Cirugía pediátrica

 

La cirugía pediátrica es una especialidad de la cirugía dedicada al diagnóstico, manejo preoperatorio, operación y cuidado postoperatorio de los problemas que presentan el feto (cirugía fetal), lactante, escolar, adolescente y joven adulto. Muchos cirujanos pediátricos ejercen su especialidad en hospitales infantiles. El especialista en cirugía pediátrica debe cursar 5 o 6 años de estudios de postgrado bajo el sistema de residencia médica, aunque también, dependiendo el país, puede hacer un postgrado en cirugía general o en pediatría y luego completar la especialidad durante 2 a 4 años. En España está reconocida como una especialidad dentro del sistema de formación MIR, con una duración de 5 años.

Historia

Los primeros libros de texto de cirugía pediátrica se publicaron a mediados del siglo XIX:

Surgical Diseases in Children (1861), por John Cooper Forster, con describiendo hemangiomas, el manejo de pacientes con cuerpos extraños en las vías aéreas, meningoceles y espinas bífidas, gastrostomías y colostomías.

Surgical Diseases of Infants and Children (1840-1860) por MP Guersant, cirujano del Hospital des Enfants Malades de París y describe: fracturas, hidrocele, quemaduras, hendiduras de labio, hipospadias y malformaciones oculares, ausencia del ano, además de trócares y stents para mantener abierta la incisión practicada.
Los primeros hospitales infantiles en el mundo se fundaron en esa época, pioneros de la cirugía pediátrica:

El Hospital des Enfants Malades de París en 1852,
Children's Hospital and Nursery de New York en es mismo año
El Hospital for Sick Children de Boston en 1869.

Hemangioma

Un hemangioma es una neoplasia, generalmente benigna, de los vasos sanguíneos caracterizados por la aparición de un gran número de vasos normales y anormales sobre la piel u otros órganos internos.​ Generalmente son localizados, pero pueden extenderse a grandes segmentos del cuerpo, denominandos angiomatosis.

Cuadro clínico
El hemangioma es una de las neoplasias benignas más frecuente en la lactancia y la niñez, constituyendo un 7% de todos los tumores benignos. Aparece principalmente en la piel de la cara y el cuero cabelludo y afecta a las niñas 3 veces más que los varones. Son tumores que pueden ser planos o elevados, con bordes irregulares de color rojo vino. Los hemangiomas casi nunca se marginan a nivel de la piel, cuando se marginan, casi siempre es a nivel de las vísceras. A veces se relaciona con la enfermedad hereditaria llamada de Von Hippel - Lindau.

Tipos

Hemangioma capilar: Denominado también nevus o marca de fresa por su aspecto similar a este fruto. Es de tipo benigno y está compuesto de capilares, siendo de aparición típica durante la infancia (en los primeros meses de vida). Crece durante el primer año de vida hasta estabilizarse y, en muchos casos, involucionar. Hacia los nueve años de edad el 90% han sufrido una involución completa, desapareciendo.

Hemangioma plano o Hemangioma oporto: por presentar manchas de color vino de Oporto (rojo oscuro o granate).

Histología

Microscópicamente se observa proliferación de canales dilatados de pared gruesa que parecen cavernas, llenas de sangre, de 1 a 2 cm de diámetro, a estos se le llama hemangiomas cavernosos. Si en la histología se observa una proliferación de canales vasculares de pared fina que parecen capilares, pocos o no elevados, entonces se denomina hemangioma capilar, más frecuentes que los hemangiomas cavernosos. No es necesario encontrar malformaciones o hamartomas.

Esta neoplasia puede desaparecer a medida que crece el niño. Su mayor importancia es estética.

Fases
Fase de rápido crecimiento.
Fase de reposo.
Fase de involución, aquí desaparece completamente.

Tratamiento

El hemangioma superficial no tiene tratamiento, sólo se espera su involución.
El hemangioma cavernoso, puede tratarse con láser o corticoides, sobre todo si está en el párpado y obstruye la visión.
En noviembre de 2011 se empezó a utilizar el propranolol como tratamiento. El resultado fue satisfactorio.

Cirujano

Un cirujano (del latín chīrurgiānum, este de chīrurgus, este del griego χειρουργός [kheirourgós] ‘trabajar con las manos’, y este de χεῖρός [kheirós] ‘mano’, y ἔργον [ergon] ‘trabajo’)1 es todo aquel médico que sea capaz de prevenir, diagnosticar y curar enfermedades ejerciendo la cirugía. En términos fijos, en la mayor parte de los países latinoamericanos es el título que se le otorga a una persona egresada de la licenciatura en medicina antes de que realice cualquier especialización. En algunos países egresan como Médico Cirujano, sin embargo se presta a confusiones con el Cirujano General, quien debe hacer una Residencia de 4 o 5 años para desempeñar la Cirugía.En los siglos XVI y XVII se decía zurujano.

 

Historia

En el medioevo, la medicina era practicada por diversos personajes, uno de quienes era el barbero-zurujano. Éste brindaba asistencia médica a los soldados heridos. El barbero-zurujano era, efectivamente, un barbero, pero además ofrecía su asistencia principalmente en las amputaciones.

Existen dos obras que, si bien son novelas históricas, ilustran el desarrollo de la cirugía y anestesiología en sus primeros tiempos (siglo XIX y principios del XX), llamadas El Triunfo de la Cirugía y El Siglo de la Cirugía, de Jürgen Thorwald.

Antes del descubrimiento de la anestesia y la asepsia, la cirugía era un procedimiento traumático y de último recurso, con una tasa de muerte altísima y reservado casi exclusivamente a los procedimientos de amputación. Con el descubrimiento de éstas, a finales del siglo XIX, la cirugía se convirtió en un complicado conocimiento que exigió la calificación profesional en Medicina.

 

El cirujano en los tiempos de Cervantes

En los tiempos de Miguel de Cervantes, en el siglo XVI, cuando su padre, Rodrigo de Cervantes, (cirujano), se trasladó a Valladolid para "probar fortuna lejos de la murmuración", el oficio de cirujano estaba claramente diferenciado según los estudios realizados. Había cirujanos de academia y cirujanos de cuota.

Los cirujanos de cuota eran numerosos, por lo que los procuradores en Cortes se pusieron de acuerdo para lanzar una pragmática sobre la orden que se ha de tener en el examen de médicos, cirujanos y boticarios porque está el reino lleno de personas que curan, faltas de letras y de experiencia, en notable perjuicio y daño de sus súbditos y naturales. La competencia era dura y el trabajo estaba demasiado repartido, de manera que este tipo de cirujanos a duras penas si ganaban lo justo para comer. Tenían además que pagar 4 escudos de oro como derecho por ejercer la cirugía. Su sabiduría procedía de la "escuela de la vida".

Solían tomar a su servicio un criado que se ocupaba de acompañarles en las visitas a los enfermos y llevarles la bolsa de cuero con el instrumental. En esa compañía el cirujano hacía sus rondas de las igualas, siempre a pie porque el uso de caballería les estaba prohibido y reservado para los cirujanos de carrera. Podían bizmar, es decir, aplicar bizmas, una especie de cataplasma; emplastar o poner emplastos, que eran unos medicamentos glutinosos que se extendían sobre una tela y se aplicaban al cuerpo; y también podían hacer cirugía menor.

Los cirujanos de academia habían pasado por la Universidad o por los Estudios Generales y habían alcanzado el grado de licenciado en medicina. Tenían derecho a usar el transporte equino.

 

En la obra "El coloquio de los perros", Cervantes hace una dura reflexión sobre la gran abundancia de estudiantes de Medicina en la Universidad. En el año 1604 hay un total de 50.000 estudiantes y 2.000 son de Medicina.

 

El siglo XIX

Escribía Moratín desde Colonia que, como en España, cirujano y barbero eran un mismo oficio. Richard Ford lo confirmaría años después en sus viajes por España hacia 1830. En villas y pueblos españoles existían los partidos de médico y cirujano, siendo la dotación económica del primero sustancialmente mayor. En ocasiones se buscaba un médico-cirujano que cobraba algo más que el médico. Los emolumentos podían ser en dinero, fanegas de trigo, servicios, exención de cargas municipales, casa u otras. Los cirujanos además solían cobrar aparte los partos, "las barbas de los que se afeitaban en sus casas" y los "golpes de mano airada", exigiéndoseles en ocasiones que tuvieran algún mancebo para la barba o el sangrado, que también llevaban a cabo.

 

Formación

La formación depende del país en donde se viva, sin embargo como regla general, se obtiene primero el título de médico cirujano (o médico general) (6 años y medio o 7 años) y posteriormente se puede realizar una especialidad de "entrada directa" médico quirúrgicas:
Oftalmología (3 años)
Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello (3 o 4 años)
Ginecología y obstetricia (4 años)
Ortopedia y traumatología (3 o 4años)
Urología (4 años)
Neurocirugía (4 años)

 

La otra manera es, posterior al título de médico cirujano, se realiza cirugía general (en algunos centros llamado gastrocirugía, 3 a 4 años más), posterior se realiza una subespecialidad o especialidad de entrada indirecta, con componente médico quirúrgico, como:
Cirugía Plástica, reconstructiva y estética (4 años)
Cirugía oral y maxilofacial (4 años): en la mayoría de los países especialidad odontológica
Cirugía oncológica (4 años)
Cirugía oncológica de cabeza, cuello y plástica maxilofacial (4 años)
Cirugía cardiovascular (4 años)
Cirugía torácica (4 años)
Cirugía vascular periférica (4 años)
Neurocirugía (4 años)
Urología (4 años)
Cirugía pediátrica
Cirugía fetal

 

Y una tercera forma es, posterior al título de médico cirujano, se realiza Medicina Interna (1 a 4 años más) o Pediatría (3 años), posteriormente una subespecialidad o especialidad de entrada indirecta, con componente médico quirúrgico, como:
Cardiología (3 años), y posteriormente cardiología intervencionista (2 años). En total 5 años más.
Cardiología (3 años), y posteriormente electrofisiología (intervencionista) (2 años). En total 5 años más.
Dermatología (3 años), y posteriormente cirugía dermatológica (1 año). En total 5 años más.
Cirugía pediátrica (4 años).

