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PLANES DE SALUD MEDICA EN QUITO

 

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PLANES DE SALUD MEDICA
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MEDICINA PREPAGADA

 

La medicina prepaga forma parte del Sistema Sanitario y de Salud Pública en numerosos países.

Se basa en contribuciones voluntarias que están determinadas por quienes tienen los recursos para pagar un Plan Privado de Salud, de acuerdo a sus propias expectativas. Debido a que cada familia determina cuánto quiere gastar y que nivel de cobertura requiere, este sistema es llamado Medicina Prepagada o por Prepago.

 

Características de la Medicina Prepagada

 

La Medicina Prepaga no está basada en los principios de solidaridad. Por el contrario, el fundamento es que cada uno recibe en proporción a los aportes realizados. El que paga mensualmente US$480 y el que cotiza sólo US$18 tienen derecho a sistemas radicalmente opuestos en términos de cubrimiento y calidad.
La Medicina Prepaga no funciona desde el punto de vista legal como un sistema de seguridad social, sino como un contrato de aseguramiento. En este sentido, los usuarios determinan los grados de cobertura y los tipos de beneficios para el afiliado individual o para el afiliado y su grupo familiar.


Según Titelman, los beneficios ofrecidos varían según la cotización y el riesgo médico del asegurado. En este aspecto se presenta la mayor cantidad de polémicas, sostiene Santiago Murgueitio de Ciudadela Salud en Colombia, un proyecto avalado por el Banco Mundial que los convertirá en la única entidad Nivel 4 de América Latina. Según el experto, el sistema es complejo, en la medida en que para realizar el contrato se hace una evaluación de la historia médica del paciente, con el fin de establecer si padece de alguna(s) enfermedad(es) que haga(n) inviable o más costosa la afiliación.
Las Empresas de Medicina Prepagada funcionan de dos maneras diferentes. O bien, tienen contratos con la mayor cantidad -o totalidad- de Clínicas y Centros Hospitalarios (Estilo las Health Maintenance Organizations HMO en Estados Unidos) o funcionan con una red propia de entidades prestadoras de servios.
Los honorarios y costos del servicio sanitario corren por cuenta del contratista, siendo de esta forma, un servicio generalmente restringido a las clases económicamente solventes

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La Medicina Prepaga en América Latina

 

La Medicina Prepagada como política gubernamental está relacionada en América Latina con el surgimiento de la reforma liberal y de mercado de finales de los años ochenta. A pesar de ello, algunos países como Chile, iniciaron el proceso al empezar la década de los años ochenta (1981), pues su sistema político estaba asociado tempranamente a las ideas neoliberales que posteriormente se convirtieron en el eje ideológico de la región.

En términos generales, el análisis de la política de salud había determinado que existían bajos niveles de eficiencia y eficacia en la asignación de recursos. En otras palabras, que incrementar el gasto público en salud -recomendación histórica de los expertos en el tema- no se traducía en un aumento de la calidad de los servicios prestados, pues el sistema no estaba atado a la realidad, de manera que se privilegiaban los "free riders", es decir, polizones que no aportaban al sistema, pero buscaban recibir todos los beneficios.

El sistema de mercado, por el contrario, fue concebido como un esquema en el que el libre juego de la oferta y la demanda deberían presionar a los oferentes de servicios de salud a incrementar la calidad y la eficiencia, al tiempo que le permiten a los ciudadanos elegir qué tipo de cobertura quieren.

 

Financiamiento

 

Hay cinco modos de financiar la medicina en general:
1.directo o pago contado
2.impuestos
3.seguro de salud
4.seguro voluntario o privado de salud
5.donación o seguro colectivo de salud

 

Modelos de sistemas de salud

 

Estrictamente, la gestión por empresa privada es una situación minoritaria en muchos países. Donde existe, es usualmente para poblaciones con baja tasa de pobreza. EE.UU. tiene una medicina prepaga con servicio público residual.

Los otros modelos de la medicina social son:
Hospital público y periféricos: donde los ciudadanos son protegidos por el Estado.
Obra social, donde los trabajadores y sus familias cuentan con protección médica, con aportes del salario y patronales.

Hospital

Un hospital (o nosocomio o casa de salud) es un establecimiento sanitario donde se atiende a los enfermos para proporcionar el diagnóstico y tratamiento que necesitan. Existen diferentes tipos de hospitales, según el tipo de enfermedades que atienden: como los hospitales psiquiátricos.

Dentro de los cada tipo de hospitales también existen las diferentes ramas de medicina como son; los otorrinos, oftalmólogos, cardiólogos, odontólogos, neumólogos, urólogos, neurólogos, internistas, etc. que pertenecen a los hospitales generales. Dentro de los maternos están los ginecólogos, cirujanos, pediatras, etc.

 

Historia

 

Antiguamente, el obispo estaba encargado de cuidar de todos los pobres, sanos y enfermos, de las viudas, huérfanos y peregrinos, y cuando las iglesias tenían rentas seguras, se destinaba la cuarta parte de ellas al socorro de los pobres. Esta separación dio lugar al establecimiento de hospitales, domus religiosæ, en donde los pobres reunidos podían recibir con más comodidad los auxilios que necesitaban. En lo sucesivo, la cuarta de los pobres no se pagó con exactitud y los abusos o el cambio de disciplina redujeron las cosas hasta tal punto que los hospitales no subsistían mas que con las limosnas de los fieles: algunos se fundaron con exención de la jurisdicción de los ordinarios y otros a título de beneficio eclesiástico y esta es la razón por la que los cánones y canonistas hablan de los hospitales, distinguiendo los que constituían verdaderos beneficios administrados en lo espiritual y temporal por eclesiásticos titulares, de los hospitales que no siendo fundados por obispos ni regidos por clérigos, eran unos establecimientos puramente seglares en los que el obispo no tiene más que el derecho de visita, como tratándose de una obra pía.

 

Las leyes del derecho romano nos señalan, con nombres griegos, las diversas especies de hospitales que existían antiguamente en Oriente.
La casa en que se recibían los peregrinos y los extranjeros se llamaba Xenodochium, y se la da la misma denominación en muchos parajes del derecho canónico.
La ley Sancimus llama al lugar en que se cuidan los enfermos Nosocomium o Nosoconium. Los administradores de esta especie de hospitales se conocen en el derecho con el nombre de parabolani.


El lugar destinado a alimentar a los niños como lo fue la inclusa o casa de niños expósitos, se llamaba Brephotrophium
Se conocía con el nombre Procotrophium el lugar en que se recogían los pobres y los mendigos
Orphanotrophium era el hospital de los huérfanos.
Gerentozomium era el lugar destinado a los pobres ancianos y a los inválidos.
Se llamaba Grotophomium al hospital en que fæminæ debilium sententatrices habitabant.
Había también hospitales destinados a los leprosos.

Asistencia especializada

La asistencia sanitaria especializada incluye la hospitalización y la rehabilitación. Es distinta de la atención primaria integral de la salud, que incluye además de las acciones curativas y re-habilitadoras, las que tiendan a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad del individuo y de la comunidad; se presta en el centro de salud y en el domicilio del paciente.

 

Estructura del hospital

La estructura de un hospital está especialmente diseñada para cumplir las funciones de prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades.

