso de la reproducción humana que comienza con la implantación del conceptus en la mujer. El embarazo se inicia en el momento de la nidación y termina con el parto. La definición legal del embarazo sigue a la definición médica: para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el embarazo comienza cuando termina la implantación, que es el proceso que comienza cuando se adhiere el blastocito a la pared del útero (unos 5 o 6 días después de la fecundación). Entonces el blastocito atraviesa el endometrio uterino e invade el estroma. El proceso de implantación finaliza cuando el defecto en la superficie del epitelio se cierra y se completa el proceso de nidación, comenzando entonces el embarazo. Esto ocurre entre los días 12 a 16 tras la fecundación.

 

Se denomina embarazo ectópico o extrauterino al que se produce fuera del útero, por una implantación anómala del óvulo fecundado (habitualmente en alguna de las dos trompas de Falopio) y con mucha menos frecuencia en la cavidad peritoneal (embarazo abdominal) y otros sitios.

 

El embarazo no deseado es aquel que se produce sin el deseo y/o planificación previa por parte de la mujer y ante la ausencia o fallo de métodos anticonceptivos precoitales adecuados y la inefectividad o no administración de métodos anticonceptivos de emergencia posteriores al coito que prevengan un posible embarazo.

 

Ante un embarazo no deseado y atendiendo a los principios de salud reproductiva de la OMS, la mujer puede continuar con la gestación y llevar a término el embarazo en contra de su deseo, o, practicar una interrupción voluntaria del embarazo o aborto inducido, ya sea mediante un aborto con medicamentos o un aborto quirúrgico, dependiendo del periodo de gestación y siempre con la asistencia sanitaria adecuada, teniendo en cuenta que esta práctica puede ser ilegal en algunos países.

En todo el mundo, el 38 % de los embarazos son no deseados, el 21 % de ellos se da en adolescentes (de los cuales entre el 30 y el 60 % terminan en un aborto); unos 80 millones de embarazos no deseados cada año de un total de 210 millones de embarazos en todo el mundo.

 

Características generales

 

La fecundación se produce por la unión del gameto femenino con el gameto masculino. Existe una polémica sobre cuando comienza el embarazo.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el embarazo comienza cuando termina la implantación del embrión en el útero, ya que, en muchos casos, el óvulo es fecundado pero no llega a implantarse y el embarazo no comienza. La implantación es un proceso que comienza unos 5 o 6 días después de la fecundación y que consiste en la adherencia del blastocito a la pared del útero, cuando el blastocito atraviesa el endometrio e invade el estroma, luego la superficie del epitelio se cierra y se completa el proceso de nidación, comenzando entonces el embarazo.

 

Cuando se trata de una Fecundación in vitro, el embrión es fecundado en un tubo de ensayo, se espera tres días y luego transferido al útero de la futura mamá. En el momento de la nidación el embarazo comienza pero, en la mayoría de los casos, el embrión no se adhiere y la mujer no queda embarazada.

 

Para la Iglesia católica y muchos científicos de esa religión, la vida empieza en el momento de la fecundación y, por lo tanto, el embarazo comienza cuando un espermatozoide alcanza y atraviesa la membrana celular del óvulo, fusionándose los núcleos y compartiendo ambos su dotación genética para dar lugar a una célula huevo o cigoto, en un proceso denominado fecundación. Fecundación y embarazo son contemporáneos. Esa es la posición sostenida por las organizaciones pro-vida y por el Comité de Bioética de la Comisión de Familia de la Conferencia Episcopal Peruana. La multiplicación celular del cigoto da lugar al embrión, de cuyo desarrollo deriva el individuo adulto.

 

La polémica sobre el momento en que comienza el embarazo no es un dato menor ya que incide en las discusiones éticas en relación al aborto las técnicas de reproducción asistida y el uso de anticonceptivos, razón por la cual permanece muy actual.

 

La embriología es la parte de la medicina que estudia el complejo proceso de desarrollo embrionario desde el momento de la fecundación hasta la formación del feto, que es como se denomina al organismo resultante de este desarrollo cuando aún no ha tenido lugar el parto.

 

Dentro del útero, el feto está flotando en el líquido amniótico, y a su vez el líquido y el feto están envueltos en el saco amniótico, que está adosado al útero. En el cuello del útero, se forma un tapón de mucosidad densa durante el embarazo para dificultar el ingreso de microorganismos que provoquen infección intrauterina. Este tapón será expulsado durante el inicio del trabajo de parto.

 

Mientras permanece dentro, el cigoto, embrión o feto obtiene nutrientes y oxígeno y elimina los desechos de su metabolismo a través de la placenta. La placenta está anclada a la pared interna del útero y está unida al feto por el cordón umbilical. La expulsión de la placenta tras el parto se denomina alumbramiento.

 

Calendario

De acuerdo a su desarrollo, el embarazo se suele dividir en tres etapas de tres meses cada una, con el objetivo de simplificar la referencia a los diferentes estados de desarrollo del feto.

Durante el primer trimestre el riesgo de aborto es mayor (muerte natural del embrión o feto). Esto tiene mayor incidencia en embarazos conseguidos mediante fecundación in vitro, ya que el embrión implantado podría dejar de desarrollarse por fallos en los cromosomas heredados de los gametos de sus progenitores.

Durante el segundo trimestre (a partir de las 14 semanas de gestacion) el desarrollo del feto puede empezar a ser monitorizado o diagnosticado.

El tercer trimestre marca el principio de la viabilidad —aproximadamente después de la semana 25— que quiere decir que el feto podría llegar a sobrevivir de ocurrir un parto prematuro, parto normal o cesárea. Ya que a partir de este momento los pulmones fetales se encuentran formados casi totalmente, solo les falta madurar.

 

Fecha probable de parto

 

Los cálculos para determinar la fecha probable del parto (FPP) se realizan usando la fecha de la última menstruación o por correlaciones que estiman la edad gestacional mediante una ecografía. La mayoría de los nacimientos ocurren entre la semana 37 y 42 después del día de la última menstruación y solo el 5 % de mujeres dan a luz el día exacto de la fecha probable de parto calculada por su profesional de salud.

 

Usando la fecha de la última menstruación, se le añade diez días y se le resta tres meses, dando la fecha probable de parto. Así, una fecha segura de última menstruación del 26 de noviembre de 2007, producirá una fecha probable de parto para el 3 de septiembre de 2008 –se usa el año siguiente al año de la última regla. Si la fecha de la última menstruación cae en los primeros dos meses, se mantiene el año en curso, en todos los demás meses, se usa el año subsiguiente. Así, una fecha segura de última menstruación del 12 de enero de 2008, produce una fecha probable de parto para el 19 de octubre de 2008 –el año se mantiene.

 

Detección y fecha de fecundación

 

El principio del embarazo es detectado con la presencia de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) que es producida por el embrión después de la concepción y posteriormente por el plasma materno (la placenta), esta hormona aparece en la sangre y en la orina de las mujeres embarazadas hasta 10 días después de la concepción y esta puede ser detectada por medio de análisis de orina y de sangre. Ambos tipos de prueba solamente pueden detectar si la mujer está o no embarazada, pero no la fecha de inicio del embarazo.

 

Signos presuntivos del embarazo

 

Tal vez el primer signo presuntivo del embarazo sea la amenorrea o ausencia del período menstrual. Debido a que puede ocurrir amenorrea por causas distintas a un embarazo, no siempre es tomada en cuenta, especialmente si la mujer no tiene ciclos regulares. Sin embargo, pueden presentarse varios signos más que, junto a la amenorrea sugieren un embarazo, como son: la hipersensibilidad en los pezones, mareos, vómitos matutinos, somnolencia, alteración en la percepción de olores, y deseos intensos de ciertos tipos de alimentos (antojos). Esto lo puedes notar a partir del segundo al tercer mes de la concepción.

 

Sangrado de implantación

 

Es uno de los primeros síntomas del embarazo que aunque no sucede en todas las mujeres en algunas es el primer síntoma de embarazo, el sangrando de implantación ocurre aproximadamente 12 días después de la ovulación, en los días que se espera la menstruación. Este sangrando se distingue por ser poco duradero, no más de 5 días y muy ligero. El sangrado de implantación ocurre por que el blastocito se asienta en el útero y en algunas ocasiones se rompen algunas venas que afectan al endometrio y provocan el sangrado.