Por lo tanto la formación de un cirujano puede ser de 10 años como es el caso de cirujano ocular (oftalmólogo), hasta 16 años como cardiocirujano intervencionista (cardiólogo intervencionista).

 

Integrantes del equipo quirúrgico

El equipo operatorio

El equipo operatorio está formado por: cirujano, primer ayudante, segundo ayudante e instrumentadora. En situaciones poco complicadas el cirujano trabaja con la instrumentadora solamente y en otras más complicadas hasta trabaja con tres ayudantes y dos instrumentadoras; existe, por supuesto, toda una gama de situaciones intermedias.

En los casos que se emplee anestesia inhalatoria y o equipamientos para controles del paciente como por ejemplo monitoreo cardíaco, respiración asistida, etc, se hace imprescindible un anestesista. Del mismo modo, al realizar cirugías de complejidad se requiere de un ayudante, quien también podría cumplir el rol de instrumentista. En un sentido más amplio, el equipo operatorio también estaría integrado por la enfermera de quirófano (circulante o sucio) y el anestesista. Estos no están vestidos asépticamente, pero deben llevar ambos, gorro o cofia, barbijo y botas. El orden en el que deben ingresar al quirófano es: primero la instrumentadora, luego el segundo ayudante, luego el primer ayudante y por último el cirujano.

Roles de los integrantes del equipo quirúrgico

 

El cirujano

Normas de la actuación del cirujano:
Debe desarrollar y ejercitar su criterio, lo que permitirá tomar decisiones rápidas y seguras en los momentos necesarios (por ejemplo: situaciones imprevistas o complicaciones que obliguen a variar los pasos de la cirugía).
Debe trabajar rodeado de las mejores condiciones: buena luz, buen instrumental, lencería suficiente, adecuada anestesia, debiendo haber previsto con anterioridad todos los elementos que utilizaría durante el acto quirúrgico.
Debe trabajar con orden y minuciosidad.
No debe realizar una cirugía careciendo del conocimiento de la patología y/o de la técnica que debe aplicar.
Debe exigir orden y trabajo sistemático a todo el equipo y señalar los errores a quienes lo asisten, pues es el responsable de su formación y perfeccionamiento.
Debe tratar de realizar los llamados de atención sin humillar a los componentes del equipo (usar tono severo pero cordial).
Debe conocer al detalle el trabajo de todos los integrantes del equipo para poder corregirlos y entender las dificultades que puedan presentárseles.
Todo el instrumental que utilice debe devolverlo a la instrumentadora. Es de mala técnica dejar el instrumental sobre la mesa de operaciones.
No debe realizar maniobras ciegas, debe reconocer bien lo que se incide o se diseca; no se deben realizar maniobras incompletas.
El trabajo del cirujano debe ser minucioso; con los progresos de la anestesia no tienen ya sentido las antiguas maniobras realizadas con la velocidad de un prestidigitador, pero que muchas veces llevaban por delante un vaso importante o incluía en una ligadura un filete nervioso. Lo recomendable es el trabajo minucioso sin pérdida de tiempo.
Al pedir instrumental no debe desviar la vista de la herida, es la instrumentadora quien debe ir hacia el cirujano, debiendo solicitarlo en voz alta y clara, presentando la mano de manera que ésta pueda entregar lo pedido.
Es conveniente que el cirujano se haga el tiempo necesario para hacer la crítica o elogio de la acción a cada uno de los componentes de equipo, una vez finalizada la cirugía

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El primer ayudante

Tiene participación activa, practica el secado de la sangre continuamente, presenta las pinzas hemostáticas para las ligaduras, realiza hemostasia, coloca los separadores, ayudando en acciones para facilitar la acción al cirujano, tratando de simplificar las maniobras del cirujano. El mejor cirujano puede perder efectividad por la colaboración de un mal ayudante. Es la segunda autoridad del equipo.

Normas de actuación del primer ayudante:
Debe conocer la operación perfectamente y facilitar el trabajo al cirujano, adelantándose a las necesidades de éste.
Trabaja enfrente y algo hacia la derecha del cirujano. Cuando no hay Segundo Ayudante trabaja enfrente del cirujano.
Es quien suministra el instrumental al Segundo Ayudante.
No debe extralimitarse realizando maniobras que sólo competen al cirujano.
Colabora con el cirujano en la colocación de los paños de campo.
Puede pedir a la instrumentadora lo que necesita en voz alta, pero lo ideal sería que solo hablara el cirujano, utilizando entonces un lenguaje de gestos que está perfectamente reglado y codificado.

 

El segundo ayudante

Tiene actividad más estática que dinámica, pero de su acción y eficiencia también depende el resultado de la cirugía.

Normas de comportamiento del segundo ayudante:
Su función principal es sostener los separadores (separadores dinámicos).
Corta las ligaduras cuando el cirujano y el primer ayudante hacen hemostasia en serie.
No debe hablar en el transcurso de la cirugía.
Recibe el instrumental del cirujano y el primer ayudante, no debe hacerlo directamente de la instrumentadora.
Su accionar no debe entorpecer el trabajo del primer ayudante.
Generalmente trabaja a la derecha del primer ayudante, exceptuando situaciones que requieran un cambio de posición.
Debe realizar todo lo que le indique el cirujano y el primer ayudante.

El/la instrumentador/a

Su trabajo, si es correcto y eficiente, da mayor velocidad y orden al trabajo del cirujano, pues debe atender todos los trastornos que se presentan y que no atañen directamente a las maniobras operatorias. De esta manera alivia al cirujano permitiéndole no distraer su atención de la herida. Es el/la jefe/a de los/as enfermeros/as del quirófano (sucio o circulante), debiendo solucionar todos los problemas que éstos le planteen y mandarlos en todo lo que necesite. Su negligencia puede convertirlo en una molestia y no en una ayuda como debería ser. Su acción le permite al cirujano no desviar la vista de la herida y no distraer así su atención de la misma.

Normas de comportamiento del/la instrumentador/a:
Deberá conocer en detalle la cirugía en la que participará para preparar todo lo necesario y prever toda complicación posible.
Debe tratar, en lo posible, de resolver los problemas que se presentan sin complicar al cirujano.
Debe ingresar al quirófano antes que el cirujano y el paciente para tener todo listo y preparado antes de la entrada de éstos.
El armado de la mesa debe hacerlo en un orden habitual y sistemático.
Una vez lista la mesa no se alejará de su puesto, salvo expresa orden del cirujano.
Al pasar el instrumental deberá ir de su mano a la del cirujano.
Debe facilitar y acelerar el ritmo de la cirugía.

Es el miembro del equipo que se encarga de vigilar la asepsia en la intervención, y cualquier infracción en la misma debe ser advertida, escuchada y obedecida por todos los miembros del equipo quirúrgico.

No se distraerá con hechos extra operarios y hablará solo lo indispensable.
Debe pasar el instrumental de manera que el Cirujano sienta que lo tiene en su mano (recordar que el cirujano no la mira, sino que sólo tiende la mano para recibir lo pedido).
Seguirá la cirugía atentamente, adelantándose a las necesidades del Cirujano o Ayudantes.
Todo el material devuelto a la mesa debe ser limpiado con una gasa antes de colocarlo en su lugar.
Mantendrá la mesa lo más ordenada y limpia posible, para que al final de la cirugía esté igual que al principio.
Terminada la operación colaborará en el vendaje de la herida quirúrgica asistida por el/la enfermero/a del quirófano; supervisará y/o lavará el instrumental ayudada por el circulante y chequearán que el quirófano y la caja de instrumental queden en orden.

Enfermero/a del quirófano o circulante

Se encuentra bajo las órdenes directas del/la instrumentador/a.

 

Normas de comportamiento:
Debe preparar el quirófano para la cirugía a realizar: lencería, instrumental, guantes y vestimenta estéril, suturas, gasa, una bandeja con antiséptico, una bandeja para retirar la pieza proveniente de la cirugía (si ésta lo requiere).
Preparará el frontoluz, el aspirador, el instrumental especial, etc. Antes de la operación debe realizar el control de todo el equipo eléctrico para asegurarse su funcionamiento.
Ayudará al Anestesista en la tranquilización del paciente.

Realizará, en la sala de preparación del paciente (prequirófano), todos los pasos previos que correspondan a la antisepsia del campo operatorio (tricotomía y lavado).
Ayudará a la instrumentadora a vestirse asépticamente y luego en todo lo que ésta necesita para la preparación de la mesa.
Estará atenta durante toda la cirugía (que por supuesto debe conocer y seguir atentamente) a cualquier situación imprevista que se presente a la instrumentadora o al cirujano.
Cuidará de no contaminar lo que deba manipular, si esto sucede debe avisar, aunque tema la reprimenda, para evitar una complicación postquirúrgica. Su acción correcta y eficiente es también necesaria para el buen desarrollo de la intervención y el posterior buen resultado.