Sin embargo muchos hospitales modernos poseen la modalidad y estructura denominada Cuidados Progresivos. En este tipo de hospitales, no hay salas divididas por especialidades médicas como en los hospitales clásicos, sino que el cuidado del enfermo se logra en forma progresiva, según su gravedad y complejidad. En este tipo de hospital de cuidados Críticos, otra de Cuidados Intermedios, y por último Cuidados Mínimos y Auto-cuidados. El paciente ingresa a una u otra área según su gravedad. Un paciente gravemente enfermo y con riesgo de perder la vida, ingresará seguramente a Cuidados Críticos, y luego al mejorar (salir de su estado crítico), se trasladará a Cuidados Intermedios, luego a Mínimos y así sucesivamente hasta dar el alta médica.

Según su dedicación

Puede incluir una o varias de las siguientes denominaciones:
Hospital Central
Hospital de convalecientes
Hospital de mujeres (maternidad y ginecología)
Hospital de varones (andrología)
Hospital general
Hospital geriátrico
Hospital materno-infantil (ginecología y pediatría).
Hospital militar (hospital de sangre, hospital de campaña, buque hospital)
Hospital pediátrico (pediatría y especialidades pediátricas)
Hospital psiquiátrico
Hospital universitario
Lazareto

 

Seguro de Salud

 

¿Cómo funciona el Seguro de Salud?

El seguro de salud (tambien llamado seguro médico o seguros de gastos médicos) es un contrato entre usted y una compañía de seguros. A cambio de que usted haga los pagos de la prima, la compañía de seguros de salud acuerda pagar los gastos médicos en los que usted pueda incurrir bajo los términos del contrato.

El seguro de salud es esencial en estos tiempos, ya que un simple accidente o una enfermedad seria podrían acabar con sus ahorros y hundirlo en deudas.

Existen muchas razones para adquirir un seguro médico para usted y su familia, pero ésta es la más importante, debido a que los gastos médicos pueden alcanzar decenas de miles de dólares o más por una simple lesión o enfermedad. Además, los costos por hospitalización y tratamiento de lesiones continúan creciendo a un ritmo que excede la inflación.

 

¿Qué son los "servicios cubiertos" ?

Su póliza de seguro de salud es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros. La póliza hace una lista de un paquete de beneficios médicos tales como pruebas, medicamentos y servicios de tratamiento. La compañía de seguro se compromete a cubrir el costo de ciertos beneficios que están anotados en su póliza. Estos son los llamados "servicios cubiertos".

Su póliza también tiene una lista de los tipos de servicios que no están cubiertos por su compañía de seguro. Usted tiene que pagar por cualquier cuidado médico que reciba que no esté cubierto.

 

¿Qué es una necesidad médica? ¿Eso es diferente de un servicio cubierto?

Tenga en mente que una necesidad médica no es lo mismo que un beneficio médico. Una necesidad médica es algo que su médico ha decidido que es necesario. Un beneficio médico es algo que su plan de seguros se ha comprometido a cubrir. En algunos casos, su médico podría decidir que usted necesita cuidado médico que no está cubierto por su póliza de seguro.

Las compañías de seguros determinan qué pruebas, medicamentos y servicios van a cubrir. Estas opciones se basan en su conocimiento de los tipos de cuidados médicos que la mayoría de los pacientes requieren. Las opciones de su compañía de seguros pueden significar que la prueba, medicamento o servicio que usted necesita no está cubierto por su póliza.

 

¿Qué debo hacer?

Su médico tratará de familiarizarse con la cobertura de su seguro de modo que él o ella pueda proporcionarle el cuidado que está cubierto. Sin embargo, existen tantos planes de seguro diferentes que no es posible para su médico saber los detalles específicos de cada plan. Al comprender la cobertura de su seguro, usted puede ayudarle a su médico a recomendarle cuidado médico que está cubierto por su plan.
•Tómese su tiempo para leer la póliza de seguro. Es mejor saber lo que su compañía de seguros pagará antes de que usted reciba un servicio, de que le hagan una prueba o de que le surtan una prescripción. Algunos tipos de cuidado puede que tengan que ser aprobados por su compañía de seguros antes de que su médico pueda proporcionárselos.
•Si usted aún tiene preguntas con respecto a su cobertura, llame a su compañía de seguros y pídale a un representante que se lo explique.
•Recuerde que es la compañía de seguros —no su médico— la que toma las decisiones acerca de lo que se va a pagar y de lo que no se va a pagar.

 

¿Qué sucede si mi médico me recomienda cuidados que no están cubiertos por mi seguro?

La mayoría de las cosas que su médico le recomienda estarán cubiertas por su plan, pero algunas puede que no. Cuando usted se hace una prueba o tratamiento que no esté cubierto, o le llenan una prescripción para un medicamento que no está cubierto, su compañía de seguros no pagará la cuenta. A esto con frecuencia se le llama "negación del reclamo". Usted aun puede obtener el tratamiento que su médico le recomendó pero tendrá que pagar por el usted mismo.

Si su compañía de seguro le niega su reclamo usted tiene derecho a una apelación, es decir a desafiar la decisión. Antes de decidir apelar familiarícese con el proceso de apelación de su compañía de seguros. Esto debe estar descrito en el libro de su plan. Además, pregúntele a su médico por la opinión de él o de ella. Si su médico piensa que está bien que usted haga una apelación, él o ella puede ser que le ayude durante el proceso.

 

¿Qué es un seguro de salud?

Es un contrato con una compañía de seguros de salud, por el cual se paga un costo mensual por un plan o póliza, a cambio que la aseguradora se encargue de todo o parte de los gastos médicos. Se puede tener seguro médico a través del empleador, o se puede comprar de manera individual.

También el Estado ofrece coberturas de salud para aquellas personas que no pueden comprar un seguro a una compañía privada. Estos seguros ofrecidos por el Estado son Medicare y Medicaid. El Estado también ofrece programas especiales tales como PCIP por sus siglas en inglés o ‘Plan de Seguro para individuos con Condiciones Pre-existentes; CHIP (Children Insurance Program o Programa de Seguro para Niños) y CLASS (Programa de Servicios y Ayuda para Comunidades de Vida Asistida).

Hay distintos tipos de seguros de salud y planes de seguro. A partir de enero de 2014, todas las personas que vivan en Estados Unidos, salvo algunas excepciones, deberán tener algún tipo de cobertura médica.

Para facilitar la búsqueda de aseguradoras que te brinden el plan adecuado para tu familia y tu presupuesto, el gobierno ha creado lo que se denomina ‘Mercado de Seguros’. Allí, podrás informarte de los planes y comparar los servicios de todas las compañías aseguradoras.

Lo más importante que debes saber es que tienes la obligación de protegerte y proteger a tu familia con un seguro médico , ya sea otorgado por tu empleador, comprado particularmente u otorgado por el Estado a través del Medicare o Medicaid. Si no tienes un seguro de salud y no estás entre las excepciones previstas en la ley, te expones a recibir una penalidad. Esta multa será equivalente a un porcentaje de tus ingresos familiares o individuales.

 

Qué NO es un seguro médico ?

Existen en el mercado actual un sinnúmero de planes o productos que las compañías de seguro ofrecen para determinados casos o eventos de tu vida que pueden poner en riesgo tu situación financiera y tu estilo de vida.