 

Fatiga

 

Otro signo de sospecha del embarazo es el cansancio, caracterizada por astenia, debilidad y somnolencia. Aunque algunas mujeres sienten energía renovada, la mayoría confesarían sentir intensa fatiga. Algunas afirman quedarse dormidas a cualquier hora del día, a veces al poco de haber salido de la cama, y otras aseguran sentir tal somnolencia en la sobremesa. Otras sienten cansancio pronunciado al llegar la noche. Dicha fatiga es a menudo incontrolable y exige el sueño. Nunca se ha encontrado una explicación a este extraño deseo de dormir. Es un síntoma frecuente en los primeros meses del embarazo y se cree que es un efecto de la elevada producción de progesterona. Esta hormona es un sedante para los seres humanos, con fuertes efectos tranquilizantes e hipnóticos. En las etapas posteriores se presenta otro tipo de fatiga debida simplemente a cansancio corporal, pero rara vez ocurre en el primer trimestre del embarazo.

 

Interrupción de la menstruación

 

Al cabo de dos semanas de ocurrida la fecundación se notará la ausencia de menstruación. El cese de la menstruación en una mujer sana en edad reproductiva y sexualmente activa, que hasta entonces ha tenido un ciclo menstrual regular y predecibles, es un signo muy sugestivo del embarazo. Es un signo sospechoso del embarazo denominado amenorrea y no es exclusivo de la gestación. Además del embarazo son causas de la amenorrea enfermedades físicas (algunas de cierta gravedad, como tumores del ovario, trastornos de la glándula tiroides y muchas otras), un choque muy fuerte, anorexia, el efecto de un viaje en avión, una operación, estrés o la ansiedad pueden retrasar la menstruación.

En ocasiones, después de la concepción, se observan uno o dos episodios de hemorragia uterina que simulan la menstruación y se confunden con ella. Es denominado signo de Long-Evans y es más frecuente en multíparas que en primigestas.

 

Gustos

 

El cambio en el gusto y la preferencia por ciertos alimentos puede ser uno de los primeros signos. Es común el rechazo a ciertos alimentos, bebidas y olores como el humo de los cigarrillos. A menudo se describe un sabor metálico en la boca que hace variar el gusto por los alimentos. Se cree que los antojos se deben al aumento de los niveles hormonales; a veces se experimentan en la segunda mitad del ciclo menstrual por el mismo motivo. No es conveniente satisfacer antojos con alimentos de alto contenido calórico, cuyo poder nutritivo sea bajo.

 

Deseos frecuentes de orinar

 

A medida que se extiende el útero, oprime la vejiga. Por tanto, ésta trata de expulsar pequeñas cantidades de orina, y muchas mujeres sienten deseos frecuentes de orinar desde la primera semana tras la concepción; quizás necesiten ir al cuarto de baño cada hora. Esto también se debe al efecto de la progesterona, ya que es un potente relajante del músculo liso, (que es el músculo del cual está formado la vejiga, el útero y otros órganos) lo cual sirve para mantener al útero en reposo hasta el momento del parto. Salvo que sienta ardor o dolor al orinar, no es necesario que consulte al médico. Hacia las 12 semanas, el tamaño del útero aumentará, de modo que subirá y saldrá de la cavidad pelviana. Esto reducirá la presión sobre la vejiga y la frecuencia de la micción por lo que la vejiga se va hacia un lado.

 

Cambios en las mamas

 

Ocurre congestión y turgencia en los senos debido al factor hormonal y la aparición del calostro. Puede aparecer en etapas precoces de la gestación por el aumento de la prolactina, entre otras hormonas. Las areolas se vuelven más sensibles e hiperpigmentadas.

 

Manifestaciones cutáneas

 

Existe una hiperpigmentación de ciertas áreas de la piel durante el embarazo. Aparecen también en algunas embarazadas estrías abdominales y a nivel de las mamas. En otras mujeres se nota la aparición de cloasmas a nivel de la piel de la cara. Estas hiperpigmentaciones pueden presentarse con uso de anticonceptivos orales y en enfermedades del colágeno, mientras que las estrías son también un signo en el síndrome de Cushing.

 

Mucosa vaginal

 

Como consecuencia del aumento en la vascularización de la vagina y el cuello del útero durante el embarazo por el efecto vascularizante de la progesterona, se nota que la mucosa de estas estructuras se vuelve de un color violeta. A este cambio azulado de la mucosa vaginal y del cuello del útero se lo conoce como el signo de Chadwick - Jacquemier.

 

Signos de probabilidad

Son signos y síntomas fundamentalmente característicos del embarazo que aportan un alto nivel de probabilidad al diagnóstico del embarazo.

 

Determinaciones hormonales

 

La presencia de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) en el plasma materno y su excreción por la orina son la base de los estudios hormonales del embarazo. La producción de esta hormona por el sincitiotrofoblasto comienza muy temprano en el embarazo. Las pruebas sensibles pueden detectar a la hormona hCG en el plasma materno o en la orina 9 o 10 días después de la ovulación. Esta hormona es la base de la mayoría de las pruebas de embarazo, aunque pueden usar técnicas diferentes, como el radioinmunoensayo, anticuerpos monoclonales, inmunofluorescencia y las pruebas caseras que usan el principio de hemaglutinación. Otras hormonas que aumentan con el embarazo incluyen a los estrógenos, en especial el estriol, y la progesterona.

 

Tamaño abdominal

 

Por lo general, hacia las doce semanas de la gestación se hace posible palpar el útero por encima de la sínfisis púbica o monte de venus. Desde ese momento, el útero continúa aumentando gradualmente hasta el final del embarazo. El aumento del tamaño abdominal puede también deberse a otras causas que excluyen al embarazo, como son los miomas uterinos, tumores de ovario, ascitis, etc.

 

Formas del útero

Signo de Noble-Budin
A partir de las ocho semanas de la gestación la presión del producto de la gestación hace que se ocupen los fondos de saco que se forman en la unión de la vagina con los lados del cuello uterino. De modo que se percibe en el tacto vaginal, la forma redondeada y turgente del útero al explorar los lados profundos del cuello uterino.

Signo de Hegar

A partir de la sexta a octava semana del embarazo, durante el examen bimanual del útero se siente blando en exceso, pastoso y elástico—en especial el istmo del útero—18 en contraste con la dureza y firmeza del cuello uterino.

Signo de Piskacek

Al realizar la exploración física del útero, en especial si la implantación del embrión ocurrió cercano a uno de los orificios de las trompas de Falopio, se percibe una asimetría con prominencia hacia el cuerno uterino que sostiene la implantación. Es un signo que puede observarse también con el uso de anticonceptivos orales.

Signo de Goodell

Relacionado con cambios del cuello uterino, el cual se vuelve blando con el embarazo a diferencia de su consistencia dura en estados no gestacionales. Se hace la analogía de sentir el cuello uterino como tocar los labios bucales, en vez de sentirlo normalmente como sería el tocarse la punta de la nariz.

 

Contracciones de Braxton Hicks

 

Después de la semana 17 de gestación, se perciben leves contracciones uterinas, endureciéndose por momentos con la finalidad de facilitar un mejor flujo sanguíneo hacia la placenta, el endometrio y el feto. Estas contracciones se caracterizan porque abarcan todo el útero, comenzando en la parte superior y extendiéndose gradualmente hacia abajo y tienden a ayudar a que el útero crezca. Se diferencian de las contracciones de parto porque suelen ser sin dolor e irregulares.

 

Peloteo fetal

 

Durante la segunda mitad del embarazo, entre el cuarto y quinto mes se puede palpar partes fetales a través del tacto vaginal. Cuando el examinador empuja levemente el fondo de saco que rodea al cuello uterino puede apreciar la separación del feto de su dedo y el regreso del mismo a su posición inicial en contacto con el dedo del examinador. Es un signo que en raras ocasiones puede sentirse en tumores voluminosos del ovario concomitante con ascitis.

 

Palpación del feto

 

Aproximadamente a partir del quinto mes del embarazo es posible para un examinador experimentado sentir las partes fetales a través de la pared abdominal materna, maniobra que es más exitosa hacia el término del embarazo. Partes similares pueden ser palpables ante tumores intraabdominales, algunos miomas subserosos pueden, por ejemplo, llegar a tener el mismo tamaño y consistencia que la cabeza fetal, causando errores en el diagnóstico.

 

Signos de certeza de un embarazo

 

Los signos positivos de certeza de un embarazo consisten en poder demostrar sin error la presencia de estructuras embrionarias mediante ultrasonido y otras imágenes radiológicas.

 

Actividad cardíaca fetal

 

La identificación de pulsaciones cardíacas fetales separadas y distintas de las de la madre asegura el diagnóstico del embarazo. Se puede auscultar la actividad cardíaca fetal con un estetoscopio o un fetoscopio especial o con una ecografía Doppler. El latido cardíaco fetal es rápido (de entre 120 y 160 latidos por minuto), y puede ser identificado con exactitud a partir de la semana 19 y 20, excepto en mujeres obesas en las que se dificulta escuchar el foco fetal.