Una vez finalizada la cirugía, debe limpiar bien la zona de la herida y colaborar con la instrumentador/a en el vendaje de la misma.
Ayudará a el/la instrumentador/a en el lavado y secado del instrumental.
debe de presentarse con su paciente antes de entrar a quirófano para saber quien es y que el paciente se sienta más en confianza
También debe realizar la nota de todo el procedimiento quirúrgico
Y sacar (entregar ) a su paciente al servicio correspondiente

 

Anestesista

Es el responsable de la anestesia del paciente. No debe estar vestido en forma aséptica.

Normas de comportamiento:
Realiza la canalización del paciente.
Interviene en la preparación del campo operatorio.
Da la orden para el comienzo de la cirugía.
Ayuda a la sujeción del paciente en la mesa operatoria, tratando de que el mismo tenga la mejor posición.
Debe monitorear permanentemente al paciente y llevar una planilla anestésica donde figurarán la evolución intraoperatoria de todos los parámetros vitales.
NO se debe retirar de la mesa anestésica mientras dure la intervención.
Finalizada la cirugía debe seguir monitoreando al paciente hasta que logre una completa recuperación.
Debe realizar un informe mencionando si hubo alteraciones pre, intra o post operatorias de los parámetros normales.

 

Cirujanos notables

Christiaan Barnard - cirugía cardiovascular; primer trasplante de corazón.
René Favaloro - cirugía cardiovascular; primer by-bass aorto-coronario.
Ben Carson - neurocirugía; primera hemisferectomía exitosa y primer procedimiento intra-uterino para aliviar la presión sobre el cerebro en una hidrocefalia fetal. Además de ser el primer médico en operar un feto dentro del útero, es considerado el mejor neurocirujano del mundo.
Sir Victor Horsley - neurocirugía.
Lars Leksell - neurocirugía; inventor de la radiocirugía.
Joseph Lister - sepsis quirúrgica. En su honor se llaman la bacteria Listeria monocytogenes y el Listerine.

La cirugía pediátrica es una subespecialidad de la cirugía dedicada al diagnóstico, cuidado preoperatorio, operación y manejo postoperatorio de los problemas que presentan el feto, lactante, escolar, adolescente y joven adulto. Muchos cirujanos pediátricos ejercen su especialidad en hospitales infantiles. El especialista en cirugía pediátrica, por lo general cursa estudios de postgrado en cirugía general o en pediatría y luego completa la subespecialidad durante 2 a 4 años. En España está reconocida como una especialidad dentro del sistema de formación MIR, con una duración de 5 años.

¿Qué es un cirujano pediátrico?

Si su niño tiene una enfermedad, lesión o afección que requiera de una cirugía, un cirujano pediátrico tiene la experiencia y las calificaciones para tratarlo.

Los problemas quirúrgicos que atienden los cirujanos pediátricos son a menudo muy diferente a aquéllos que atienden los cirujanos generales o de adultos. Un adiestramiento especial en cirugía pediátrica es importante.

 

¿Qué tipo de entrenamiento tienen los cirujanos pediátricos?

Los cirujanos pediátricos son doctores en medicina que han realizado:
•Por lo menos 4 años de estudios en escuela de medicina
•Cinco años adicionales de cirugía general
•Dos años adicionales de adiestramiento como residente en cirugía pediátrica
•Certificación de la Junta Americana de Cirugía

Los cirujanos pediátricos tratan a niños desde el nacimiento hasta los años de la adolescencia. Escogieron a la pediatría como el foco de su práctica médica, y aprendieron la naturaleza singular de la atención médica y quirúrgica para niños a través de un adiestramiento avanzado y de la experiencia en la práctica médica.

¿Qué tipos de tratamiento brindan los cirujanos pediátricos?

Los cirujanos pediátricos diagnostican, tratan y manejan las necesidades quirúrgicas de niños tales como las siguientes:
•Reparación quirúrgica de defectos de nacimiento
•Lesiones serias que requieren de cirugía (tales como laceraciones del hígado, heridas de cuchillo o heridas de bala)
•Diagnóstico y atención quirúrgica de tumores
•Operaciones de trasplante
•Procedimientos de endoscopia (broncoscopia, endoscopia de vías digestivas altas, colonoscopia)
•Todos los demás procedimientos quirúrgicos para niños

Los cirujanos pediátricos: La mejor atención para los niños

 

Los niños no son simplemente adultos pequeños. No siempre pueden decir lo que les molesta ni responder a preguntas médicas. No siempre están en capacidad de ser pacientes y colaborar durante un examen médico. Los cirujanos pediátricos saben cómo examinar y tratar a los niños de un modo que los haga relajarse y querer cooperar. Además, los cirujanos pediátricos utilizan equipos especialmente diseñados para niños. La mayoría de los consultorios de los cirujanos pediátricos están diseñados y decorados pensando en los pequeños. En las salas de examen y las salas de espera puede haber juguetes, videos y materiales de lectura para niños. Esto ayuda a crear un ambiente agradable y libre de tensión para su hijo.

Si su pediatra sugiere que lleve a su hijo donde un cirujano pediátrico, puede tener la certeza de que éste tendrá la más extensa gama de tratamientos posibles, el entrenamiento más integral y la más amplia experiencia con niños y en el tratamiento de desórdenes quirúrgicos.

 

Los primeros libros de texto de cirugía pediátrica se publicaron a mediados del siglo XIX:
Surgical Diseases in Children (1861), por John Cooper Forster, con describiendo hemangiomas, el manejo de pacientes con cuerpos extraños en las vías aéreas, meningoceles y espinas bífidas, gastrostomías y colostomías.

Surgical Diseases of Infants and Children (1840-1860) por MP Guersant, cirujano del Hospital des Enfants Malades de París y describe: fracturas, hidrocele, quemaduras, hendiduras de labio, hipospadias y malformaciones oculares, ausencia del ano, además de trócares y stents para mantener abierta la incisión practicada.

Los primeros hospitales infantiles en el mundo se fundaron en esa época, pioneros de la cirugía pediátrica:1
El Hospital des Enfants Malades de París en 1852,
Children's Hospital and Nursery de New York en es mismo año
El Hospital for Sick Children de Boston en 1869.

 

Cirugías comunes en niños

Hernia del cordón umbilical: Se debe realizar cuando la cicatriz del cordón umbilical no cierra apropiadamente..
Amigdalectomía: En esta operación se extraen las amígdalas si el niño sufre de apnea del sueño o si suele tener infecciones durante tres a seis meses continuos..
Criptorquidia: Se realiza en niños cuyos testículos no han descendido..
Circunsición.
Apendicitis: Si en el lado inferior derecho del abdomen, conocido como punto de McBurney, se produce dolor, hay que extirpar el apéndice ya que está infectado o inflamado. La operación se realiza de inmediato, y hoy en día incluso se puede hacer con laparoscopia, que es menos invasivo..
Miringotomía: Es la segunda operación más común en niños, y se debe realizar cuando hay constantes infecciones de oído producidas por líquido.

 

Criptorquidia

La criptorquidia es un trastorno del desarrollo en los mamíferos que consiste en el descenso incompleto de uno o ambos testículos a través del canal inguinal hacia el escroto. El término procede del griego κριπτος “kriptós” (escondido) y ορχίς “orchis” (testículo).

El descenso testicular por el canal inguinal comienza a observarse a partir de la octava semana tras la concepción, estando totalmente completado el proceso a las 40 semanas. El descenso testicular tiene lugar en dos fases:

1. El testículo desciende desde la posición en el interior del abdomen hasta el anillo inguinal interno. El proceso termina en la semana 12 de gestación, quedándose en este estado hasta las semanas 26-28. Se trata de un proceso que no es dependiente del nivel de andrógenos.
1. Es en la segunda fase cuando el testículo desciende hacia el escroto. Sucede en el tercer trimestre de embarazo pudiéndose también dar en los primeros meses tras el parto. En este caso, es un proceso dependiente de andrógenos.

 

Tratamiento y pronóstico

Dado que la bolsa cumple la función de mantener los órganos separados del resto del abdomen pues son muy sensibles a la temperatura, la criptorquidia debe diagnosticarse tempranamente y resolverse lo más pronto posible, preferiblemente en la infancia, entre los 12 o 18 meses de edad. La mayoría de los casos reciben tratamientos Hormonales o quirúrgicos.

 

Si no se atiende de manera oportuna, las probabilidades de cáncer testicular son de 30 a 50 veces mayores en los testiculos no descendidos. Además de que puede conducir a esterilidad permanente, dado que las temperaturas altas de la cavidad pélvica destruyen las células que participan en las etapas iniciales de la espermatogénesis.

En ciertas especies como el perro, la criptorquidia es hereditaria y por ese motivo los ejemplares que la padecen son descartados para la reproducción.

 

Etiología

Si nos basamos en la hipótesis de que compuestos medioambientales pueden inducir criptorquidia, son de relevancia analizar los datos de exposición y acúmulo de compuestos químicos organoclorados (DDT/DDE) y otros pesticidas en el cordón umbilical, en la placenta y en la leche materna. A dichos compuestos es atribuida una actividad hormonal anormal durante el desarrollo genitourinario del individuo varón.

 

Circuncisión

La circuncisión (del latín circumcidere, que significa "cortar alrededor") es la extirpación quirúrgica del prepucio del pene humano, quedando el glande permanentemente al descubierto.