Según el Departamento de Salud del gobierno (HHSD) estas pólizas o planes no son seguros médicos puesto que no ofrecen una cobertura integral de salud. Los siguientes son algunos ejemplos:
•Pólizas de enfermedades catastróficas (en inglés: Dread Disease Policies o DDP): este tipo de póliza o plan solo cubrirá cierto tipo de enfermedades muy costosas, tales como el cáncer. Muchos Estados han regulado la venta de este tipo de planes porque resultan engañosos para el asegurado. En muchos casos, por ejemplo, no tienen garantía de renovación como lo tienen los seguros médicos. Esto significa que si te enfermas y en el medio del tratamiento tu póliza caduca, la aseguradora puede negarse a renovar la póliza aunque tú tengas intenciones de seguir pagando la prima.


Lo bueno es que a partir de 2014, cuando entre completamente en vigencia la nueva Ley de Cuidado de la Salud (ACA, por sus siglas en inglés), “todos los planes de seguros médicos disponibles para individuos y pequeñas empresas y los planes adquiridos mediante los nuevos Intercambios de Seguros Asequibles deberán incluir beneficios de seguros esenciales”, tal como lo publica el sitio del gobierno para la promoción de la ley.

 

•Pólizas de accidentes: este tipo de plan tampoco es un seguro médico . Es tan limitado que no conviene contratarlo. Un seguro médico cubre cualquier gasto relacionado con tu salud, incluido los generados por un accidente.
•Pólizas complementarias: hay varias, son las que complementan un seguro básico. Por ejemplo: •Póliza de indemnización por hospitalización (ofrece el pago en efectivo de cierta cantidad de dinero por cada día de hospitalización. Esta cantidad no cubre el total de gastos a tu cargo, sino que sirve como ayuda).
•Cobertura complementaria de medicamentos recetados (ayuda a cubrir los pagos de medicamentos que un seguro básico no cubre o la porción o porcentaje del pago de medicamentos que está a tu cargo).

Para ambos casos, se recomienda analizar cuidadosamente si no se está sobreasegurado, es decir si no estás pagando demás por algo que realmente no necesitas.•Planes de descuento: es común que la gente confunda un plan de descuento con un seguro médico porque las funciones que ofrecen son similares (emiten una tarjeta de identificación, ofrecen una red de proveedores de cuidado de la salud y publicitan una serie de servicios de cobertura). Sin embargo, los descuentos están sujetos a las ofertas de los proveedores de salud y son tan variables como proveedores tenga la red y la cobertura por ciertos servicios varía igualmente. Como los planes de descuentos no son seguros médicos, no hay forma de regularlos estatalmente mediante una ley.

 

Médico

Un médico es un profesional que practica la medicina y que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado. El médico es un profesional altamente cualificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

 

Paciente

 

Definición en el lenguaje común

Persona enferma que es atendida por un profesional de la salud.

Paciente en medicina y en las ciencias de la salud

En la medicina y en general en las ciencias de la salud, el paciente es alguien que sufre dolor o malestar (muchas enfermedades causan molestias diversas, y un gran número de pacientes también sufren dolor). En términos sociológicos y administrativos, paciente es el sujeto que recibe los servicios de un médico u otro profesional de la salud y se somete a un examen, a un tratamiento o a una intervención.

Fases en la atención del paciente

Antes de llegar a ser formalmente paciente, las individuo pasa por varias etapas: la identificación de los síntomas, el diagnóstico, el tratamiento y el resultado (véase la denominada historia natural de la enfermedad).

 

En el entorno hospitalario, el paciente comienza a comportarse de forma diferente de como lo haría en otra situación. Este hecho se denomina "institucionalización", y se basa en la pérdida de autonomía, lo cual implica que la persona deberá aprender a conformarse con las reglas y rutinas del hospital. Muchas veces este proceso no es aceptado por el paciente; cuando éste se recupera, debe volver al rol que tenía inicialmente.

 

Pacientes y usuarios

 

Recientemente, la palabra paciente está comenzando a sustituirse por la palabra usuario, precisamente por la relación que tiene con la palabra paciencia [cita requerida] y, erróneamente por supuesto, también con la palabra pasividad que, aunque de distinto origen etimológico, transmite la sensación de que el paciente tiene que comportarse, necesariamente, como un ente pasivo, inactivo, sin mostrar interés alguno por plantear preguntas y cuestionar lo que no le resulta familiar, lo que no entiende en la consulta con el profesional de la salud. Por supuesto, llámese paciente o usuario, es indispensable que la persona que asiste a consulta con un profesional de la salud muestre interés tanto por su cuerpo como por sus sensaciones, sus síntomas; que esté pendiente, de preferencia con anticipación a la aparición de los síntomas, de toda sensación (tanto las habituales como las esporádicas), de todo dolor, de todo cambio, pues es ése, el reconocimiento, el primer paso para encontrar el camino hacia un buen estado de salud tanto física como mental.

Tipos de pacientes: terminologías de otras disciplinas

En algunas ciencias de la salud (en algunos tipos de terapia psicológica, en particular) el paciente recibe otros nombres: en algunas escuelas de psicoanálisis, por ejemplo, se le denomina analizando (galicismo; proviene del término francés analysand). En la denominada terapia centrada en el cliente o terapia centrada en la persona, su autor, Carl Rogers, utiliza este término para hablar de un tipo de terapia no directiva o, más en general, incluso de un enfoque de interrelaciones humanas.

 

Enfermedad

 

El término enfermedad proviene del latín infirmitas, que significa literalmente «falto de firmeza». La definición de enfermedad según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la de “Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y unos signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible”.

La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, del proceso biológico y de las interacciones medio ambientales y sociales. Generalmente, se entiende a la enfermedad como la pérdida de la salud, cuyo efecto negativo es consecuencia de una alteración estructural o funcional de un órgano a cualquier nivel.

Definición y términos relacionados

El concepto de enfermedad es una aproximación que orienta sobre el tipo de problema de salud en cuestión, y ayuda a su entendimiento. Toda enfermedad tiene unas características concretas que la categoriza, y proporciona un punto de referencia para identificar qué puede tener en común o diferenciarse una entidad nosológica de otra.

Un ejemplo: la denominación «diabetes» hacía una referencia significativa al "paso de agua" evidente en el aumento de la sed (polidipsia) y de la excreción de orina (poliuria). Ello hizo agrupar a dos trastornos (diabetes mellitus y diabetes insípida) que lo único que tienen en común es la polidipsia y la poliuria, puesto que sus causas, frecuencias y manifestaciones restantes son totalmente diferentes.

 

Diferencia entre enfermedad y otros términos.

 

Por definición, existe una sola enfermedad, pero la caracterización e identificación de variados procesos y estados diferentes de la salud ha llevado a la discriminación de un universo de entidades distintas (entidades nosológicas), muchas de ellas entendidas estrictamente como enfermedades pero otras no (cf. síndrome, entidad clínica y trastorno). De esta forma, las enfermedades y procesos sucedáneos y análogos, son entendidas como categorías determinadas por la mente humana.

 

Ciencias de la salud

 

Las enfermedades que afectan a las plantas y demás géneros botánicos conciernen a la fitopatología, las que afectan a los animales son dominio de la veterinaria, y de las que sufren los seres humanos se ocupa la medicina, la enfermería, la fisioterapia... Estas ciencias investigan y aportan sus conocimientos en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades en sus respectivos campos de actuación.