 

Rastreo ecográfico

 

En cualquier momento del embarazo, en especial en presencia de un feto maduro en la segunda mitad del embarazo, es posible demostrar por ecografía transabdominal bidimensional o tridimensional tanto sus partes anatómicas como el saco vitelino.

 

Factores de riesgo

 

Diversos factores aumentan la posibilidad de que una mujer tenga un embarazo de riesgo. Desde el punto de vista global y sobre todo médico la clasificación del riesgo obstétrico se puede dividir en las siguientes clases:

Riesgo bajo o 0
Por exclusión de los factores incluidos en los demás grupos de riesgo

Riesgo medio o 1
Anomalía pélvica identificada clínica y/o radiológicamente.
Baja estatura materna (< 1.5 metros)
Cardiopatía 1: que no limita su actividad física.
Condiciones socioeconómicas desfavorables.
Patología psicosocial.
Control insuficiente de la gestación: menos de 4 visitas prenatales o primera visita después de la semana 20.
Edad extrema: menores de 15 años o mayores de 35. Embarazo no deseado.
Esterilidad previa de 2 o más años.
Fumadora habitual.
Fecha de la última menstruación incierta.
Gestante con Rh negativo.
Gran multiparidad: 5 o más fetos de por lo menos 28 semanas.
Hemorragia del primer trimestre de embarazo.
Incompatibilidad Rh.
Incremento de peso menor de 5 kg o superior a 15 kg al final del embarazo
Infección urinaria baja o bacteriuria asintomática (por urinocultivo) Obesidad (IMC >30)
Período intergenésico inferior a 12 meses.

Riesgo alto o 2
Anemia grave. Hb < 9 g/dl o hematocrito< 25 % Cardiopatía 2: limitación ligera de su actividad física.
Cirugía uterina previa.
Diabetes gestacional.
Embarazo gemelar o múltiple.
Embarazo prolongado: más de 42 semanas de gestación. Enfermedades endocrinológicas.
Hemorragia en el segundo y/o en el tercer trimestre.
Hidramnios u oligoamnios.
Historia obstétrica desfavorable: dos o más abortos, uno o más prematuros, partos distócicos, deficiencia mental o sensorial de probable origen obstétrico.
Infección materna: virus de la hepatitis B o C, toxoplasmosis, pie- lonefritis, rubeola, sífilis, HIV, estreptococo B.
Obesidad mórbida (IMC >40).
Preeclampsia leve (TAD ≥ 90 mmHg y/o TAS ≥ 140 mmHg) Sospecha de malformación fetal.
Presentación viciosa constatada tras la semana 38 de gestación.

Riesgo muy alto o 3
Amenaza de parto prematuro (antes de la semana 37).
Cardiopatías 3 o 4: supone una importante limitación de su activi- dad física o ésta provoca su descompensación.
Diabetes mellitus previa a la gestación.
Consumo de tóxicos (alcohol, drogas)
Incompetencia cervical.
Isoinmunización: Coombs indirecto positivo en paciente Rh negativo.
Malformación uterina.
Muerte perinatal recurrente.
Placenta previa.
Preeclampsia grave (TAD ≥ 110 mmHg y/o TAS ≥ 160 mmHg)
Patología asociada grave.
Retraso del crecimiento intrauterino.
Rotura prematura de membranas.
Positividad al VIH. SIDA y complejos asociados.

Embarazos de cuidado especial

Hay embarazos que, por sus especiales circunstancias, requieren un cuidado y un seguimiento específico. En ellos pueden surgir complicaciones o problemas imprevistos que deben ser atendidos pronta y profesionalmente para evitar colocar a la madre o al bebé en situación de riesgo.

Embarazadas desnutridas

 

La nutrición de la mujer antes, durante y después del embarazo es fundamental para tener niños sanos. Los requerimientos de nutrientes aumentan considerablemente durante el embarazo y la lactancia. Una mujer que llega desnutrida o se desnutre en el embarazo puede tener complicaciones durante este y el parto. Así como posibilidades de tener un hijo de bajo peso al nacer (menor a 2500 g). Estos niños tiene más posibilidades de:
crecer y desarrollarse con retraso
contraer infecciones y morir (el riesgo aumenta cuanto menor sea el peso del nacido).
tener bajas reservas de micronutrientes, lo que puede llevar a enfermedades como la anemia, deficiencia en Zinc o vitamina A, etc.
riesgos a desarrollar enfermedades cardíacas, hipertensión, obesidad y diabetes de adultos.

 

Embarazos en adolescentes

 

El 40 % de mujeres en países en vías de desarrollo tiene un parto antes de cumplir 20 años. Muy pocos de estos embarazos son planeados o deseados por las adolescentes. Muchas de ellas son forzadas por las presiones sociales a tener matrimonios tempranos y embarazos tempranos, o son resultado de adolescentes a las que se les negó libre acceso a anticonceptivos. El embarazo en adolescentes puede tener consecuencias adversas para la salud tanto de corto plazo como de largo plazo. En el corto plazo el resultado del embarazo será muy probablemente desfavorable. Una razón es biomédica. La niña adolescente embarazada es más propensa a sufrir toxemia de embarazo y desproporción cefalo-pélvica cuando los huesos de la pelvis no se han desarrollado completamente. y tiene más probabilidades de tener un bebé con bajo peso de nacimiento. Otro tipo de consecuencias a largo plazo son las fístulas obstétricas, que a consecuencia del trabajo de parto prolongado u obstruido, es un orificio entre la vagina y la vejiga o el recto, lo cual causa que la mujer padezca de incontinencia crónica. Este padecimiento afecta a más de dos millones de niñas y mujeres en todo el mundo y se estima que cada año se agregan entre 50 000 y 100 000 nuevos casos.

Las embarazadas adolescentes tienen mayor posibilidad de tener desnutrición y de dar a luz a hijos con bajo peso. Por motivos físicos y sociales:

sus cuerpos aún no están del todo desarrollados, por esto sus necesidades de nutrientes son muy altas durante el embrazo. Además tienen mayores posibilidades de morir durante el embarazo o lactancia que las mujeres mayores. Esto debido principalmente al nivel de pobreza en que viven, que no solo expone a la madre si no también a los hijos. Se observa que la situación de las embarazadas se presentó como compleja y difícil antes, durante y después del nacimiento, esto debido a las carencias económicas. El factor pobreza origina menores oportunidades de educación, educación que disminuiría los embarazos a temprana edad y en consecuencia la pobreza. Esto debido a que si el embarazo se presenta en condiciones de pobreza tendrá seguramente condiciones económicas y sociales., la repetición intergeneracional del embarazo adolescente puede ser un mecanismo intermediario en la reproducción intergeneracional de la pobreza.

Algunas niñas temen decir que están embarazadas, y por este motivo retrasan los cuidados prenatales. Algunas niñas son obligadas a dejar la escuela y en algunos casos su casa, por lo que deben buscar sustento para ellas mismas, y en algunos casos recurren a la prostitución para conseguirlo.

Estos peligros se pueden procurar advirtiendo a niñas y adolescentes de los riesgos del embarazo y explicando los distintos métodos anticonceptivos. Además se las debe observar y aconsejar si están embarazadas.

 

Anemia

 

El estado de anemia ya existente no es obstáculo para el embarazo: un 20 % de las mujeres pueden estar algo anémicas antes de concebir. La forma más común de anemia se debe a la pérdida de sangre durante la menstruación, y es una anemia por deficiencia de hierro (cuando el nivel de hemoglobina es inferior a 12,8 g/100 ml de sangre). Antes de concebir sería conveniente consultar al médico, quien podrá corregir fácilmente la anemia por deficiencia de hierro con un tratamiento específico. También podrá aumentar la ingestión de alimentos ricos en hierro.

Hemorragia preparto

Antes de las 24 semanas, una hemorragia vaginal puede desembocar en aborto. Después, el feto se considera viable, es decir que podría sobrevivir fuera del útero materno. La hemorragia tras las 24 semanas se conoce como hemorragia preparto, y las dos causas principales proceden de la placenta.

 

Desprendimiento de placenta

 

Si la placenta se desprende del útero, se producirá hemorragia. La sangre se acumula hasta derramarse por el cuello del útero, y va acompañado de dolor intenso y contracciones uterinas. Se considera una urgencia obstétrica, ya que pone en peligro la vida tanto de la madre como la del feto y solo en casos muy especiales no termina en cesárea de emergencia.