En un procedimiento típico, se abre el prepucio y se separa del glande. El dispositivo empleado para realizar circuncisión (si se utiliza) se coloca, y luego se retira el prepucio.Ocasionalmente se utiliza anestesia tópica o localmente inyectada para reducir el dolor y el estrés fisiológico.Para los adultos, la anestesia general es una opción, y el procedimiento puede llevarse a cabo sin un dispositivo de circuncisión especializado.

 

La circuncisión es una operación quirúrgica en la cual se extirpa total o parcialmente el prepucio del hombre.El prepucio representa aproximadamente el 80% de la piel del pene, por lo que según el tipo de circuncisión que se realice se puede llegar a eliminar una cantidad muy importante de tejido.

 

El prepucio se extiende hacia fuera desde la base del glande y lo cubre cuando el pene está flácido.Las teorías propuestas para el propósito del prepucio son que sirve para proteger el pene cuando el feto se desarrolla en el vientre de la madre, que ayuda a conservar la humedad en el glande, o que mejora el placer sexual. El prepucio puede facilitar las infecciones y paradójicamente su ausencia también. La circuncisión quita el prepucio en su anclaje a la base del glande.

 

Los motivos más frecuentes para circuncidar son religiosos, culturales o médicos.

En 2006, según estimaciones de la OMS, el 30% de los hombres del mundo estaba circuncidado,siendo el 68% de ellos musulmanes.

En los años 60 del siglo XX aproximadamente el 95% de los hombres norteamericanos estaban circuncidado, las cifras son ahora muy inferiores.

En el Judaísmo, el ritual en el que se realiza la circuncisión se llama Brit Milá.La circuncisión es el rito iniciático del Judaísmo.

 

Aunque no se menciona en el Corán, la circuncisión se practica en gran parte del mundo islámico.Para los musulmanes la circuncisión representa una purificación espiritual.

El origen de la circuncisión no se conoce con certeza.; la prueba documental más antigua de ella viene del antiguo Egipto. Se han propuesto varias teorías en cuanto a su origen, incluyendo un sacrificio religioso y como un rito de iniciación para marcar la entrada del niño en edad adulta. Es parte de la ley religiosa en el judaísmo y es una práctica establecida en el Islam, el cristianismo copto y la Iglesia ortodoxa etíope.

 

Ya desde tiempos muy remotos, la circuncisión masculina como rito religioso, ha sido una práctica bastante extendida. A pesar de que se desconoce exactamente cuándo y dónde aparece la circuncisión, la evidencia más antigua de este procedimiento lo encontramos en el antiguo Egipto (año 2300 a.C.), dónde se piensa que fue usada al principio como un método para marcar a los esclavos.Durante la época de la conquista de Egipto por parte del Imperio Romano (año 30 a.C.) , la circuncisión tenía un significado simbólico y únicamente podían oficiar determinados servicios religosos los sacerdotes circuncidados.

 

Cuando se realiza por razones médicas, principalmente como un tratamiento para fimosis y la parafimosis, la circuncisión implica a 10 hombres de cada 1000.2 .La mayoría de las circuncisiones que se realizan para tratar la fimosis son innecesarias, dado que existen tratamientos conservadores de demostrada efectividad.

Hay controversia sobre la circuncisión infantil rutinaria. Este debate está relacionado con la ética médica, la justicia, los derechos humanos y la ciencia.3 .Ninguna de las organizaciones de la salud recomienda la circuncisión rutinaria.

 

De acuerdo con la OMS y el ONUSIDA, la circuncisión es una estrategia de prevención adicional contra la epidemia del SIDA en las zonas en donde la infección por VIH es generalizada, como en el África subsahariana.No existe sin embargo evidencia científica clara de que la circuncisión ofrezca protección frente a esta enfermedad, incluso existen estudios que sugieren lo contrario.

El término postotomía no es sinónimo de circuncisión, ya que significa sección, habitualmente dorsal, del prepucio y no extirpación del mismo.

El procedimiento es muy a menudo una cirugía electiva realizada en recién nacidos y niños por razones religiosas y culturales, pero en otros casos puede estar indicada por razones terapéuticas y profilácticas.

Se trata de una opción de tratamiento para la fimosis patológica, balanopostitis refractario y las infecciones crónicas del tracto urinario (ITU);está contraindicada en casos de ciertas anormalidades de la estructura genital o mala salud en general.

 

Las posiciones de las principales organizaciones médicas del mundo van desde considerar que la circuncisión neonatal no tiene ningún beneficio y tiene riesgos significativos a tener un leve beneficio para la salud y pequeños riesgos.

Ninguna organización médica importante recomienda que la circuncisión sea universal para todos los niños (aparte de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para determinadas partes de África), o la prohibición del procedimiento.

 

Algunos estudios sugieren que la circuncisión masculina reduce el riesgo de infección por VIH entre los hombres heterosexuales en África subsahariana.La OMS recomienda considerar la circuncisión como parte de un programa contra el VIH en zonas con altos índices de infección. Para hombres que tienen sexo con otros hombres la evidencia de un beneficio contra el VIH es menos clara. El uso de la circuncisión para prevenir el VIH en el mundo desarrollado no se considera.

La circuncisión se asocia con tasas reducidas de las formas de cáncer causadas por el VPH y el riesgo tanto de las infecciones urinarias como de cáncer de pene. La circuncisión de rutina, sin embargo, no se justifica para la prevención de esas condiciones.Los estudios sobre sus posibles efectos protectores contra otras infecciones de transmisión sexual no han dado resultados claros.

 

Una revisión de la literatura 2010 en todo el mundo encontró que las circuncisiones realizadas por proveedores de servicios médicos tiene una tasa media de complicaciones del 1,5% para los recién nacidos y el 6% de los niños de más edad, con pocos casos de complicaciones graves.El sangrado, la infección y la eliminación de demasiado o muy poco prepucio son las complicaciones más comunes citadas. Las tasas de complicaciones son mayores cuando el procedimiento es realizado por un operador sin experiencia, en condiciones no estériles, o cuando el niño está en una edad más avanzada.

Se estima que un tercio de los hombres del mundo están circuncidados. El procedimiento es más prevalente en el mundo musulmán e Israel (donde es casi universal), los Estados Unidos y partes del sudeste de Asia y África ; es relativamente rara en Europa, América Latina, partes de África del Sur y la mayor parte de Asia.

Indicaciones y contraindicaciones

 

Indicaciones

Los médicos del siglo XIX recomendaban la circuncisión pues pensaban que podía solucionar una gran cantidad de problemas, como por ejemplo la hipersexualidad , la masturbación, la histeria, las enfermedades venéreas y así un largo etc.

Los médicos que aún a día de hoy siguen defendiendo la circuncisión por razones de salud se justifican argumentando que la acumulación de una sustancia segregada de forma natural por el prepucio, el esmegma, provoca enfermedades.

 

Los detractores de la circuncisión señalan con frecuencia el hecho de que la mayoría de los médicos que recomiendan la circuncisión no están circuncidados, ni tampoco accederían a circuncidarse de modo voluntario.

Existe una gran polémica en torno a la circuncisión por razones médicas, especialmente porque que la mayoría de los problemas que supuestamente soluciona este procedimiento podrían tratarse de modo conservador.

 

Un argumento habitual de los médicos partidarios de la circuncisión es que las poblaciones circuncidadas, muy especialmente los judíos, presentan bajas tasas de cáncer de pene y cáncer de útero.Sin embargo los opositores a la circuncisión rechazan este argumento por considerar que la causa de esas enfermedades es la mala higiene,el mantener relaciones sexuales con muchas mujeres, la edad u otros factores. Además el argumento no es consistente con el hecho de que el número de casos de cáncer en Europa, en dónde la mayoría de la población está intacta sea inferior que en Estados Unidos, en dónde la circuncisión es más frecuente.

 

La circuncisión por motivos médicos se practica en algunos países de forma rutinaria a bebes como medida de higiene para evitar enfermedades, práctica muy polémica y cuestionada.La tendencia actual es a no hacer la circuncisión a bebes como supuesta medida de higiene.

 

En ocasiones la circuncisión por razones médicas se practica también cuando el prepucio es demasiado estrecho y no permite que el glande se deslice durante la erección (fimosis), provocando dolor, o cuando es demasiado largo (prepucio redundante. Hay que señalar el hecho de que puede existir una notable variación de tamaño del pene en estado erecto y flácido, por lo que en realidad el prepucio redundante no lo es, en tanto que ese tejido es necesario para acomodar el miembro en estado de erección) y mantiene condiciones deficientes de higiene en el glande.

 

A pesar de existir multitud de tratamientos conservadores para la fimosis y a pesar de ser una intervención agresiva,inexplicablemente, algunos profesionales recurren a la circuncisión como primera alternativa.Las asociaciones de afectados denuncian el hecho de que un gran número de urólogos no informen adecuadamente al paciente sobre las opciones disponibles para su problema, haciéndole creer que su caso es únicamente solucionable mediante la circuncisión, lo cual es falso en la mayoría de las ocasiones. Tras la operación muy pocos quedan realmente satisfechos y el número podría ser mucho mayor, pues muchas personas ocultan sus verdadera opinión.

La circuncisión por razones médicas implica 10 hombres por 1000, entre las principales indicaciones médicas se encuentran:
La fimosis.
La balanopostitis crónica.