 

Patología humana y nosología

 

Estrictamente (dentro del campo médico), las enfermedades son objeto de estudio de la patología (del griego παθος: 'afección', 'sufrimiento'), rama de la medicina que investiga las características propias de cada entidad, sus componentes y el proceso que desarrollan, en relación con la evidencia morfofisiológica que se imprime en la biología del organismo enfermo. Sin embargo, es la nosología la disciplina encargada de gobernar la definición y clasificación de las diversas enfermedades según una normativa basada en la caracterización e identificación de los componentes y funciones que definen cada entidad nosológica como algo único y discernible del resto. Así, son estudiadas en un contexto más amplio, comparativo y sistemático, dentro de un esquema global de la patología.

 

Nomenclatura

 

Para denominar una enfermedad, como regla general, se especifica la parte del cuerpo afectada, seguido de un sufijo que indica la etiopatogenia del problema de salud.

Ejemplos:
tendinitis: tendón (estructura anatómica lesionada) + "-itis" (indica proceso inflamatorio)
artrosis: articulación (estructura anatómica lesionada) + "-osis" (indica proceso degenerativo)
osteoma: hueso (estructura anatómica afectada) + "-oma" (indica que se ha desarrollado una masa o tumor)

Algunas enfermedades llevan el nombre de quien la descubrió o describió por primera vez; son los denominados epónimos.
Ejemplos:
enfermedad de Alzheimer
enfermedad de Parkinson

Aunque coloquialmente se utilizan mucho en ese sentido, las palabras patología y patologías no son sinónimos de 'enfermedad' y 'enfermedades', ya que hacen referencia a una disciplina, y no al nombre de las enfermedades. Ejemplos: se prefiere enfermedades inflamatorias en vez de patologías inflamatorias; se prefiere enfermedad neuronal en lugar de patología neuronal.

 

Definición de enfermo


Un enfermo es un ser humano que padece una enfermedad, sea consciente o no de su estado. Joan Riehl-Sisca define el rol del enfermo como «la posición que asume una persona cuando se siente enferma»

La forma en que un individuo percibe la salud y la enfermedad es un fenómeno complejo y particular de como éste reacciona en conjunto y enfrenta la situación en diferentes dimensiones de su personalidad (emocional, racional, físico y espiritual por ejemplo). Así, cada persona vivirá la experiencia de salud-enfermedad de manera diferente y esto condicionará el significado que dé a tales experiencias.

A pesar de las reacciones individuales, el entorno social y cultural aporta un encuadre de tales reacciones, limitando su expresividad a ciertas formas «culturalmente aceptables».

 

«Cuando la persona enferma, lo hace de forma integral, no en parcelas ni a plazos. Todos los componentes del ser humano quedan alterados y cada uno de ellos demanda sus propias necesidades. De tal forma que la enfermedad genera síntomas físicos como el dolor y la disnea; síntomas psicoemocionales como miedo, ansiedad, ira, depresión; necesidades espirituales como sentimientos de culpa, de perdón, de paz interior; y demandas sociales como consideración y no abandono.»

 

Experiencia de enfermedad

 

La experiencia de enfermedad es la vivencia de un proceso que implica cambios o modificaciones de un estado previo. Se divide en cinco etapas:
1.Fase I, en la que se experimenta el síntoma.
2.Fase II, en la que se asume el papel de enfermo.
3.Fase III, en la que se toma contacto con el agente de salud.
4.Fase IV, en la que el enfermo se hace dependiente del servicio de salud.
5.Fase V, en la que tiene lugar la rehabilitación o recuperación o aceptación del estado de enfermedad si éste es crónico.

 

Conducta de enfermedad

 

En general, las «personas enfermas» actúan de una forma especial frente a su estado; los médicos denominan conducta de enfermedad a tal modificación actitudinal.

La conducta de enfermedad implica cómo el enfermo controla su organismo, define e interpreta sus síntomas, adopta acciones y hace uso del sistema sanitario. Existe una gran variabilidad en la forma en la que las personas reaccionan frente a la enfermedad, tanto la propia como la ajena. Sin embargo, la manifestación de la conducta de enfermedad puede usarse para controlar las adversidades de la vida.

La conducta de enfermedad puede convertirse en anómala cuando es desproporcionada respecto al problema presente, y la persona persiste en el papel de enfermo.

 

Componentes de las enfermedades

 

Las enfermedades son categorías mentales, cada cual con un cierto significado particular que le proporciona individualidad necesaria para ser entendida como una entidad nosológica. Tal distinción intelectual (categorización) se realiza en función de los componentes propios de cada entidad nosológica que la caracterizan como tal. Consecuentemente, la información total que hace de cada entidad nosológica lo que es, parte del análisis de unidades mínimas y parciales; cada una representa un aspecto del proceso total de enfermedad. En algunos casos, ciertos aspectos son desconocidos o inciertos, haciendo difícil una descripción cabal de esas entidades.

Son variados los aspectos básicos (componentes) considerados en general para el estudio de los diferentes procesos patológicos. Cualquiera de estos componentes puede ser utilizado como criterio taxonómico de las diferentes entidades nosológicas. Aquí se presentan algunos de estos aspectos:

 

Epidemiología

 

Representa información significativa que tentativamente define el contexto más probable sobre el cual es posible que se desarrolle una enfermedad. La ciencia de la epidemiología considera —estadísticamente— muchas variables para definir casuísticamente tal contexto (poblacionales, medioambientales, étnicas, genéticas, laborales, ecológicas, etc.).

La epidemiología de una enfermedad también proporciona parámetros para determinar la importancia de una patología en particular en relación a su casuística (frecuencia de casos) y a la probabilidad de determinar una causa para tales casos.

 

Etiología

 

El léxico médico identifica a las causas posibles, probables o ciertas de una enfermedad con el término «etiología». Las causas de enfermedad pueden no ser muy claras para algunas enfermedades (por ejemplo, los desórdenes psiquiátricos), mientras que en otras, la relación causa-efecto es prácticamente innegable y evidente (como a menudo ocurre en las enfermedades infecciosas).

La etiología o causa de una enfermedad no siempre es única, y muchos casos (diabetes, hipertensión arterial, infertilidad, psicosis, colitis ulcerosa, etc.) se entienden como policausales, esto es, en ellos intervienen varios factores patogénicos.

Existe un modelo que plantea como causas una serie de factores, un espectro que varía desde un extremo con las causas genéticas (endógenas) hasta otro extremo, correspondiente a factores medio-ambientales (externos).

Para una enfermedad, la etiología es su causa principal identificada; representa el punto de partida para establecer la enfermedad. Es el factor sine qua non para la génesis del proceso patológico. Sin embargo, en muchas enfermedades y procesos sucedáneos, la etiología es incierta o desconocida. Cabe distinguir, que los síndromes suelen ser entidades plurietiológicas; mientras que las enfermedades, a lo sumo tienen una única causa.

Ocasionalmente junto a la etiología se suelen describir los factores desencadenantes de la enfermedad. A menudo, coexisten determinadas circunstancias que no son causa (al menos directa) de la enfermedad, actúan como hechos que dan inicio al proceso en sí mismo, son los denominados factores desencadenantes.

A veces, para una enfermedad, se describe su «etiopatogenia», esto es: su etiología y su patogenia de manera conjunta, como un proceso unificado.