 

Placenta previa

 

Cuando la placenta está adherida a la parte inferior de la pared del útero, se denomina placenta previa. Si se encuentra total o parcialmente sobre el cuello uterino, puede resultar peligrosa durante el parto, al provocar hemorragia e interrumpir la circulación sanguínea del feto. El problema se detecta con ultrasonido. Si se produce hemorragia, la ingresarán en el hospital y el niño nacerá mediante cesárea.

 

Diabetes

 

Si la embarazada tiene diabetes mellitus debe asegurarse de tener bajo control su situación antes de quedarse embarazada, para que las posibilidades de tener un hijo sano y un parto normal sean lo más altas posibles. Es probable que necesite una mayor cantidad de insulina durante el embarazo por lo cual debe realizarse un seguimiento médico estricto, para el seguimiento del bienestar fetal, monitoreo de los niveles de glicemia y manejo dietético.

 

Hay mujeres a quienes se les diagnostica diabetes mellitus gestacional, un tipo de diabetes que se desarrolla sólo durante el embarazo y que suele desaparecer poco después del parto. Los riesgos de este tipo de diabetes son menores y raramente se precisa insulina; con reducir la ingesta de azúcar suele ser suficiente.

La complicación principal en los hijos de madres con diabetes gestacional es la macrosomía fetal (niños con peso mayor de 4 kilos)

 

Embarazo ectópico

 

El embarazo ectópico se desarrolla fuera del útero, por lo general en una de las trompas de Falopio, pero puede ser también en los ovarios, en el cuello uterino, o en órganos intraabdominales. Puede provocar dolor abdominal por el crecimiento del embrión en la trompa o por una hemorragia abdominal interna. Desgraciadamente, es difícil diagnosticar un embarazo ectópico y todavía hay mujeres que mueren como consecuencia de ello. Hay una serie de condicionantes que favorecen el aumento de riesgo de padecer embarazos ectópicos. Entre ellos, una historia anterior de infección pélvica, el uso de un dispositivo intrauterino contraceptivo (aunque no la espiral de Mirena) y un embarazo ectópico previo. Las mujeres que reúnan alguno de los condicionantes referidos son controladas de inmediato en un centro maternal para asegurarse de que el desarrollo del embarazo es normal. El embarazo ectópico debe ser tratado mediante cirugía o con un fármaco. Las operaciones consisten en cirugía laparoscópica o abierta, dependiendo de las circunstancias y de las condiciones de la madre, y suelen conllevar la extirpación de la trompa afectada. Suelen causar una reducción de la fertilidad.

 

Cardiopatía

 

La mayoría de las mujeres con problemas cardiológicos llevan un embarazo estable, aunque a veces deban recurrir a los antibióticos para proteger sus arterias en el momento de dar a luz. Si padece alguna cardiopatía importante, el cardiólogo se encargará de comunicárselo. Las mujeres con marcapasos, un trasplante de corazón y otra operación coronaria pueden llevar un embarazo seguro y normal. Las que presenten anormalidades musculares deben consultarlo antes de quedarse embarazadas.

 

Hipertensión

 

Hipertensión gestacional, es la aparición de hipertensión por encima de 140/90 mmHg, en una gestante sin diagnóstico previo, después de las 20 semanas de embarazo. Si existe hipertensión previa al embarazo, requiere chequeo médico y tratamiento antes de la gestación. Posiblemente requiera cambio de fármacos y un seguimiento de la función renal. Con el seguimiento adecuado es factible tener un embarazo y parto normales. Si durante el embarazo desarrolla hipertensión gestacional, puede requerir tratamiento ambulatorio u hospitalario, dependiendo de la severidad. En ocasiones se requiere adelantar el parto, mediante inducción o cesárea, para prevenir complicaciones para la madre y el feto. Un aumento de la presión arterial a partir de la semana 20 del embarazo puede ser síntoma de preeclampsia, una afección que potencialmente amenaza la vida de la gestante y el recién nacido.

 

Datos importantes

Entre las semanas 18 y 20 se comienza la percepción de los movimientos fetales.
En la semana 38 de embarazo el médico podrá realizar un diagnóstico de estrechez pélvica.
En la semana 20 el corazón fetal tendrá un ritmo cardíaco de entre 110-160 ppm el cuál se percibirá a través de estetoscopio.

 

Cambios fisiológicos durante el embarazo

 

La mujer embarazada se encuentra en un estado hipervolémico crónico. El volumen de agua corporal total se incrementa debido al aumento de la retención de sal y agua por los riñones. Esta mayor cantidad de agua ocasiona dilución de la sangre, lo que explicaría la anemia fisiológica propia del embarazo que persiste durante todo el embarazo.

El aumento del volumen sanguíneo causa un aumento en el gasto cardiaco, el volumen urinario y el peso materno. La acción de la ciertas prostaglandinas causa broncodilatación y aumento en la frecuencia respiratoria. A nivel renal se ve una leve disminución en la depuración de creatinina, y otros metabolitos.

 

El peso de la madre durante el embarazo aumenta a expensas del peso del feto, el peso del líquido amniótico, placenta y membranas ovulares, el incremento del tamaño del útero, la retención de líquidos maternos y el inevitable depósito de grasa en tejidos maternos. El metabolismo de la madre también incrementa durante el embarazo.

 

La frecuencia cardíaca incrementa hasta un promedio de 90 latidos por minuto. La tensión arterial se mantiene constante o a menudo levemente disminuida. La resistencia venosa aumenta, en especial por debajo de la cintura gestante. El corazón tiende a aumentar de tamaño, condición llamada hipertrofia ventricular especialmente izquierda y desaparece a las pocas semanas después del alumbramiento. La presencia circulante de prostaglandinas causa vasodilatación en oposición a los vasoconstrictores fisiológicos angiotensina y noradrenalina, en especial porque la angiotensina II aumenta para mantener la presión arterial normal. La hipertensión y la aparición de edema son por lo general signos de alarma en el embarazo.

 

La tasa o índice de filtrado glomerular y la perfusión del riñón aumentan a expensas del aumento del gasto cardíaco y la vasodilatación renal. Ello causa un leve aumento de los valores de creatinina en sangre por disminución del aclaramiento de creatinina e igualmente de nitrógeno ureico. La disminución de la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre materna causa un aumento en la excreción renal de bicarbonato.

 

Prolapso genital

 

En particular este tipo de patología prolapso genital es el descenso de los órganos pélvicos secundarios a causa del debilitamiento de la musculatura de soporte del suelo pélvico. Se estima que 9 de 10 mujeres presentan alguna faceta de esta dolencia durante su vida.[cita requerida]

Tipos

Se han caracterizado tres tipos de comportamientos:
Anterior: prolapso en vagina por descenso hacia ella de la uretra o en vejiga o ambos (cistocele, uretroceles)
Medio: descenso del útero o de la cúpula vaginal (prolapso uterino, enterocele)
Posterior: prolapso de recto (rectocele).

 

Causas

 

Entre las causas más frecuentes se cuentan:
Traumatismos obstétricos.
Alumbramientos múltiples.
Presencia de fetos de grandes dimensiones.
Deficiencia en la calidad de los ligamentos.
Deficiencia en el tejido conectivo y músculos de la pelvis.
Disminución de los niveles de estrógeno, como por ejemplo durante la menopausia.
Aumento de la presión intrabdominal como consecuencia de procesos de obesidad.
Enfermedades respiratorias crónicas. Ejemplo: asma.
Lesiones producto de actividades que involucran levantamiento de pesos.
Casos con antecedentes de cirugía pélvica.
En mujeres que no han dado a luz, se produce por insuficiencia gonodal o parálisis nerviosa, alteraciones medulares y con espina bífida.

 

Obstetricia

 

La obstetricia es la especialidad médica que se ocupa del embarazo, el parto y el puerperio, principalmente en situaciones de riesgo que requieran de una intervención quirúrgica. Como especialidad médica la obstetricia es combinada con la ginecología bajo la disciplina conocida como obstetricia y ginecología.

 

Enfermedades intercurrentes

 

Además de las complicaciones del embarazo que puedan surgir, una mujer embarazada puede tener enfermedades intercurrentes, es decir, otras enfermedades o condiciones (no causados ​​directamente por el embarazo) que pueden empeorar o ser un riesgo potencial para el embarazo.

La diabetes mellitus gestacional se ocupa de las interacciones de la diabetes mellitus y el embarazo. Los riesgos para el niño incluyen el aborto involuntario, la restricción del crecimiento, la aceleración del crecimiento, la obesidad fetal (macrosomía), polihidramnios y defectos de nacimiento.