Hipospadia

La circuncisión para tratar la fimosis se suele realizar a partir de los tres años de edad, pues antes, la mayoría de las estrecheces prepuciales son reversibles. Después de los tres años, el propio niño en su higiene diaria y más tarde con la masturbación, puede solucionar la mayoría de las supuestas fimosis.

Antes de recurrir a la circuncisión, el tratamiento con corticoides tópicos indicados por el pediatra a partir de los tres años durante unos dos o tres meses y con la ayuda de retracciones suaves puede solucionar la fimosis.

 

La extirpación del frenillo del pene o fenectomía se practica cuando éste es demasiado corto o tenso. En estas ocasiones el afectado puede notar dolor o incluso llegar a romperse y a sangrar cuando se encuentra en erección o durante el acto sexual.Un frenillo del pene demasiado corto puede ser causa de fimosis.

La operación es mucho más simple que la circuncisión, y a las dos semanas normalmente el afectado está completamente recuperado.[cita requerida]

También se puede recurrir a la prepucioplastia, una operación menos agresiva que permite conservar el prepucio.

Cada vez son más los profesionales que cuestionan la circuncisión por motivos médicos. Un ejemplo de ello es el doctor Paul M. Fleiss, autor del artículo titulado "El caso contra la circuncisión".

 

La circuncisión puede estar médicamente indicada en los niños con fimosis patológica, balanopostitis refractario y crónica, infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU) en los hombres que están crónicamente susceptibles a ellos.

La Organización Mundial de la Salud promueve la circuncisión como una medida preventiva para hombres sexualmente activos en poblaciones en alto riesgo de contraer el VIH. Esté hecho es muy criticado por algunas asociaciones, pues suponen la eliminación de una parte de tejido sano y funcional del organismo cuando existen métodos conservadores como el uso del preservativo, también es según algunos ,poco ético que se fomenten estas medidas en países del tercer mundo y se considere que no son necesarias en los países desarrollados.

 

La circuncisión también se recomienda para la prevención del VIH por la International Antiviral Society-USA para todos los varones heterosexuales sexualmente activos.

Es importante señalar el hecho de que no está científicamente demostrado que la circuncisión prevenga realmente el contagio del VIH, de hecho existen estudios que indican justamente lo contrario, que la circuncisión incrementa el riesgo. Los únicos métodos de demostrada eficacia para evitar la infección son el uso de preservativo y sobre todo el evitar mantener relaciones de riesgo.

 

Contraindicaciones

La circuncisión está contraindicada en niños con ciertas anomalías genitales estructurales, como una abertura de la uretra fuera de lugar (como en hipospadias y epispadias), curvatura de la cabeza del pene (curvatura peneana), o genitales ambiguos, porque el prepucio puede ser necesario para la cirugía reconstructiva. La circuncisión está contraindicado en los bebés prematuros y los que no son clínicamente estables y o gozan de buen estado de salud.

 

Si una persona, niño o adulto, se sabe que tiene o ha tenido familiares con historial de trastornos hemorrágicos graves (hemofilia ), se recomienda que se comprueben las propiedades normales de coagulación de la sangre antes de intentar el procedimiento.

 

Algunos urólogos consideran que la circuncisión por motivos médicos debe evitarse siempre que sea posible tratar el problema de un modo conservador.Sin embargo otros urólgos desactualizados aplican la circuncisión a cualquier problema, por insignificante que sea.Hacer esto supone la eliminación de una parte funcional y necesaría del cuerpo del varón, señalan las asociaciones de afectados.Los daños son irreversibles y para toda la vida y la mayoría de las circuncisiones son evitables, insisten los detractores.

 

Higiene

A los hombres circuncidados no se les acumula el esmegma, aunque a los hombres sin circuncidar tampoco se les acumula esmegma con tal de mantener una sencilla higiene básica, el único problema podría darse en hombres sin circuncidar con dificultades para retraer el prepucio (fimosis).Aunque en este último caso la solución pasaría por lograr que el prepucio se volviera retráctil con ayuda de alguno de los muchos tratamientos conservadores que existen hoy día para la fimosis.

La circuncisión y la higiene no están científicamente vinculados: la Real Asociación Médica Holandesa dice que «no hay pruebas convincentes de que la circuncisión sea útil o necesaria en materia de prevención e higiene».

 

Además, la American Academy of Pediatrics dice que «la circuncisión ha sido sugerida como un método eficaz para mantener la higiene del pene desde la época de las dinastías egipcias, pero hay pocas pruebas para afirmar la asociación entre el estado de la circuncisión y la higiene del pene óptima».

El emoliente blanco que se encuentra por debajo del prepucio del hombre se conoce como esmegma.Según Paul M. Fleiss el esmegma es una de las sustancias de la naturaleza más injustificadamente malignizadas, el esmegma es limpio, no sucio, y es necesario. Humedece el glande y lo mantiene suave. Es antibacterial y antiviral, y estas propiedades mantienen al pene limpio y saludable. Thomas J. Ritter, dijo una vez, "El reino animal probablemente hubiera cesado de existir sin el esmegma."

 

Los sexólogos norteamericanos William Masters y Virginia Johnson no consideran que exista relación alguna entre la circuncisión, la salud y las funciones sexuales del pene, ni para bien ni para mal: “Por nuestra parte, no disponemos de ninguna prueba convincente, demostrativa de que la circuncisión repercuta de un modo u otro en la función sexual del varón. En todo caso, es improbable que los hombres no circuncisos que mantienen una higiene elemental se hallen en desventaja notable desde un punto de vista sanitario”.

Algunos profesionales consideran que los penes circuncidados son menos higiénicos dado que el glande, la mucosa interna residual que hubiera dejado la circuncisión y el meato urinario quedan expuestos a la abrasión y a la suciedad. Con la pérdida del prepucio el tracto urinario puede ser fácilmente invadido por virus y bacterias.En ocasiones,se forman túneles o agujeros en la cicatriz de la circuncisión en dónde se acumula porquería. Estos túneles o agujeros son difíciles de limpiar, pudiendo ser foco de enfermedades e infecciones.A menudo la causa de que aparezcan es el uso de hilo reabsorbible que usado en la fina piel del pene tarda demasiado en disolverse propiciando la formación de estas estructuras indeseables.

 

Daños

Pérdida de tejido: Dependiendo del tipo de circuncisión el hombre puede llegar a perder en torno a un 80% de la piel del pene. Según lo largo que sea el prepucio, la circuncisión podría hacer el pene hasta un 25% más corto.Por término medio en la operación se cortan más de un metro de venas, arterias y capilares, unos ochos metros de nervios y más de 20.000 terminaciones nerviosas.La circuncisión elimina músculos, glándulas, membrana mucosa y tejido epitelial.

Pérdida de sensibilidad: Al eliminar el prepucio se pierden una gran cantidad de receptores nerviosos. Habitualmente la circuncisión daña o destruye completamente el frenillo. Sin la protección del prepucio el glande tiende a perder sensibilidad. Por naturaleza el glande es un órgano interno, tras la circuncisión el glande se hace externo de modo permanente quedando expuesto a la abrasión y a la irritación, como consecuencia se queratiniza, volviéndose seco, decolorido y duro.En un pene intacto las terminaciones nerviosas del glande se encuentran justo debajo de una fina capa de membrana mucosa, en el pene circuncidado se encuentran mucho más profundas bajo varias capas de queratina.El glande carece de glándulas sebáceas, sin la protección y los lubricantes generados por el prepucio, se seca corriendo el riesgo de lastimarse y sufrir heridas.

Pérdida de movilidad: Tras la circuncisión se pierde una gran cantidad de piel y como consecuencia se imposibilita que la que haya quedado se pueda deslizar libremente sobre el pene y sobre el glande.Esto supone la pérdida de uno de los mecanismos naturales de estimulación del glande. En algunos varones hay una notable diferencia de tamaño entre el pene flácido y el pene erecto, dependiendo de la cantidad de tejido que se eliminase en la circuncisión puede ocurrir que la piel del del pene no sea suficiente para acomodar la erección y la piel del escroto ascienda para tratar de cubrir el espacio.

Peor estética: El glande que es un órgano interno queda expuesto permanentemente, perdiendo su textura rosada y suave, volviéndose seco y descolorido. La circuncisión deja una cicatriz en el pene. Pueden quedar agujeros o túneles en la piel como consecuencia de los puntos de sutura. La cicatriz de la circuncisión puede provocar curvaturas en el pene durante la erección, la contracción del tejido cicatrizal puede empujar el pene hacia dentro del abdomen causando el efecto de que el pene es más corto.

Problemas circulatorios: Como consecuencia de la operación se interrumpe la circulación normal de sangre a través del sistema de piel del pene y del glande. La sangre que fluye en las arterias peniles mayores se obstruye por la línea que forma el tejido cicatricial en el punto de la incisión, creando un contra flujo en lugar de alimentar las ramas y redes capilares más allá de la cicatriz. Privado de sangre, el meato urinario puede contraerse y cicatrizarse, obstruyendo el flujo de la orina. Esta condición, conocida como estenosis meatal a menudo requiere cirugía correctiva. La estenosis meatal se encuentra casi exclusivamente entre los niños que han sido circuncidados. La circuncisión también daña los vasos linfáticos, interrumpiendo la circulación de la linfa y a veces ha causando linfedema, una dolorosa y desfigurante condición en la cual lo que queda de la piel del pene se hincha con fluido linfático atrapado.