 

Patogenia

 

Patogenia o patogenesia es la descripción (a veces tentativa) del complejo proceso fisiopatológico que se desarrolla a partir de los efectos desencadenados por el factor etiológico. Tal descripción define la transición hacia el estatus de enfermedad.

La patogenia de una enfermedad es la representación de los mecanismos alterados de la fisiología normal que generan, sostienen y finalizan o perpetúan el proceso patológico promovido por una causa (etiología).

 

Cuadro clínico

 

Cuadro clínico, manifestaciones clínicas o solo «clínica», es un contexto o marco significativo, definido por la relación entre los signos y síntomas que se presentan en una determinada enfermedad (en realidad, que presenta el enfermo). La semiología clínica es la herramienta que permite definir un cuadro clínico, donde cabe distinguir:


Síntomas: Son la referencia subjetiva que da el enfermo sobre la propia percepción de las manifestaciones de la enfermedad que padece. Los síntomas son la declaración y el relato del enfermo sobre lo que le sucede (véase anamnesis). Los síntomas, por su carácter subjetivo, son elementos muy variables, a veces poco fiables y no muy certeros; muchas veces, su interpretación puede ser difícil. Aun así, su valor en el proceso diagnóstico es indudable. El dolor es el principal síntoma que lleva al individuo a solicitar atención médica.
Signos clínicos: Son los indicios provenientes del examen o exploración psicofísica del paciente. Los signos clínicos son elementos sensoriales (relacionados con los sentidos); se recogen de la biología del paciente a partir de la observación, el olfato, la palpación, la percusión y la auscultación, además de la aplicación de ciertas maniobras. Cada signo es pleno en significado, pues tiene una interpretación particular según un contexto semiológico.

Pruebas complementarias

Las pruebas complementarias de la semiología clínica comportan el aporte de información adicional proveniente de la biología del paciente mediante la aplicación de diferentes técnicas, generalmente instrumentales. Los resultados aportados por las pruebas complementarias deben ser interpretados dentro del contexto clínico.

Ejemplos de pruebas complementarias son: todas las técnicas de imagen (ultrasonografía, rayos X, tomografías, resonancia magnética, centellografía, etc.), electocardiograma, espirometría, análisis de sangre (hemograma), mielograma, punciones (varias), análisis de orina, tests psicológicos, pruebas de esfuerzo físico, polisomnografía, etc.

 

Diagnóstico

 

Es un complejo proceso que desarrolla el profesional, e implica una respuesta cognitiva ante el planteo de la situación del paciente. El diagnóstico puede determinar un estado patológico o no (también se diagnostica la salud en un paciente).

El proceso incluye el diagnóstico diferencial, es decir, la valoración de todas las posibles causas nosológicas que podrían dar un cuadro clínico similar. Se sigue de escoger la posibilidad más adecuada en función de los resultados de la anamnesis, la exploración física, las pruebas complementarias, y a veces el tratamiento.

 

Anatomía patológica

 

El estudio anatómico e histopatológico permite indagar sobre la evidencia físico-química del proceso de enfermedad, que ha quedado plasmado en alteraciones de la morfología y fisiología normal a cualquier nivel (molecular, celular, tisular, orgánico, etc.). El resultado del estudio anatomo-patológico, generalmente, tiene carácter de diagnóstico definitivo.

Existen varias técnicas y metodologías para demostrar las diversas lesiones morfofuncionales, y determinar su interpretación en el contexto de la patogenia; pues las lesiones pueden ser entendidas como hitos que marcan un curso: el camino patogenésico, que conduce hacia un tipo de enfermedad.

 

Evolución

 

La evolución es el curso de acontecimientos biológicos entre la acción secuencial de las causas componentes (etiología) hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curación, paso a cronicidad, o muerte). La historia natural de una enfermedad representa la evolución del proceso patológico sin intervención médica. Se habla de medicina preventiva cuando hay intervención médica con el objetivo de cambiar la evolución natural de la enfermedad hacia un curso más benigno para el paciente.

Tratamiento

Consiste en todas aquellas opciones ambientales, humanas, físicas, químicas, entre otras, que contribuyen a la curación del paciente, de su proceso, o bien a la atenuación de sus síntomas (tratamiento paliativo) para mejorar en lo posible su calidad de vida logrando su incorporación a la sociedad.

 

Pronóstico

 

Representa información de carácter estadístico sobre la tendencia que sigue un proceso patológico. Muchas variables deben ser tenidas en cuenta al momento de elaborar un pronóstico. No siempre es posible pronosticar la evolución de una enfermedad, con o sin tratamiento.

 

Prevención

 

La prevención o profilaxis es información concerniente a actuaciones que modifican la probabilidad de enfermar, disminuyendo los riesgos. La prevención comporta medidas de actuación orientadas a evitar la enfermedad y a mejorar el estado de salud.

 

Clasificaciones

 

La clasificación de las enfermedades como entidades nosológicas son gobernadas por la nosotaxia, una disciplina dependiente de la nosología. Las clasificaciones son variadas y dependen de los criterios que se toman en cuenta.

La clasificación de las enfermedades expresa el resultado de una inmensa cantidad de observaciones, de un intento de imprimirles orden y de una pretensión de que dicho orden no procede de una interpretación, sino de una correspondencia, un acercamiento al orden natural (Viesca, et al.).
«En Medicina, las enfermedades se agrupan según tengan similitudes anatómicas, etiológicas o patogénicas. La clasificación más adecuada es la que aúna las tres particularidades. No es, sin embargo, lo frecuente.» (Farreras & Rozman, p.1259)


Tipos de enfermedades

 

La clasificación de las enfermedades está condicionado al criterio que se use para agruparlas.

Según su duración
Agudas: generalmente las que duran menos de tres meses.
Subagudas: generalmente las que duran entre tres y seis meses
Crónicas: generalmente las que duran más de seis meses

Según su distribución

Según la población a la que afecta y su extensión o no a otras áreas geográficas, se clasifican en:
Esporádica: afecta a muy pocas personas y aparecen de forma ocasional
Endemia: afecta frecuentemente a una región concreta de forma habitual y mantenida en el tiempo
Epidemia: es un incremento significativamente elevado en el número de casos de una enfermedad con respecto al número de casos esperados, dentro de un área geográfica delimitada.
Pandemia: es una epidemia que afecta a zonas geográficas extensas (hasta llegar a la distribución mundial) generalmente durante un tiempo concreto.

 

Seguro

 

Un seguro es un contrato por el que una persona (el asegurador) se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas. Así lo define el artículo primero de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (BOE núm. 250, de 17 de octubre de 1980), que es la vigente en España. En este contrato intervienen un asegurador o compañía de seguros, que es quien vende el seguro y quien cubre el riesgo y el asegurado o tomador del seguro, que es la persona que compra la póliza de seguro y paga la prima. A veces no es la misma persona, pues uno puede ser el que haya contratado el seguro, que es el tomador y ser distinto quien esté garantizado o asegurado, como sucede por ejemplo en los seguros colectivos de accidentes que contratan las empresas en favor de sus trabajadores.

La cantidad de dinero que se cobra por una cierta cantidad de cobertura de seguro o suma asegurada, se llama prima. La prima garantiza que la suma asegurada se remunerará en caso de perdida.

 

La gestión del riesgo, que es la práctica de la evaluación y control del mismo, se ha desarrollado como un campo discreto de estudio y práctica.