El lupus eritematoso sistémico en el embarazo confiere un incremento de la tasa de muerte fetal en el útero y aborto espontáneo (aborto involuntario), así como del lupus neonatal.
La enfermedad de la tiroides en el embarazo puede, si no se corrige, causar efectos adversos sobre el bienestar fetal y materno. Los efectos nocivos de la disfunción de la tiroides también pueden extenderse más allá del embarazo y nacimiento para afectar el desarrollo neurointelectual en la vida temprana del niño. La demanda de las hormonas tiroideas se incrementa durante el embarazo, y puede causar que un trastorno de la tiroides previamente desapercibido empeore.

La hipercoagulabilidad durante el embarazo es la propensión de las mujeres embarazadas de desarrollar trombosis (coágulos de sangre). El embarazo en sí mismo es un factor de hipercoagulabilidad (hipercoagulabilidad inducida por el embarazo), como un mecanismo de adaptación fisiológico para prevenir el sangrado post-parto. Sin embargo, cuando se combina con un estado de hipercoagulabilidad subyacente adicional, el riesgo de trombosis o embolia puede llegar a ser sustancial.

 

Hemorragia obstétrica

 

La hemorragia obstétrica es un término que se usa para el sangrado que ocurre durante el embarazo, el parto o el puerperio. Es un sangrado que puede aparecer por los genitales externos o bien, más peligrosamente, una hemorragia intraabdominal. El sangrado puede ser un evento característico del embarazo mismo, pero otras circunstancias pueden causar sangrados más voluminosos. El sangrado obstétrico es una causa prinicipal de mortalidad materna.

 

Sangrado del embarazo temprano

 

El sangrado más común en el comienzo del embarazo es el aborto espontáneo. Es un sangrado similar a una menstruación voluminoso, sin embargo, puede llegar a verse acompañado de sangrado excesivo y prolongado. Lo más frecuente es que el obstetra realice un legrado uterino para el tratamiento de este tipo de situación. En el caso de un embarazo ectópico, el sangrado suele ser interno y puede llegar a ser fatal si no se trata a tiempo.

 

Sangrado del embarazo tardío

 

La consideración principal de una hemorragia al final del embarazo es la presencia de placenta previa, un trastorno que suele ser resuelto con una cesárea. Igualmente, un desprendimiento prematuro de placenta puede conllevar a un sangrado obstétrico, a menudo no aparente.

 

Sangrado durante el parto

 

Adicional a una placenta previa o un DPP, los desgarros uterinos pueden ser una causa seria que produce hemorragia interna o externa. El sangrado de origen fetal es muy raro que, aunque no suele ser abundante, puede ser importante para el recién nacido.

 

Sangrado posparto

 

La hemorragia durante el puerperio se define como la pérdida de más de 500 ml de sangre después del parto vaginal o más de 1000 ml de sangre después de una cesárea. Es la causa más importante de muerte materna perinatal en países desarrollados y una causa prinicipal de morbilidad a nivel mundial.

 

Las principales causas de hemorragia posparto son la atonía uterina, traumatismo físico, placenta retenida y coagulopatías:
Atonía uterina: es la incapacidad del útero para contraerse y puede conllevar a sangrado continuo. La retención de tejido placentario puede causar una atonía uterina.
Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y vasos sanguíneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante.
Retención de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen adheridos al útero, lo que puede causar hemorragias.
Coagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la coagulación lo que puede predisponer a sangrados constantes.

 

Metrorragia

 

La metrorragia (del griego μήτρα [metra], ‘matriz’, y el sufijo -rragia, ‘flujo’, ‘derramamiento’, y este del sufijo griego -ρραγία [raguía], derivado de ῥηγνύναι [regnýnai], ‘romper’, ‘hacer brotar’)​ es cualquier hemorragia vaginal, procedente del útero, no asociada al ciclo menstrual por su ritmo o por la cantidad de flujo. Las causas de esta anomalía son, por lo general, locales, es decir, del útero o de la pelvis. Sus causas lejanas pueden relacionarse con las glándulas de secreción interna o con el estado general de salud.

 

Terminología

 

No debe confundirse con otros términos médicos relacionados con problemas en la menstruación:
Menorragia es el aumento anormal del flujo menstrual o de la duración de la menstruación, pero con intervalos intermenstruales normales. Ésta se produce cuando la menstruación se extiende más allá del límite de los siete días o bien implica una pérdida de sangre mayor a 80 ml. En la práctica, esta pérdida no suele cuantificarse, por lo que sólo se tiene en cuenta en aquellas mujeres en que llega a interferir con su vida normal.

Menorrea es sinónimo de menstruación, o ciclo menstrual normal en mujer en edad fértil.
Proiomenorrea es el trastorno del ciclo menstrual caracterizado por un intervalo excesivamente corto, generalmente inferior a 21 días, entre una menstruación y la siguiente.
Opsomenorrea es un trastorno del ciclo menstrual que tarda más de 35 días.
Polihipermenorrea es la menstruación frecuente y profusa, por aumento de la cantidad de flujo menstrual y acortamiento del intervalo intermenstrual. Es sinónimo de menorragia y de hipermenorrea.
Amenorrea es la ausencia de menstruación por más de 90 días.
Oligomenorrea es el trastorno del ciclo menstrual caracterizado por disminución de la menstruación por periodos menores a 2 días.
Polimenorrea es el trastorno del ciclo menstrual caracterizado por una duración del flujo menstrual mayor a 8 días.
Hipomenorrea es la disminución en la cantidad de flujo menstrual.
Hipermenorrea es el aumento en la cantidad de flujo menstrual.

Fisiopatología

Las alteraciones en los ciclos menstruales son frecuentes en los dos años que siguen a la primera menstruación (menarquia) y en los tres años anteriores a la menopausia. La metrorragia afecta aproximadamente al 15-20 % de las mujeres en algún momento de su vida. Aun así, siempre hay que consultar al ginecólogo en caso de que estas irregularidades respondan a los síntomas mencionados.

 

Etiología

 

La metrorragia es causada por alteraciones orgánicas y por trastornos endocrinológicos.
Causas locales: es frecuente la presencia de tumor fibroide (fibroma). Le siguen en frecuencia el cáncer y la erosión o ulceración en algún punto del sistema reproductivo.
Causas extrauterinas: suelen localizarse en las trompas de Falopio, presentándose en forma de inflamación aguda o crónica. También puede consistir en la infección de un quiste ovárico. Una fiebre alta debida a alguna enfermedad (como por ejemplo, la gripe) puede dar lugar a hemorragias repentinas fuera de fecha.

 

Enfermedades causantes

 

Lo fundamental es una investigación exhaustiva a fin de encontrar la causa, ya que la metrorragia debe considerarse una alteración grave mientras no se demuestre lo contrario. Puede ser signo clínico de una muy diversos problemas de salud:
Trastornos orgánico-hormonales diversos (anovulación; problemas funcionales de la hipófisis y de la glándula tiroides; cambios hormonales asociados a la menopausia; etcétera).
Enfermedades médicas crónicas; medicamentos anticoagulantes o antiinflamatorios.
Enfermedades renales o de hígado; Alteraciones sanguíneas.
Enfermedad pélvica inflamatoria.
Quistes de ovario orgánicos o funcionales.
Mioma uterino.
Lesiones del cérvix; cáncer de cuello uterino.
Lesiones en el endometrio; endometriosis.
Embarazo extrauterino; aborto espontáneo.
Lesión vaginal debido a un trauma o abuso sexual.
Complicaciones asociadas con el uso del DIU.

Cuadro clínico

La mujer que padece metrorragia presenta períodos menstruales profusos, prolongados e irregulares. Y además, otros síntomas son la astenia, que implicaría anemia y la pérdida de sangre que contenga coágulos grandes.

Diagnóstico

Algunas pruebas comúnmente indicadas para averiguar las causas de la metrorragia son:
Prueba de Papanicolaou
Colposcopia
Biopsia endometrial
Ecografía

 

Quiste ovárico

 

Un quiste ovárico es cualquier concentración de fluido dentro del ovario. Algunos de ellos, llamados quistes funcionales son parte del proceso normal de menstruación. Cualquier folículo ovárico mayor de 2 centímetros se denomina quiste ovárico. Tipos concretos de quistes ováricos incluyen los folículos de Graaf (que pueden romperse a mitad del ciclo y provocar dolor menstrual) y los quistes del cuerpo lúteo (que pueden romperse sobre el final del ciclo y tardar hasta tres meses en desaparecer del todo). Otros quistes son patológicos, como los debidos al síndrome de ovario poliquístico.