El dolor y molestias: Los hombres circuncidados tienen un umbral de dolor más bajo que los intactos a causa de que sus genitales se encuentran desprotegidos.
Peor higiene: Una de las creencias más extendidas sobre de la circuncisión es que hace al pene más limpio y fácil de cuidar.Esto es completamente falso.El glande convertido en un órgano externo y el meato urinario del pene circuncidado están constantemente expuestos a abrasión y suciedad, haciendo al pene circuncidado más sucio. La perdida del prepucio deja al tracto urinario vulnerable a la invasión de virus y bacterias.Tras la circuncisión el glande y el meato urinario quedan en contacto constante con sustancias nocivas como orina, heces, químicos de la ropa o de los pañales y otros contaminantes.

Más riesgo de enfermedades: Es falso que la circuncisión prevenga el cáncer de pene. Hay estudios que los demuestran, por ejemplo la tasa de cáncer de pene es más alta en Estados Unidos que en Dinamarca. En Dinamarca la circuncisión es casi desconocida.La circuncisión no previene el contagio de enfermedades de transmisión sexual. Estados Unidos tiene el porcentaje más alto de hombres adultos circuncidados sexualmente activos del mundo occidental y sin embargo se dan muchos más casos de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el SIDA, que en Europa. Estudios rigurosamente controlados muestran que los hombres americanos circuncidados tienen mayor riesgo de enfermedades sexualmente transmisibles de origen tanto bacterial como viral, especialmente gonorrea uretitis gonocócica,el virus del papiloma humano,herpes simple virus tipo 2,46 y clamidia.

Problemas psicológicos: Los graves daños físicos provocados por la circuncisión pueden provocar en algunos individuos proclives importantes alteraciones psicológicas, desencadenando comportamientos violentos u obsesivos, las depresiones también son frecuentes. Mientras algunos individuos logran aceptar la pérdida, otros desarrollan fuertes deseos de venganza hacia los profesionales médicos culpables de su situación. El "quitarles a ellos lo que me quitaron a mi" suele ser el pensamiento nocivo más habitual.Los problemas psicológicos son mucho más frecuentes cuando la circuncisión es realizada en adultos, se sospecha que esto es así porque la cicatrización y el resultado estético puede llegar a ser muy malo cuando es efectuado por profesionales incompetentes, además, por otro lado el individuo mantiene recuerdos nítidos de como era su vida con prepucio por lo que es plenamente consciente de lo que ha perdido.

Operación compleja: En contra de lo que se piensa la circuncisión no es una operación trivial y puede tener complicaciones muy serias.

Placer sexual

Los efectos de la circuncisión sobre la sexualidad son objeto de mucho debate y no existe un consenso en la comunidad científica. Así, un estudio realizado en Dinamarca en 2011 indica que la circuncisión se asocia con dificultades para alcanzar el orgasmo,10 mientras que un estudio realizado en Uganda en 2009 sugiere lo contrario.

Lo mismo ocurre en relación a la cuestión del cambio en la sensibilidad del glande del pene, cuando unos estudios indican una pérdida de sensibilidad, otros refutan estas observaciones.

Algunos científicos afirman que la circuncisión no tiene ningún efecto sobre la función eréctil y la posibilidad de prolongar el acto sexual.

Los hombres circuncidados tienen los mismos problemas con la eyaculación precoz que los hombres no circuncidados.

 

Los defensores de esta práctica sostienen que la circuncisión no parece disminuir la sensibilidad del pene, dañar la función sexual o reducir la satisfacción sexual.Los detractores afirman todo lo contrario y lo argumentan indicando que durante la intervención se elimina una gran cantidad de tejido erógeno ubicado en el prepucio y por otro lado el glande y el prepucio residual quedan expuestos al roce constante, lo que desencadena un proceso denominado queratinización. Esto provoca que con el tiempo el pene pierda sensibilidad y se generen problemas para alcanzar el orgasmo.

Una estudio en 2013 encontró que la circuncisión no parece afectar adversamente al deseo sexual, dolor durante el coito, eyaculación precoz, tiempo de eyaculación, disfunción eréctil o dificultades con el orgasmo, sin embargo existen otros estudios, así como testimonios de hombres circuncidados, que sugieren todo lo contrario.

 

Placer sexual

Los efectos de la circuncisión sobre la sexualidad son objeto de mucho debate y no existe un consenso en la comunidad científica. Así, un estudio realizado en Dinamarca en 2011 indica que la circuncisión se asocia con dificultades para alcanzar el orgasmo, mientras que un estudio realizado en Uganda en 2009 sugiere lo contrario.

Lo mismo ocurre en relación a la cuestión del cambio en la sensibilidad del glande del pene, cuando unos estudios indican una pérdida de sensibilidad, otros refutan estas observaciones.

Algunos científicos afirman que la circuncisión no tiene ningún efecto sobre la función eréctil y la posibilidad de prolongar el acto sexual.

Los hombres circuncidados tienen los mismos problemas con la eyaculación precoz que los hombres no circuncidados.

Los defensores de esta práctica sostienen que la circuncisión no parece disminuir la sensibilidad del pene, dañar la función sexual o reducir la satisfacción sexual.Los detractores afirman todo lo contrario y lo argumentan indicando que durante la intervención se elimina una gran cantidad de tejido erógeno ubicado en el prepucio y por otro lado el glande y el prepucio residual quedan expuestos al roce constante, lo que desencadena un proceso denominado queratinización. Esto provoca que con el tiempo el pene pierda sensibilidad y se generen problemas para alcanzar el orgasmo.

 

Una estudio en 2013 encontró que la circuncisión no parece afectar adversamente al deseo sexual, dolor durante el coito, eyaculación precoz, tiempo de eyaculación, disfunción eréctil o dificultades con el orgasmo, sin embargo existen otros estudios, así como testimonios de hombres circuncidados, que sugieren todo lo contrario.

Virus de inmunodeficiencia humana

Según algunos estudios la circuncisión reduce el riesgo de infección por VIH en los hombres heterosexuales en poblaciones de alto riesgo.

La evidencia entre los hombres heterosexuales en África subsahariana muestra una disminución absoluta de riesgo de 1.8%, que es una disminución relativa de entre 38 por ciento y 66 por ciento en dos años, y en esta población los estudios determinan que la circuncisón es efectiva. Sin embargo este beneficio en países desarrollados no está claro.

Hay explicaciones plausibles basadas en la biología humana de cómo la circuncisión puede disminuir la probabilidad de la transmisión de mujer a hombre del VIH.

Las capas superficiales de la piel del pene contienen células de Langerhans, que son objetivos para el VIH; retirarando el prepucio se reduce el número de estas células.

 

Cuando un pene no circuncidado está erecto durante el coito, los pequeños desgarros en la superficie interna del prepucio entran en contacto directo con las paredes vaginales, proporcionando una vía para la transmisión.Si embargo no esta demostrado que estos desgarros ocurran o en caso de ocurrir estén relacionados con el hecho de que el individuo este sin circuncidar, de hecho hay estudios que indican que los desgarros son más frecuentes en hombres cicuncidados por tener menos tejido y más reseco, sin la elasticidad propia del prepucio.

Cuando un pene no circuncidado está flácido, la bolsa entre el interior del prepucio y la cabeza del pene proporciona un entorno propicio para la supervivencia de patógenos; la circuncisión elimina esta bolsa. Alguna evidencia experimental se ha proporcionado para apoyar estas teorías.

 

La OMS y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) indican que la circuncisión masculina es una intervención eficaz para la prevención del VIH, pero deben ser realizadas por profesionales médicos bien capacitados y en condiciones de consentimiento (consentimiento informado de los padres por su los bebés varones).

La OMS ha juzgado que la circuncisión es una intervención de salud pública efectiva y barata contra la propagación del VIH en África, aunque no necesariamente más efectiva y barata que los condones.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han calculado que la circuncisión del recién nacido es efectiva y barata contra el VIH en los EE.UU.

La recomendación conjunta OMS / ONUSIDA también toma nota de que la circuncisión sólo proporciona una protección parcial contra el VIH y no debe sustituir a los métodos conocidos de VIH la prevención.

 

La evidencia disponible no indica que la circuncisión proteja del VIH a las mujeres heterosexuales. Esta sin diterminar si la circuncision ofrece algún beneficio a los homosexuales.

En relación al Sida en África, desde marzo de 2007, al tiempo que subraya la necesidad de una decisión informada sobre los riesgos y beneficios de la intervención, la Organización Mundial de la Salud recomienda la circuncisión como medio para luchar contra el Sida en África, una región del mundo muy afectada por la epidemia.19 Pero la OMS insiste en que la circuncisión protege sólo parcialmente, y que los condones son una mejor manera de proteger contra el Sida.

 

Se han encontrado relaciones estadísticas entre los índices de incidencia del Sida y el porcentaje de hombres circuncidados.20 Es precisamente este tipo de datos los que han llevado a la OMS a considerar la circuncisión como un método preventivo contra el SIDA. Los datos comparativos de Estados Unidos y Europa, el primero con una prevalencia del SIDA del 0,33% y con un promedio de varones circuncidados por año del 50% frente a Europa, con una incidencia del SIDA de casi un 0.10% y un promedio de varones circuncidados que está muy por debajo del 10%. Estas cifras no pueden explicar la relación existente entre la circuncisión y la transmisión del VIH, toda vez que no aclaran el porcentaje de varones no circuncidados entre los afectados por la enfermedad, y además no contemplan otras diferencias demográficas y culturales en las dos poblaciones.

 

Virus del papiloma humano

Virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual transmitida más comúnmente, que afectan tanto a hombres como mujeres.

Aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas y se eliminan por el sistema inmune, algunos tipos de virus causan verrugas genitales y otros tipos, si no se tratan, causan varias formas de cáncer, incluyendo el cáncer de cuello uterino y cáncer de pene. Las verrugas genitales y cáncer de cuello uterino son los dos problemas más comunes que resultan de VPH.

La circuncisión se asocia con una reducción de la prevalencia de los tipos oncogénicos de la infección por VPH, lo que significa que un hombre circuncidado seleccionado al azar es menos probable que se encuentre infectado con tipos que causan cáncer de VPH que un hombre no circuncidado.

 

También disminuye la probabilidad de múltiples infecciones. No hay evidencia sólida que indique que se reduce la tasa de nuevas infecciones por VPH, pero el procedimiento se asocia con un incremento de resolución del virus por el cuerpo, lo que puede explicar el hallazgo de la prevalencia reducida.

Aunque las verrugas genitales son causadas por un tipo de VPH, no existe una relación estadísticamente significativa entre la circuncisión y la presencia de verrugas genitales.

 

Bebé

 

Un bebé es un ser humano de una edad todavía muy corta, que no puede hablar. Un bebé recién nacido es un neonato.

El bebé es totalmente dependiente de sus progenitores o tutores, necesitando de su atención para poder satisfacer sus necesidades básicas o para realizar actividades elementales. Ante cualquier necesidad o incomodidad, el bebé llorará para atraer la atención de los adultos.

De 0 a 2 meses El cuello es demasiado frágil para sostener por sí solo la cabeza
Voltea la cabeza cuando está acostado boca arriba
Sonríe cuando se le acercan
Emite sonidos
Empuña su mano
A partir de los dos meses comienza el balbuceo (emitir sonido desde la parte posterior de la boca)
Su visión es muy limitada

De 3 a 4 meses Acerca la mano para tomar un objeto
El movimiento de manos y pies no es sincronizado
El desarrollo de la visión permite al bebé diferenciar objetos pero con muy poco contraste
Comienza a reconocer a su madre
Comienza a distinguir entre rostros familiares y desconocidos
Los músculos del cuello se desarrollan permitiendo mantener la cabeza erguida
Juega con sus manos

De 5 a 6 meses El bebé comienza a agarrar objetos pero todavía no utiliza el pulgar
El bebé es capaz de sentarse por si sólo
El bebé se empuja para levantar su cabeza y hombros para mirar a su alrededor
Comienza el gateo

De los 7 a 9 meses Pasa objetos de una mano a otra
El bebé da sus primeros pasos sosteniéndose de la mano de un adulto
El bebé se sienta firmemente durante largos periodos
El bebé comenzará a desplazarse a gatas.

A los 10 meses Se pone de pie
Se mantiene de pie con apoyo pero no puede sentarse solo
Emite las primeras palabras
Le gusta lanzar objetos

De 11 a 12 meses Mantiene el equilibrio mientras se pone de pie por si solo
Da sus primeros pasos

 

Cuidados del bebé

Cuando nace el bebé y los padres vuelven con él al hogar, comienza una vida nueva, con nuevos horarios, costumbres y actividades que giran absolutamente entorno al recién nacido. Los cuidados básicos del mismo, son parte de las tareas que deben realizarse y para las que hay que estar muy bien preparados y dispuestos.

 

Entre los cuidados básicos del bebé están:

Alimentación

Sin lugar a dudas, el mejor alimento para el bebé es la leche materna y por ello es que se promueve tanto la lactancia y sus múltiples beneficios (protección contra enfermedades, inmunidad, fortalecedora del vínculo afectivo entre madre e hijo, etc.).

Beneficios de la leche materna
Mejora las defensas.
Puede prevenir cierto tipo de alergias.
Ayuda a la relación madre-hijo, favoreciendo el contacto precoz.
Mejora la absorción, digestión y vaciamiento gástrico.
Hay una mejor absorción de todos sus componentes.
Facilita el crecimiento intestinal, disminuyendo el riesgo de enterocolitis necrotizante.

Manejo de la leche materna
Lavado intenso de manos.
Estimulación de las mamas después del nacimiento cada dos horas.
Almacenar en recipientes de plástico o cristal.
Rotular con nombre, fecha y hora de extracción.
Guardar en nevera.
Usar por orden de antigüedad.
Calentar o descongelar al baño María.
Congelar, si no se va a usar antes de las 24 horas.
Transporte desde el domicilio al hospital en nevera portátil.

Lavado del material (sacaleches, biberones…) con agua y jabón (puede usarse el lavavajillas). Hacer un secado (es importante) con un paño limpio.

Sin embargo, pueden existir casos en los que por diversas razones (enfermedad o ausencia de la madre por ejemplo) esto no es posible y se debe recurrir a la leche de fórmula.

En uno u otro caso, lo importante es tener claro que el bebé debe ser alimentado cada 3 o 4 horas, inclusive durante la noche.

 

En el caso de la lactancia, si bien es casi instintivo el reflejo de succión del bebé y la colocación del pequeño al pecho materno, es preciso saber como hacerlo para prevenir que el bebé lastime los pezones de su madre al succionar mal, trayendo como consecuencia que en situaciones extremas, deba interrumpirse la lactancia.

Cuando el bebé es alimentado con leche de fórmula, lo que debe tenerse en cuenta es la higiene y manipulación de los utensilios y de la leche, ya que un mal manejo puede acarrear problemas digestivos al bebé. Deben lavarse muy bien las manos antes, prepararse la fórmula con agua fría, previamente hervida durante unos 10 minutos, y estar todos los utensilios correctamente esterilizados.

 

Luego de alimentar al bebé, hay que hacerlo eructar, para que expulse el aire que tragó mientras comió, previniendo así gases y vómitos. Para ello, la mamá, papá o adulto a cargo, se coloca un paño limpio sobre el hombro y poniendo al bebé en posición vertical con la boca sobre el paño, se lo deja unos minutos hasta que eructe.

 

Ablactación

Es introducir alimentos aparte de la leche, a partir de los 6 meses es necesario el cambio de alimentación porque el bebé lo va exigiendo y sus necesidades nutricionales van cambiando.

El cambio de alimentación requiere ayuda y paciencia ya que no aceptará el cambio tan rápido. Lo primero es tener control sobre las posibles intolerancias alimenticias, es decir, si algún alimento produce diarrea, estreñimiento u otro tipo de enfermedades al bebé. Por ello se introduce poco a poco para ir teniendo un buen control. La alimentación diaria depende de la edad, peso y talla por lo que las cantidades las va determinando el mismo bebé.

Hay algunos alimentos que se deben evitar durante el primer año, ya sea por el riesgo de alergias o atragantamientos como:
Leche y otros productos lácteos.
Huevos.
Nueces, incluyendo cacahuates.
Pescado y mariscos.
Puerco
Naranja, piña, kiwi.
Chocolate

 

Cuidados generales

La piel del bebé

La piel del neonato tiene unas características especiales a tener en cuenta en el cuidado diario. La capa más externa está poco desarrollada por lo que presenta una mayor pérdida de calor, está más expuesta a infecciones y tiene gran capacidad de absorción de cremas y medicamentos tópicos. También carece de pilosidad, es decir no tiene vello, sino una especie de «pelusa» llamada lanugo que se ira perdiendo poco a poco y se descama fácilmente, lo que la hace muy delicada. Posee escasos factores hidratantes naturales por lo que necesita cuidados especiales.

 

Cambio de pañales

En general los bebés recién nacidos defecan luego de cada ingesta, es por ello que es necesario mudar su pañal luego de alimentarlo, higienizándolo con un algodón o gasa embebida en agua tibia, secarlo bien y poner un pañal limpio. Es importante recordar que a las niñas hay que limpiarlas de adelante hacia atrás, para evitar arrastrar bacterias del ano a la vulva y a los varones levantando el pene para higienizar bien alrededor del mismo y los testículos, pero sin correr el prepucio.

 

Además de después de alimentarlo, se debe vigilar de tanto en tanto el pañal del bebé para ver si necesita cambio, ya que aunque no defeque, ni está muy mojado también necesita cambio, porque de lo contrario puede irritarse y pasparse su delicada piel. Los cuidados generales que deben tenerse con la piel de los bebés recién nacidos son los siguientes:

1.- Baño diario con jabón de bebé, con la menor cantidad de perfumes o colorantes; deben evitarse los jabones llamados “neutros” y los de avena o manzanilla, que pueden secar más la superficie de la piel. 2.- No frotar la piel del bebé con estropajos, esponjas o toallas, solo utilizar la mano y el jabón. 3.- Aplicar al finalizar el baño, cremas (emolientes) sobre la superficie de la piel; se preferirán cremas que contengan petrolato sólido o líquido y se evitaran las que contengan perfume colorante en exceso. En las áreas con mayor descamación o resequedad puede aplicarse la misma crema varias veces durante el día. 4.- Evitar aplicar talco o aceites minerales sobre la superficie de la piel. 5.- Para el aseo de la zona del pañal se utilizará exclusivamente agua y algodón, asegurándose que se encuentra la piel seca antes de colocar el pañal. 6.- La ropa del bebé se preferirá del algodón; de manera general debe usarse solo pañal, playera y mameluco evitando abrigarlo en forma excesiva lo que puede favorecer la aparición de salpullido; debe cubrirse al bebé en forma proporcional a como se abrigaría el adulto. Se evitaran en condiciones normales gorros, guantes y fajeros. 7.- La ropa del bebé debe lavarse con jabón de pasta, evitando detergentes, suavizantes y cloro, que pueden irritar la piel e incluso en algunos casos ser tóxicos. 8.- Evitar aplicar cremas medicadas en la piel, sin ser indicadas por el pediatra o dermatólogo pediatra.