La transacción implica que el asegurado supone una pérdida relativamente pequeña y conocida en la forma de pago de una prima a la aseguradora a cambio de la garantía de la compañía de seguros para compensar (indemnizar) al asegurado en el caso de una pérdida financiera o comercial.

El asegurado recibe un contrato, denominado la póliza de seguro, que detalla las condiciones y circunstancias en las que el asegurado será compensado económicamente.

Desde un punto de vista matemático, el seguro transforma los riesgos a los que están sometidos las personas en probabilidades soportables a través de una organización. El seguro se configura como una pieza básica de la actual estructura social. La institución del seguro tiene dos grandes manifestaciones en la sociedad:
Seguridad social, que es un sistema obligatorio de cobertura, administrado por el Estado, dirigido a proporcionar protección y bienestar a los ciudadanos, que suele garantizar una prestación económica en caso de jubilación, incapacidad laboral, fallecimiento, desempleo etc.
Seguros privados, que cubren y protegen a las personas o entidades que contrata, pudiendo ser de suscripción obligatoria o voluntaria. Ejemplos de seguros privados son los seguros de robo o incendio de un inmueble o los seguros de automóviles o de accidentes de personas.

 

Historia

 

La aparición y desarrollo del seguro va aparejado con la evolución de las distintas formas de organización social. En sus comienzos existía unas formas de seguro no monetarias sin bases técnicas ni jurídicas sino como un sentimiento de solidaridad ante el infortunio y como mecanismo de distribución de riesgos. Formas muy primitivas de seguro contra las malas cosechas, en la Antigüedad y la Edad Media, se daban mediante el almacenamiento de cereales en graneros de templos o de señores, ya que uno de las funciones sociales que cumplían estos excedentes era su distribución o venta en tiempos de malas cosechas o penuria. De la misma forma los miembros de los gremios medievales tenían entre sus misiones el prestarse socorro mutuo en caso de enfermedad, incapacidad o muerte de ellos.

El primer sistema de aseguramiento propiamente dicho, conocido documentalmente, es el seguro marítimo que aparece en el Mediterráneo durante la Edad Media como consecuencia del desarrollo del comercio marítimo. Se trataba de una manifestación de seguro privado, con un afán de lucro de los aseguradores. En los siglos XVII y XVIII surgen las primeras compañías de seguros en Inglaterra. La moderna sociedad industrial, basada en el individualismo y la reducción del entorno familiar, obliga a busca la protección mediante fórmulas legales contra los riesgos personales y patrimoniales derivados del progreso tecnológico.

 

Aspectos macroeconómicos

 

Desde el punto de vista macroeconómico, la institución del seguro proporciona dos grandes aportaciones:
Estímulo de la inversión. Según Kenneth Arrow, el desplazamiento del riesgo que supone el seguro es muy provechosa desde un punto de vista social ya que induce el emprendimiento de nuevas actividades económicas y puede afirmarse que en ausencia de actividad aseguradora, el volumen de inversión sería menor y en definitiva disminuiría la renta y el bienestar de la población.
Contribuye a evitar las desigualdades. El seguro evita los empobrecimientos extremos que tienen su causa en fallecimientos o siniestros, contribuyendo a una mayor equidad económica.

 

El contrato de seguros

 

El contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.

 

El contratante o tomador del seguro, que puede coincidir o no con el asegurado, por su parte, se obliga a efectuar el pago de esa prima, a cambio de la cobertura otorgada por el asegurador, la cual le evita afrontar un perjuicio económico mayor, en caso de que el siniestro se produzca.

 

Sector asegurador

 

Las empresas de seguros son intermediarios financieros desde el punto de vista económico y financiero. Este sector se diferencia de otros sectores económicos en que, para iniciar su actividad, necesita un capital fijo relativamente pequeño, puesto que no necesita realizar grandes inversiones en activos para ejercer su actividad y su capital circulante se lo anticipan sus propios clientes a cuenta del producto que ha de empezar a fabricar en ese momento (la seguridad). Por eso, teóricamente, sus necesidades técnicas de financiación son muy pequeñas. Por otra parte, el producto que comercializan, la seguridad, se garantiza a todos los clientes, aunque la entrega solo se efectúa a una parte de la clientela. El tiempo juega además a favor del asegurador, ya que el coste correspondiente (la siniestralidad) se reparte posponiéndose y dando lugar, entretanto, a un cúmulo de ahorro que forman las denominadas provisiones técnicas; por eso, desde un punto de vista financiero, el tomador de una póliza de seguros es un prestamista que proporciona un crédito al asegurador para que fabrique el producto (la seguridad), convirtiéndose de esta forma el asegurador en un mero inversor de los fondos no consumidos.

 

La actividad aseguradora, por su propia naturaleza, convierte en inversión a largo plazo lo que, en general, el contratante del seguro ni siquiera consideró ahorro. Sin embargo, se trata de un ahorro que desde el punto de vista financiero es muy estable y a largo plazo.

En la Unión Europea, así como en la mayoría de los países del mundo, las aseguradoras privadas están sometidas a un control y supervisión por parte de las autoridades administrativas, y para poder operar necesitan obtener una autorización especial, puesto que el seguro es un contrato en el que el asegurado paga la prima por adelantado, en tanto que la aseguradora le indemnizará a posteriori cuando ocurra el siniestro y por ello es de interés público que para entonces la aseguradora tenga capacidad financiera para hacerlo. Todo esto se hace bajo disposiciones de Derecho Administrativo que dictan las autoridades. En España este control de las aseguradoras privadas lo lleva el Ministerio de Hacienda y Competitividad a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSFP), en tanto que en la Unión Europea la supervisión la lleva la Autoridad Europea de Seguros y Pensiones de Jubilación -EIOPA- (European Insurance and Occupational Pensions Authority), con sede en Frankfurt (Alemania).

 

Elementos de una operación de seguro


el riesgo
el objeto asegurado
el interés asegurado
la suma asegurada
la prima de seguros
el siniestro
la indemnización

Normativa

España

El art. 149.11 de la Constitución Española otorga la competencia en la legislación básica de los seguros al Estado

En España, hasta el 31 de diciembre de 2015 el seguro se regía por el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados, siendo la Ley aplicable a partir del 1 de enero de 2016 la nueva Ley 20/2015 antes citada y por el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, aprobado por el Real Decreto 2486/1998, de 20 de noviembre, el cual debería ser derogado y sustituido por uno nuevo, ya que éste fue promulgado no para la Ley de 2004, sino para la ley anterior, la Ley 30/1995, del 8 de noviembre (BOE núm. 268, de 9.11.1995), es decir, es posible que, si no se promulga uno nuevo antes del 1 de enero de 2016, la Ley vigente en ese momento llegue a tener un Reglamento promulgado no para la ley anterior, que ya sería grave, sino para la anterior de la anterior. Los aspectos mercantiles del contrato de seguro se rigen por la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, si bien hay que destacar que los preceptos de esta Ley, aunque tienen carácter imperativo, no prevalecen sobre lo que las partes hayan dispuesto en la póliza, ya que siempre son válidas las cláusulas contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado.