 

Una de las formas más comunes para la detección es mediante un examen pélvico. Los quistes se forman durante el ciclo menstrual, y son llamados quistes funcionales y no son lo mismo que los quistes causados por cáncer u otras enfermedades.

 

Causas

 

Cada mes, durante el ciclo menstrual, crece un folículo (donde el óvulo se está desarrollando) en el ovario. La mayoría de los meses, se libera un óvulo de este folículo, a lo cual se le denomina ovulación. Si el folículo no logra abrirse y liberar un óvulo, el líquido permanece dentro del folículo y forma un quiste, el cual se denomina quiste folicular; también hay otro tipo de quiste, este es llamado quiste del cuerpo lúteo, se presenta después de que un óvulo ha sido liberado de un folículo y a menudo contiene una pequeña cantidad de sangre. Los quistes ováricos son más comunes desde la pubertad hasta la menopausia, período que se conoce como los años fértiles de una mujer. Estos quistes son menos comunes después de la menopausia.​ Tomar drogas para la fertilidad puede causar la formación de múltiples quistes grandes en los ovarios y se le denomina síndrome de hiperestimulación ovárica.

 

Pruebas y exámenes

 

El médico o el personal de enfermería pueden descubrir un quiste durante un examen pélvico o cuando hagan una ecografía por otra razón.

La ecografía se puede hacer para diagnosticar un quiste. El médico o el personal de enfermería tal vez necesiten examinar de nuevo a la paciente en 6 semanas para verificar que éste haya desaparecido.

Otros exámenes imagenológicos que se pueden hacer cuando sea necesario:
Tomografía computarizada
Estudios de flujo Doppler
Resonancia magnética

Se pueden hacer los siguientes exámenes de sangre:
Examen Ca-125 para buscar posible cáncer si la paciente ha llegado a la menopausia o tiene una ecografía anormal
Niveles hormonales (como la HL, FSH, estradiol y testosterona)
Prueba de embarazo (GCH en suero)

 

Tratamiento

 

Los quistes ováricos funcionales generalmente no necesitan tratamiento. Por lo regular, desaparecen al cabo de 8 a 12 semanas de manera espontánea.

Si se presentan quistes frecuentes, el médico o el personal de enfermería pueden prescribir píldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales). Estos medicamentos pueden reducir el riesgo de nuevos quistes ováricos; sin embargo, estas píldoras no disminuyen el tamaño de los quistes ya existentes.

 

Se puede necesitar cirugía para extirpar el quiste o el ovario con el fin de verificar que no sea cáncer ovárico. La cirugía muy probablemente se necesite para:
Quistes ováricos complejos que no desaparecen.
Quistes que estén causando síntomas y que no desaparecen.
Quistes ováricos simples que sean mayores que 5 a 10 centímetros.
Mujeres menopáusicas o que estén cerca de la menopausia.
Tipos de cirugía para los quistes ováricos:
Laparotomía exploratoria
Laparoscopia pélvica para reventar o extirpar el quiste o el ovario

 

Trompa uterina

 

Las trompas o tubas uterinas,​ antes llamadas trompas de Falopio, por el anatomista Gabriel Falopio, quien las describió, salpinges uterinas u oviductos, son dos conductos musculares que conectan los ovarios y el útero o matriz. Sus funciones están relacionadas con la ovulación, con la fecundación y con el embarazo. En el ser humano se originan en los espacios pelvi-viscerales para terminar en la celda genital, lugar donde se sitúa el útero.

 

Anatomía

Existen dos oviductos, cada uno conecta un ovario con en el extremo superior del útero. Tienen una longitud de 10 a 12 cm y un diámetro de 2 a 4 mm en los extremos.2​ Internamente, cada oviducto está cubierto de una mucosa con pliegues, en donde además se encuentran cilios, los cuales ayudan a movilizar al ovocito en su encuentro con los espermatozoides, o al cigoto para su implantación en el endometrio. La capa media contiene músculo liso, y la capa más externa conocida como cuello consiste en serosa.

 

Regiones

Existen cuatro segmentos en la trompa de falopio, desde el ovario hasta el útero.

Porción fímbrica, extremidad ovárica, infundíbulo o pabellón de la trompa: Zona que posee unas digitaciones que parecen "abrazar" al ovario. Recoge el ovocito de 2º orden. Es la sección con forma de embudo por la cual se conecta el ovario y el oviducto. En sus bordes tiene unos flecos llamados fimbrias que palpan la superficie del ovario para determinar dónde se va a producir la ovulación.

Porción ampular o ampolla de la trompa: Zona dilatada de la trompa y lugar donde se produce la fecundación (en el tercio-mitad externa de la trompa). Es la sección más ancha y gruesa y en ella permanecerá el óvulo entre 24 y 48 horas para ser fecundado; si no es fecundado, se producirá entonces la menstruación.2
Porción ístmica o istmo de la trompa: Porción de gran longitud y estrechez. Continúa a la parte anterior y llega al útero, a la parte superior y lateral de éste. Es la sección que conecta el útero y la trompa de Falopio.

Porción intraparietal, oviducto intramural o cuerpo uterino o intersticio: Pequeña porción que se engancha al útero. Es el segmento que atraviesa la pared interior de la matriz con el istmo.

Irrigación
Arterias tubáricas laterales de la arteria ovárica (proveniente de la aorta abdominal)
Arterias tubáricas mediales de la arteria uterina (proveniente de la arteria iliaca interna o hipogástrica)

Ligadura de las trompas de Falopio
Este método anticonceptivo, quirúrgico e irreversible, consiste en cerrar el oviducto, para así detener el paso de los espermatozoides hasta el óvulo y evitar su fecundación.

Migración del embrión
Al ser fecundado el ovocito, éste pasa por las etapas de desarrollo (de una mórula a un blastocito) mientras recorre las trompas de Falopio; al desprenderse de la zona pelúcida se implanta en el útero al final del sexto día. El embrión es transportado por medio de los movimientos de los cilios tubáricos del epitelio de las trompas y las contracciones de la capa muscular.

Enfermedades
Algunas enfermedades que afectan a los oviductos son:

amebiasis
endometriosis
enfermedad inflamatoria pélvica
Ocasionalmente se encuentran pequeños nódulos quísticos con células que presentan una depresión o tabique medio que constituye una de sus características fundamentales, llamados células de Walthard. Tampoco es infrecuente observar quistes serosos que aparecen como resultado de una invaginación y por la subsiguiente oclusión del tejido seroso de la trompa. Estos quistes, aunque se le ha atribuido erróneamente una causa inflamatoria, no tienen ninguna importancia patológica.

Ligadura de trompas
La ligadura de trompas (compárese con salpingoclasia) es un método anticonceptivo que consiste en la sección y ligadura de las trompas de Falopio, lugar habitual de la fecundación, que comunica los ovarios con el útero. Es el método anticonceptivo irreversible que más se usa en el mundo: a día de hoy alrededor de 150 millones de mujeres se han esterilizado.

Nombres alternativos
cirugía de esterilización femenina
esterilización tubárica
ligadura trombática
tubectomía
oclusión tubaria bilateral (OTB)
salpingoclasia

Historia del procedimiento
1823. Blundell sugirió primero la salpingoligadura para esterilización ante la Medical Society of London.
1880. Lungren fue el primero en ligar quirúrgicamente las trompas de Falopio.
1876. Porro hizo una cesárea con la intención secundaria de ligar las trompas.
1885. Thomas sugirió la sapingoligadura en forma opuesta a la técnica de Porro.
1895. Dührssen usó la ligadura doble y fue el primero en efectuar la salpingoligadura vía colpotomía.
1897. Kehrerllñktu Mama publicó su método en que la porción proximal de la trompa cortada es insertado en un pequeño túnel miometrial en la cara anterior del útero.
1930. Los colegas publican póstumamente la técnica de Pomeroy.
1936. En Suiza, Bosch hizo la primera esterilización tubaria por laparoscopia (o laparoscopía).
1940. Hajime Uchida desarrolla su técnica, la cual puede ser hecha de intervalo o postpuerperal. Posteriormente, publicaría su experiencia sobre más de 20.000 esterilizaciones tubarias en más de 28 años sin fallas conocidas.

1960. Comienza la era de la masificación de la laparoscopia; la esterilización por ese método inicia con la electrocoagulación unipolar de la trompa de Falopio. Las fallas con esta técnica y problemas de seguridad derivados, conducen a la invención del clip de Hulka, el anillo de Yoon, hecho de silicona, y la pinza Filshie (clip de Filshie). La minilaparotomia (técnicas de Uchida, Pomeroy o Parkland) eran más comunes en el periodo de postparto inmediato, hechos por la misma cesárea o por vía periumbilical inmediatamente después de los partos vaginales.