 

Ahondando un poco más en los principales tópicos tenemos.

 

Higiene del ombligo

La higiene del ombligo es sumamente importante. No debe mojarse por nada y se limpia a diario cada vez que se cambia el pañal del bebé, con una gasa embebida en alcohol, envolviéndolo luego con una gasa seca. Debe controlarse que esté seco, que no hayan secreciones ni feo olor. El ombligo caerá alrededor de los 10 días de nacido el bebé.

Sueño

Durante los primeros tiempos el bebé lo único que hace es comer, defecar y dormir. Pasa prácticamente todo el día y la noche durmiendo y esto es totalmente normal. Para que el sueño sea seguro, se recomienda que duerma en su cuna, no entre medio de sus padres para evitar accidentes de sofocación, sin almohada, boca arriba y con la cabeza de lado, ya que esta posición, según varios estudios, es la más segura para prevenir la muerte súbita del lactante.

Es importante vigilar al pequeño durante su sueño, para cerciorarse de que esté respirando bien, no haya mantas, sábanas ni ningún objeto que pueda estar cubriendo su rostro y asfixiarlo, esté abrigado, cómodo y en la posición segura.

 

Baño

Antes de la caída del cordón umbilical, debe tenerse mucho cuidado al higienizar al bebé, puesto que esa zona no puede mojarse. Es por ello, que muchos padres optan por no sumergir al bebé al baño hasta después que haya caído el ombligo. Sin embargo, la higiene debe hacerse de una u otra forma, sino se quiere sumergir al bebé por temor, puede utilizarse una gasa mojada con agua y jabón e ir lavando por partes su cuerpo, teniendo la precaución de quitar bien el jabón para que no irrite su piel y lavar su cabello aparte.

Una vez que el cordón cayó y que puede mojarse al bebé con tranquilidad, se lo puede sumergir en la bañera, siempre cuidando que la cabeza quede fuera del agua. En general, se aconseja lavar primero la cabeza, antes de desvestirle, para evitar que se enfríen, y luego quitarle la ropa y lavar su cuerpo con agua templada, previamente probada la temperatura.

Es conveniente que la habitación en la que se bañe al bebé esté correctamente climatizada y que no existan corrientes de aire que puedan enfriarlo.

 

Productos cosméticos

Dado lo delicada de la piel del bebé recién nacido, no se aconseja el uso de talcos, lociones, aceites ni perfumes directo sobre su piel. Solamente champú especial para niños y jabón neutro. El perfume puede ponerse sobre la ropa y un poco en su cabeza. ya que el uso de talco puede llegar a una irritación.

Uñas

Cortar las uñas del bebé es fundamental para evitar que pueda lastimarse el mismo. Existen tijeras especiales que tienen las puntas redondeadas u otras para arriba, que son ideales para esto. Muchos recomiendan realizarlo cuando el bebe esta dormido, ya que el niño por naturaleza tiende a ser muy inquieto para realizar este tipo de actividad.

 

Ropa

La ropa del bebé debe lavarse con jabón neutro para evitar reacciones alérgicas o irritaciones en su piel y plancharse posteriormente.

Lo ideal es que la ropa del recién nacido sea de algodón, ya que no suele causar reacciones en su piel.

Hay que tener cuidado con la cantidad de ropa que se pone al bebé, ya que si bien no controla bien la temperatura, abrigarlo en exceso también puede ser peligroso y hacer que esté molesto e incómodo.

 

Cargar al bebé

El contacto físico con el bebé es fundamental para su desarrollo físico y emocional. El sentir el olor, la voz y el calor de su madre o padre, hace que el niño se sienta protegido, seguro. Hablarle, cantarle, besarle y acariciarlo contribuye al sano desarrollo de su personalidad.

 

Higiene de las vías respiratorias

Las infecciones respiratorias (bronquiolitis, resfriados, procesos gripales, etc.) se suelen producir en el periodo otoño-invierno (de septiembre a marzo en el hemisferio norte, de marzo a septiembre en el sur). Se da con mayor frecuencia en niños menores de seis meses y es más grave en los menores de seis semanas. Los siguientes son factores de riesgo para coger infecciones respiratorias:
El que los niños sean prematuros.
Que tengan problemas pulmonares.
Que tengan problemas de corazón.
Que asistan a guarderías.
Que tengan más hermanos en edad escolar.
Que los padres fumen (tabaquismo pasivo).
Hacinamiento de las casas.
Bajo nivel socio-económico.
Ausencia de lactancia materna (la leche de la madre es protectora).

Medidas de prevención de infecciones respiratorias.
Lavarse las manos frecuentemente los padres y cualquiera que toque al niño (muy importante).
Baño y aseo diario.
Tirar los pañuelos usados
Limpiar frecuentemente con agua y jabón los juguetes del niño.
Usar habitaciones separadas para el niño y hermanos mayores.
Evitar que se acerquen personas resfriadas.

No permitir que ninguna persona fume donde esté el bebé.
Evitar espacios llenos de gente (salas de espera pediátricas, salas comunes en hospitales, grandes almacenes etc.), durante otoño e invierno.
Si está indicada alguna vacunación (antigripal, virus sincitial respiratorio) lo indicará el pediatra.
Evitar cambios bruscos de temperatura.

 

Microcirugía

Microcirugía es un término genérico que hace referencia a aquella cirugía que precisa de un microscopio quirúrgico. Los desarrollos más destacados en este sentido han sido los procedimientos desarrollados para permitir la anastomosis de vasos sanguíneos cada vez más pequeños y también de nervios​ (típicamente con un diámetro de 1 mm) lo que ha permitido trasplantar tejido de una parte del cuerpo a otra parte del cuerpo y adherir elementos que habían sido cercenados. Las técnicas microquirúrgicas son utilizadas en la actualidad por diversas especialidades, tales como: cirugía general, oftalmología, cirugía ortopédica, cirugía ginecológica, otorrinolaringología, neurocirugía, cirugía oral y maxilofacial, cirugía plástica, y cirugía pediátrica.

Transferencia de tejido libre

La transferencia de tejido libre es un procedimiento de cirugía reconstructiva que utiliza microcirugía. Una región de tejido "donante" es elegida que puede ser aislada y que posee una arteria o vena que la alimenta; este tejido por lo general es un compuesto de varios tipos de tejido (o sea, piel, músculo, grasa, hueso). Entre las regiones donantes que son utilizadas se encuentran el músculo recto abdominal, el músculo dorsal ancho, hueso peroné, hueso radial del antebrazo y piel, y piel lateral del brazo. El tejido compuesto es transferido (desplazado como un colgajo de tejido libre) a la región del paciente que necesita ser reconstruida (por ejemplo a causa de una ablación de mandíbula para tratar un cáncer oral, de un seno luego de una ablación de tejido canceroso, pérdida de tejido por un traumatismo, o ausencia congénita de tejido). Los vasos sanguíneos que alimentan el colgajo libre son anastomosados con microcirugía para conectarse con los vasos (arteria y vena) del sitio que se reconstruye. El procedimiento fue realizado inicialmente a principios de la década de 1970 y se ha convertido en una operación popular de una sola etapa para la mayoría de los usos en cirugías de reconstrucción.

 

Microscopio de campo oscuro

El microscopio de campo oscuro (en inglés: Dark field microscope or dark ground microscope)? es un microscopio que utiliza un haz enfocado de luz muy intensa en forma de un cono hueco concentrado sobre la muestra. El objeto iluminado dispersa la luz y se hace así visible contra el fondo oscuro que tiene detrás, como las partículas de polvo iluminadas por un rayo de sol que se cuela en una habitación cerrada. Por ello las porciones transparentes del espécimen quedan oscuras, mientras que las superficies y partículas se ven brillantes, por la luz que reciben y dispersan en todas las direcciones, incluida la del eje óptico que conecta el espécimen con la pupila del observador. Esta forma de iluminación se utiliza para analizar elementos biológicos transparentes y sin pigmentar, invisibles con iluminación normal, sin fijar la muestra, es decir, sin matarla. También es bastante utilizado en la observación de muestras metalográficas para la observación de detalles en superficies con alta reflectancia.

 

El objetivo recibe la luz dispersa o refractada por las estructuras del espécimen. Para lograrlo, el microscopio de campo oscuro está equipado con un condensador especial que ilumina la muestra con luz fuerte indirecta. En consecuencia el campo visual se observa detrás de la muestra como un fondo oscuro sobre el cual aparecen pequeñas partículas brillantes de la muestra que reflejan parte de la luz hacia el objetivo.

 

El efecto es similar a las partículas de polvo que se ven en el haz de luz emanado de un proyector de diapositivas en una habitación oscura. La luz reflejada por las partículas de polvo llegan hasta la retina del ojo, lo que las hace visibles. La luz dispersa permite incluso distinguir partículas más pequeñas que el poder separador del sistema óptico usado por transparencia.

 

Los condensadores que se emplean en microscopía de campo oscuro son de dos tipos: del tipo paraboloide (tiene una superficie espejada), y los del tipo cardioide, con dos superficies espejadas. El empleo de uno u otro es indistinto, mediante cualquiera de ambos, la luz no incide directamente en el objetivo (este es el objetivo de estos condensadores), sino que incide con una apertura numérica mayor al del objetivo.