 

Entidades aseguradoras

 

La Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras (BOE núm. 168, de 15 de julio de 2015) es la disposición que regula la forma en que debe hacerse a partir del 1 de enero de 2016 el control de las aseguradoras privadas por la Administración. A nivel de la Unión Europea esa supervisión viene regulada por la Directiva 2009/138/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 25 de noviembre de 2009, sobre el acceso a la actividad de seguro y de reaseguro y su ejercicio (Solvencia II) (DOUE núm. L335, de 17 de diciembre de 2009).

En relación con las entidades aseguradoras, la ley indica que la actividad aseguradora únicamente podrá ser realizada por entidades privadas que adopten la forma de sociedad anónima, mutua, cooperativa (cooperativa de seguros) y mutualidad de previsión social. También podrán realizar la actividad aseguradora las entidades que adopten cualquier forma de Derecho público, siempre que tengan por objeto la realización de operaciones de seguro en condiciones equivalentes a las de las entidades aseguradoras privadas.

 

De acuerdo con el artículo 101 de la Ley 27/1999, de 16 de julio, de Cooperativas, son cooperativas de seguros las que ejerzan la actividad aseguradora, en los ramos y con los requisitos establecidos en la legislación del seguro  y, con carácter supletorio, por la Ley de Cooperativas. A la hora de ver la legislación de cooperativas, conviene además mirar las disposiciones de las Comunidades Autónomas sobre la materia, pues se trata de una competencia transferida a ellas y la mayoría tiene promulgada su propia ley autonómica de cooperativas, como por ejemplo la promulgada por la Comunidad Autónoma de Cataluña, la Ley 12/2015, de 9 de julio, de cooperativas (BOE núm. 194, de 14 de agosto de 2015 y DOGC núm. 6914, de 16 de julio de 2015 y corrección de errores DOGC núm. 6917, de 21 de julio de 2015). Nuestras autoridades legislan sobre las cooperativas de seguros, tanto en las normas sobre cooperativas como en las normas sobres seguros, a pesar de que, como se demuestra en el trabajo de investigación "La competencia en la supervisión de los seguros privados" (Diario La Ley núm. 8.103 de 12 de junio de 2013), no hay, ni ha habido, en España constituida ninguna cooperativa de seguros.

 

El acceso a la actividad aseguradora por parte de una entidad española está supeditado a la previa obtención de una autorización administrativa que se otorga por el Ministro de Economía y Competitividad y se tramita ante la DGSFP.

 

El Consejo General de los Colegios de Mediadores de Seguros

 

El Consejo General de los Colegios de Mediadores de Seguros es una corporación de derecho público que tiene como fin promover la defensa y representación de los agentes y corredores de seguros. Además de los cargos electos, está formado por un grupo de 15 profesionales, incluyendo el personal del Centro de Estudios, al servicio de la mediación. El Consejo representa la unión de 52 colegios, distribuidos por toda la geografía española, y ofrece una serie de servicios para facilitar su actividad profesional en diferentes ámbitos.

En total, según el censo publicado en la Memoria de 2014 agrupaba a 7.618 mediadores (cerca de un 60 % de ellos, agentes, y el resto, corredores). Su labor incluye servicios de comunicación e información, asesoría y asistencia, documentación, formación, plataformas para facilitar la adaptación de los profesionales y empresas a diversos requisitos legales e incluso descuentos y trato preferencial para los colegiados en distintas empresas y entidades con las que los colegios y el Consejo mantienen convenios suscritos.

 

Partes Involucradas

 

El acto de asegurarse suele llevarse a cabo entre la persona que desea asegurarse (asegurado), y la entidad que le proporcionará el seguro (aseguradora). A pesar de lo simple que parezca la aseveración pasada, más de dos partes se ven involucradas en el contrato y el seguimiento de un seguro. A continuación, las trataremos:

Póliza

Parte más importante de un seguro, ya que es el contrato entre ambas partes. Es el documento en el que constan los derechos y obligaciones de las partes. Debe haber sido aceptado por ambos y en él deben aparecer los datos personales del asegurado y de la compañía, la cantidad a pagar y cada cuanto se producirán los pagos, descripción del seguro en cuestión, desde cuándo y hasta cuándo está vigente la póliza, las coberturas que incluye el seguro y el beneficiario del seguro (quién es la persona que recibe la indemnización en el caso de que se den las condiciones establecidas).

Asegurador

Entidad que asume la cobertura del riesgo del asegurado.

Tomador

Persona que pacta y suscribe el contrato de seguro. Es el obligado a asumir las condiciones del contrato, especialmente la prima, es decir, es la persona que contrata el seguro y cuyo nombre figura en la póliza. Normalmente coincide con el asegurado, aunque en algunos casos puede no ser así, ya que puede ser que el seguro lo pague una persona pero el asegurado sea un familiar.

 

Asegurado

 

Persona u objeto bajo el que recae el seguro. Mejor dicho, quien tiene la cobertura y, por tanto, quien está expuesta al riesgo. Es el titular del contrato de seguro.

Beneficiario

Es la persona que es indemnizada en caso de que se den las condiciones previstas en la póliza contratada. Dependiendo del caso, tomador, asegurado y beneficiario pueden ser, o no, la misma persona. En un seguro de vida, por ejemplo, pueden llegar a ser tres personas diferentes.

Mediadores (Opcional)

Un mediador de seguros es un asesor que aconseja al cliente a la hora de contratar una póliza. Su deber es informarle de los diferentes precios existentes y de qué tipo de coberturas le convienen más. Existen varios tipos de mediadores: corredurías tradicionales y online, agentes de seguros, operadores de banca, etc.

 

Oncología médica


La oncología es la especialidad médica dedicada con el diagnóstico y tratamiento del cáncer. La Oncología Médica es una especialidad, derivada del tronco de la Medicina Interna, centrada en la atención al enfermo con cáncer como un todo.

 

Concepto y objetivo.


El oncólogo médico es el especialista que atiende al enfermo de cáncer. Su objetivo es el cuidado del enfermo desde el diagnóstico, incluyendo el tratamiento y seguimiento, hasta la curación o durante el período terminal del enfermo. Atiende la patología asociada a la enfermedad tumoral, y las complicaciones derivadas del tratamiento. Colabora activamente en el apoyo emocional, social y psicológico de los pacientes y de sus familiares. Se ocupa especialmente del manejo de los fármacos antineoplásicos, entre otros, los citostáticos o quimioterapia, y debe poseer un conocimiento amplio de su farmacocinética e interacciones con otras drogas.UYGTK

 

Historia de la especialidad.


En la segunda mitad del siglo XX se produce un importante aumento, tanto de la complejidad de los métodos diagnósticos y terapéuticos, como de los tumores malignos como causa de muerte en las sociedades desarrolladas. Como consecuencia, los médicos que querían dedicarse al cuidado de los enfermos con procesos tumorales necesitaban una preparación especial, además de amplios conocimientos en Medicina Interna. La Oncología Médica surgió de la necesidad de cubrir aspectos médicos diferentes de los quirúrgicos y radioterápicos. Se reconoció oficialmente como especialidad en España en el año 1978.

La oncología se ocupa de:
El diagnóstico del cáncer.
Tratamiento del cáncer (cirugía y terapias no quirúrgicas, como la quimioterapia, radioterapia y otras modalidades).
Seguimiento de los pacientes de cáncer tras el tratamiento correcto.
Cuidados paliativos de pacientes con enfermedades en estado terminal.
Aspectos éticos relacionados con la atención a los enfermos con cáncer.
Estudios genéticos, tanto en la población general, como, en algunos casos, en familiares de pacientes (pueden estar indicado en algunos tipos de tumores, en los que se conocen las bases hereditarias).