Noviembre del 2002. La Food and Drug Administration de los Estados Unidos aprobó el uso de los microimplantes Essure1​ para la esterilización histeroscópica. Los implantes son fibras de tereftalato de polietileno (PET) (Dacron) enrollados en un núcleo de acero inoxidable, rodeados por 24 espirales de nitinol (aleación equimolecular de Ni y Ti con memoria de forma), una substancia usada para la anulación de las arterias coronarias. Después de que los microimplantes se dejan in situ, las fibras PET inducen al epitelio de las trompas a fibrosarse, lo cual produce una oclusión tubaria proximal. Este proceso toma tres meses hasta la oclusión total. Se han realizado más de 63.000 esterilizaciones histeroscópicas se hasta la fecha. La tasa de gestaciones a cinco años de fase 2 y Pivotal es cero. En cuanto a lo que se ha considerado como hipersensibilidad de los microinsertos, es muy baja, de 0.01 al 0.05% (29 y 30), y la Organización Mundial de la Salud monitorea estrechamente estos datos.

Existe evidencia de que Essure puede realizarse en la mayoría de las mujeres y, cuando tiene éxito, se asocia con una mayor tasa global de satisfacción de los pacientes, en comparación con la esterilización laparoscópica. Además, las mujeres pasan menos tiempo en el hospital, tienen una mejor tolerancia del procedimiento y se describe menos dolor postoperatorio. Sin embargo, los dispositivos no pueden colocarse bilateralmente en todos los casos, y algunas mujeres no toleran esta posibilidad.

 

Procedimientos

Esterilización tubaria en el momento de laparotomía por operación cesárea u otra operación abdominal: la esterilización planeada no debe influir en decisión de cesárea, pues tiene mayor riesgo que parto vaginal.

Vías de acceso:

Laparoscopia
Quirúrgica directa
Objetivo primario esterilización.
Tras otra intervención quirúrgica se aprovecha para efectuar la esterilización.
Minilaparotomía
La Minilaparotomía es el método más común y requiere una incisión abdominal de 5 cm. Se tiene acceso a las trompas de Falopio a través de esta pequeña incisión. Este método es más fácil de efectuar en clínicas o centros de salud lejanos porque no requiere ningún equipo especial. Puede ser efectuada:

postparto, poco después del parto vaginal: útero aumentado de tamaño, trompas fácilmente accesibles. Se realiza incisión subumbilical 3-4 cm.
de intervalo: ambulatoria. Se realiza incisión suprapúbica y se eleva útero a través de vagina. Tasa de falla: 0,4 por 100 procedimientos 5,10 (1 por cada 250 procedimientos).

Laparoscopía

Laparoscopia requiere el uso de un instrumento llamado laparoscopio, que se inserta en el abdomen para ver las trompas y guiar la oclusión. La incisión es mucho más pequeña (de 1 cm. solamente). El uso del laparoscopio, que es un tubo delgado de acero inoxidable con un cable de fibra óptica, requiere instalaciones médicas más especializadas. El mejor momento para realizarla es a partir de 6 semanas postparto, cuando el útero ha involucionado por completo. Debe descartarse un embarazo previo al procedimiento.

Técnica
Se insufla el abdomen con gas (CO2) a través de una aguja insertada bajo el ombligo. Luego se inserta un trócar a través del mismo orificio y se introduce el laparoscopio. Se inserta un segundo trócar sobre el pubis para introducir la instrumental. Suele realizarse bajo anestesia general en el hospital. Puede utilizarse anestesia local y sedación.

 

Medios de oclusión

Grapas o Clips
Las grapas o clips bloquean las trompas de Falopio al comprimirlas y al interrumpir la irrigación sanguínea de una parte de las trompas, lo cual causa una pequeña cicatriz o fibrosis que impide que ocurra la fecundación. Las grapas más comunes son la grapa Filshie, que está hecha de titanio, y la grapa Wolf (también llamada Clip de Hulka), hecha de plástico. Las grapas son fáciles de usar, pero cada tipo requiere un aplicador especial. Uso de clip con resorte de Hulka-Clemens (dos ramas dentadas y articuladas que encajan entre sí y quedan fijas con un resorte de acero, destruyendo 3 mm. de trompa. Su tasa acumulativa de fracasos en 10 años es mayor que en el resto). ides. El anillo de Yoon, que está hecho de silicona, se usa de forma generalizada.

Técnica: utilizada por Yoon en 1975, el anillo de Falopio se sujeta a la porción ístmica media de la trompa con pinzas, se hace avanzar a través de la cánula cilíndrica que tiene el anillo estirado a su alrededor. Luego se descarga el anillo alrededor de la base del asa de la trompa y se produce necrosis isquémica de 3 cm. de ésta. Conplicación: corte de la trompa (1-5%).

Electrocoagulación

Este método emplea corriente eléctrica para coagular o quemar una pequeña porción de las trompas de Falopio.

La coagulación unipolar hace pasar la corriente a través de un fórceps que se coloca en las trompas y la corriente sale del cuerpo de la mujer a través de un electrodo colocado bajo el muslo. Esta técnica se usa muy poco porque se ha relacionado con un riesgo más alto de lesiones de los órganos.
En la coagulación bipolar la corriente entra al cuerpo de la mujer y sale de él a través de los extremos del fórceps. La coagulación bipolar es más segura pero un poco menos eficaz que la unipolar.
Técnica: Se sujeta porción ístmica media de la trompa con pinzas bipolares y se aplica corriente eléctrica de radiofrecuencia a tres zonas adyacentes, con lo que se coagulan 3 cm. de trompas.

Salpingectomía parcial

En este tipo de salpingectomía, que es el método de oclusión de uso más normal, las trompas de Falopio se cortan y se atan con material de sutura.

La técnica de Pomeroy, descrita póstumamente por colegas de Ralph Pomeroy en 1930, es una versión de la salpingectomía que se emplea mucho, consiste en atar la base de un asa pequeña de la trompa y en extirpar el segmento superior del asa. La salpingectomía parcial se considera segura, eficaz y fácil de aprender. No se requiere equipo especial para realizarla ya que se puede efectuar sólo con tijeras y suturas. Generalmente no se usa con laparoscopia.
Parkland (Pomeroy modificada): resección de porción media de trompa después de ligar el segmento con dos puntos separados.
Técnica de Irving: resección de parte media de la trompa y muñón proximal se vuelve en sentido retrógrado y se introduce en una incisión uterina, formándose asa ciega.
Uchida: se inyecta solución con adrenalina bajo la mucosa de la porción media de trompa, se abre mucosa por borde antimesentérico y se reseca segmento tubario, con lo que muñón proximal se retrae bajo la mucosa. Luego la mucosa se cierra con puntos.

Essure

Essure es un método de contracepción permanente sin hormonas ni incisiones.

Se colocan pequeños y flexibles microinsertos en las trompas de Falopio que permitirán al cuerpo crear una barrera natural que evitará que el esperma llegue hasta el óvulo.

Tras tres meses se realiza una prueba para confirmar que los microinsertos están colocados adecuadamente. Mientras se forma esta barrera natural se deberán utilizar otros métodos anticonceptivos.

Essure tiene una efectividad del 99,8% según los resultados de cuatro años de seguimiento. No requiere ningún tratamiento hormonal, y a diferencia de otros métodos anticonceptivos permanentes, no es necesario realizar ninguna incisión o quemadura en el cuerpo ni practicar una ligadura de las trompas de Falopio. El método tampoco requiere anestesia general.

 

Mecanismo de acción

Impide por tanto el acceso del óvulo al interior del útero, y el de los espermatozoides al óvulo.

Con la ligadura la mujer sigue liberando un óvulo en cada ciclo menstrual y esto continúa en forma normal hasta la menopausia. Lo que quiere decir que la menstruación no desaparece. Sin embargo, como las trompas fueron bloqueadas o cortadas, el esperma y el óvulo no tienen contacto.

Ventajas
Una de las principales ventajas que tiene este método es que es permanente. No obstante, cabe mencionar que en algunos casos se puede revertir con éxito (50% a 80%). Además de eliminar el miedo a quedar embarazada, no hay riesgos o efectos secundarios en la salud.

 

Indicaciones
A quiénes no se pueden realizar:

Mujeres que en algún momento quieran tener hijos.
Mujeres con alto riesgo quirúrgico y anestésico.
Se la pueden realizar con estricta valoración médica:

Con asma o enfisema crónico.
Con enfermedad vascular.

Diabéticas.
Este tipo de cirugía sí puede ser efectuada a:

Mujeres con vida sexual activa y en edad fértil que deseen un método anticonceptivo permanente, en las siguientes condiciones:
Que hayan recibido información y consejería previa a su realización.
Que ya tengan el número de hijos que desean o que no quieran tenerlos.
Que su salud impida un embarazo correcto o ponga en riesgo la salud de la madre.

Fracaso de la esterilización
No se ha demostrado diferencia en riesgo de fracaso entre técnicas abiertas en comparación con laparoscopía, excepto para técnicas de Irving y Uchida, con menor riesgo de fracaso.
Estudio CREST (seguimiento a 10 años sobre 10685 a las que se hizo ligadura bilateral laparoscópica) informó fracaso de 16,6 a 18,8 por 1000 procedimientos, dos o tres veces mayor que en otros estudios.
El riesgo más alto se encontró con el Clip de Hulka (36,5/1000) y cauterización bipolar (24,8/1000). Las tasas más bajas se encontraron con ligadura postparto y cauterización unipolar (7,5/1000 cada uno) Peterson, 1996.
El anillo de Falopio tuvo riesgo intermedio (17,7/1000)
Mujeres esterilizadas a menor edad (<30 años) también tuvieron tasas de fracaso más altas. Peterson,1996
Puede haber fracasos diferentes al error quirúrgico por formación de fístulas útero-peritoneales o reanastomosis espontánea.

El riesgo de fístula es menor con el uso de anillos o grapas y son más frecuentes en pacientes objeto de cauterización de los 2 cm. proximales de la trompa.

 

Grado de reversibilidad

La ligadura de las trompas se considera un método de esterilización permanente, por ello las mujeres que se someten a esta técnica deben de estar muy seguras de no querer tener más hijos. Se debe estar bien aconsejada y tener la decisión suficientemente evaluada.

Cirugía de Trompas para revertir
La cirugía para restablecer la permeabilidad de las trompas requiere de un procedimiento quirúrgico llamado Microcirugía de trompas o Plastía tubaria, más sofisticado y complicado y el éxito de este procedimiento suele ser del 70% de los casos para poderse embarazar de nuevo. Tiene mejores resultados después de oclusión mecánica que después de electrocoagulación, porque este último destruye una parte mayor de la trompa. Con técnicas microquirúrgicas modernas ocurre embarazo en aproximadamente el 75% de los casos. Corson, 1985.

 

Después de recanalización aumenta el riesgo de embarazo ectópico.

El Estudio CREST señaló tasa de 32% de embarazos ectópicos después de ligadura tubaria, siendo mayor para cauterización bipolar por formación de fístulas.

Riesgo
Los normales de toda intervención de cirugía con anestesia:

Reacciones a los medicamentos.
Problemas respiratorios.
Hemorragias.
Infecciones.
Los riesgos propios de la cirugía de ligadura de trompas son:

El fallo en el cierre completo de las trompas y la posible continuación de la fertilidad.
La tasa de embarazo después de la ligadura de trompas es de 1 de cada 200 mujeres.
Posibilidad de embarazos ectópicos.
Los daños que se puedan producir por el laparoscopio en los órganos o estructuras adyacentes.

Mortalidad
Mortalidad 4,7/ 100.000 procedimientos. Khairullah, 1992.

La mayoría de las muertes se deben a complicaciones de la anestesia general.
La complicación más frecuente de la laparoscopía es la laparotomía después de encontrar adherencias intraabdominales (0,5 a 0,85%) Denton, 1990.

Síndrome post ligadura tubaria
Se han descrito un conjunto de síntomas en pacientes a las que se ha realizado ligadura tubaria, entre ellos dismenorrea, disfunción menstrual, dispareunia y síndrome premenstrual intenso. También se relaciona a un aumento en frecuencia de histerectomía postligadura. Se postula la hipótesis de que los trastornos hemorrágicos menstruales son producto de alteración del flujo sanguíneo ovárico, con cambios consecutivos en la producción hormonal. Estudios recientes a gran escala no apoyan la existencia de este síndrome. Chi,1996; Kjer, 1990.

 

Endometriosis

 

La endometriosis consiste en la aparición y crecimiento de tejido endometrial fuera del útero, sobre todo en la cavidad pélvica como en los ovarios, detrás del útero, en los ligamentos uterinos, en la vejiga urinaria o en el intestino. Es menos frecuente que la endometriosis aparezca fuera del abdomen como en los pulmones o en otras partes del cuerpo. Se han descrito casos raros de endometriosis incluso en el cerebro. No existe cura para la endometriosis, aunque existen diferentes tratamientos que incluyen analgésicos para el dolor, tratamiento hormonal y cirugía.

Los síntomas de la endometriosis pueden ser confundidos con los de la enfermedad pélvica inflamatoria, la enfermedad celíaca, el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia y la cistitis intersticial.

 

Epidemiología

La endometriosis es una enfermedad relativamente frecuente que afecta entre el 10 -15% de las mujeres en edad fértil, desde la menarquia hasta la menopausia, aunque algunas veces la endometriosis puede durar hasta después de la menopausia. La endometriosis altera la calidad de vida de las mujeres que la padecen, afectando a sus relaciones de pareja, familiares, laborales y de reproducción.

 

Fisiopatología

Cuando el tejido endometriósico crece, aparecen bultos llamados tumores o implantes, que la mayoría de las veces son benignos o no cancerosos y rara vez se relacionan con el cáncer de endometrio. Los implantes de la endometriosis están influidos por el ciclo menstrual, de tal manera que en cada menstruación surgen una serie de problemas. Los tumores endometriósicos también sangran, sin posibilidad de que la sangre salga fuera del cuerpo, por lo que se desarrolla una inflamación y tejidos cicatriciales o fibrosis, que ocasionan posteriormente obstrucción intestinal, sangrado digestivo y trastornos miccionales llegando incluso a confundirlos con infecciones urinarias.

 

Etiología

La causa de la endometriosis es desconocida. Una teoría es que, durante la menstruación, parte del tejido menstrual o endometrial, en lugar de evacuar en la menstruación, regresa al abdomen a través de las trompas de Falopio por flujo retrógrado. Según esta teoría, el tejido endometrial viable puede llegar a colonizar el ovario y responder en cada ciclo de la misma forma que las células endometriales uterinas, es decir, creciendo y descamándose en cada regla. Otra teoría sugiere que hay células del peritoneo que se transforman en endometriales. El tejido endometrial que escapa del útero acaba rodeándose de epitelio y formando quistes denominados endometriomas que es necesario eliminar. La endometriosis puede ser una enfermedad hereditaria y ser causada, por tanto, por una predisposición genética.

 

Los investigadores también están observando la participación del sistema inmunitario y la manera en que estimula o reacciona a la endometriosis. Las sustancias químicas producidas en las áreas afectadas por la endometriosis irritan o impulsan el crecimiento de tumores en más áreas. Está demostrado que las mujeres que tienen esta enfermedad tienen mayores probabilidades que otras mujeres de sufrir trastornos del sistema inmunitario, en los que el cuerpo ataca sus propios tejidos (enfermedades autoinmunes) y que las mujeres con endometriosis tienen también mayores probabilidades de sufrir síndrome de fatiga crónica y síndrome de fibromialgia. También es muy probable que estas mujeres sufran asma, alergias y trastornos de la piel como eczemas o psoriasis. Se piensa que un estudio más profundo del sistema inmunitario en la endometriosis podría revelar información importante para encontrar las causas de esta enfermedad y su tratamiento.

 

Otros investigadores están observando la endometriosis como una enfermedad del sistema endocrino, ya que parece que los estrógenos fomentan el desarrollo de la enfermedad. Otros estudios buscan conocer si los agentes ambientales, como la exposición a sustancias químicas fabricadas por el hombre, provocan la enfermedad. Más investigaciones tratan de comprender qué otros factores, si existen, afectan al curso de la enfermedad.

 

Otra área importante de la investigación es la búsqueda de marcadores de endometriosis. Estos marcadores son sustancias presentes en el cuerpo creadas por la enfermedad o en respuesta a ésta, y pueden aislarse en la sangre u orina. Si se encuentran marcadores por medio de una prueba de sangre u orina, entonces se podría hacer un diagnóstico de endometriosis sin necesidad de cirugía.​ También se puede detectar mediante pruebas de marcadores tumorales en las que el factor CA-125 saldrá alterado.