 

Los oncólogos que atienden a pacientes se conocen como oncólogos clínicos, para distinguirlos de aquellos que realizan investigación relacionada con el cáncer, pero sin contacto directo con el paciente. Hay países, como el Reino Unido, en los cuales los oncólogos clínicos están cualificados para utilizar tanto la quimioterapia como la radioterapia, aunque en la mayoría de los países existe separación en función del tipo de tratamiento que se utiliza:
Cirujanos oncológicos, son aquellos cirujanos especializados en la resección de tumores (no existe como especialidad en España).
Oncólogos médicos, son quienes utilizan los fármacos antineoplásicos, es decir, la quimioterapia y la inmunoterapia.
Oncólogos radioterápicos, especialistas que utilizan tratamientos con radiaciones, también conocidos como radioterapia.

También podemos clasificar a los oncólogos en función del tipo de pacientes que atienden:
Ginecólogos oncológicos: aquellos especializados en el cáncer en mujeres.
Oncólogos pediátricos: aquellos especializados en el cuidado de niños con algún tipo de cáncer.
Ortopedistas Oncólogos: Se dedican exclusivamente al estudio, diagnóstico y tratamiento de los pacientes portadores de tumores óseos y de partes blandas, y a la reconstrucción quirúrgica mediante la utilización de megaprótesis de resección tumoral o de Trasplantes Óseos Masivos.

La oncología es la especialidad médica dedicada con el diagnóstico y tratamiento del cáncer. La Oncología Médica es una especialidad, derivada del tronco de la Medicina Interna, centrada en la atención al enfermo con cáncer como un todo.

 

El oncólogo médico es el especialista que atiende al enfermo de cáncer. Su objetivo es el cuidado del enfermo desde el diagnóstico, incluyendo el tratamiento y seguimiento, hasta la curación o durante el período terminal del enfermo. Atiende la patología asociada a la enfermedad tumoral, y las complicaciones derivadas del tratamiento. Colabora activamente en el apoyo emocional, social y psicológico de los pacientes y de sus familiares. Se ocupa especialmente del manejo de los fármacos antineoplásicos, entre otros, los citostáticos o quimioterapia, y debe poseer un conocimiento amplio de su farmacocinética e interacciones con otras drogas.UYGTK

En la segunda mitad del siglo XX se produce un importante aumento, tanto de la complejidad de los métodos diagnósticos y terapéuticos, como de los tumores malignos como causa de muerte en las sociedades desarrolladas. Como consecuencia, los médicos que querían dedicarse al cuidado de los enfermos con procesos tumorales necesitaban una preparación especial, además de amplios conocimientos en Medicina Interna. La Oncología Médica surgió de la necesidad de cubrir aspectos médicos diferentes de los quirúrgicos y radioterápicos. Se reconoció oficialmente como especialidad en España en el año 1978.

 

Medicina paliativa es la especialidad médica que centra su atención en los enfermos terminales, es decir, aquellos cuya expectativa de vida es relativamente corta por causa de una enfermedad que no responde a los tratamientos curativos.

La medicina paliativa está enfocada en lograr la máxima calidad de vida y actividad en los pacientes terminales, sin intentar acortar ni alargar la vida, procurando el alivio del dolor y otros síntomas estresantes. Además, integra los aspectos psicológicos y espirituales en la aplicación de los cuidados, considerando activamente a la familia del paciente, tanto durante el proceso como en el duelo.

Los cuidados paliativos incluyen no sólo los tratamientos médicos y farmacológicos que se dan a los pacientes terminales, sino que también todas las atenciones del equipo interdisciplinario: psicológicas, de enfermería, sociales, de terapia ocupacional y pastorales. Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte integral para el paciente y su familia.

 

Tumor

 

Un tumor es cualquier alteración de los tejidos que produzca un aumento de volumen. Es un agrandamiento anormal de una parte del cuerpo que aparece, por tanto, hinchada o distendida. El tumor, junto con el rubor, el dolor y el calor, forman la tétrada clásica de los síntomas y signos de la inflamación.

 

En sentido restringido, un tumor es cualquier masa o bulto que se deba a un aumento en el número de células que lo componen, independientemente de que sean de carácter benigno o maligno; en este caso hay neoformación celular, y también se denomina neoplasia. Cuando un tumor es maligno, tiene capacidad de invasión o infiltración y de producir metástasis a lugares distantes del tumor primario, siendo un cáncer metastásico.

Un tumor benigno es una neoplasia que no posee la malignidad de los tumores cancerosos. Esto implica que este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni agresiva, no invade tejidos adyacentes, y no hace metástasis a tejidos u órganos distantes. Las células de tumores benignos permanecen juntas y a menudo son rodeadas por una membrana de contención o cápsula. Los tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida; se pueden extirpar y, en la mayoría de los casos, no reaparecen. Para denominar estos tumores se usa como prefijo el nombre del tejido que lo origina acompañado del sufijo «-oma» (tumor).

Ejemplos de tumores benignos:
Papiloma: masa más protuberante en la piel (por ejemplo, un quiste).
Adenoma: tumor que crece en las glándulas y en torno a las mismas.
Lipoma: tumor en un tejido adiposo.
Osteoma: tumor de origen en el hueso.
Mioma: tumor del tejido muscular.
Angioma: tumor compuesto generalmente de pequeños vasos sanguíneos o linfáticos (por ejemplo, una marca de nacimiento).
Nevus: pequeño tumor cutáneo de una variedad de tejidos (por ejemplo, un lunar).
Teratoma tumor encapsulado con componentes de tejidos u órganos que recuerdan los derivados normales de las tres capas germinales.
Tumor de Warthin: hiperplasia quística especialmente de la glándula parótida.

Los tumores malignos son cancerosos. Las células cancerosas pueden invadir y dañar tejidos y órganos cercanos al tumor. Las células cancerosas pueden separarse del tumor maligno y entrar al sistema linfático o al flujo sanguíneo, que es la manera en que el cáncer alcanza otras partes del cuerpo. El aspecto característico del cáncer es la capacidad de la célula de crecer rápidamente, de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenzó. La propagación del cáncer a otros sitios u órganos en el cuerpo mediante el flujo sanguíneo o el sistema linfático se llama metástasis. Los tumores malignos generalmente se pueden clasificar en seis categorías:


Carcinomas. Estos cánceres se originan en el epitelio que es el recubrimiento de las células de un órgano. Los carcinomas constituyen el tipo más común de cáncer. Lugares comunes de carcinomas son la piel, la boca, el pulmón, los senos, el estómago, el colon y el útero.
Sarcomas. Los sarcomas son cánceres del tejido conectivo y de sostén (tejidos blandos) de todos los tipos. Los sarcomas se encuentran en cualquier parte del cuerpo y frecuentemente forman crecimientos secundarios en los pulmones.
Gliomas. Son cánceres del cerebro o la médula espinal producidos por neoplasias en las células gliales.
Leucemias. Son cánceres de la sangre. Afectan a la línea mielocítica (es decir, afectan a los granulocitos, monocitos y/o mastocitos); comenzando en esos mismos grupos celulares o en algún progenitor común.
Linfomas. Son cánceres que surgen en línea linfocítica (Es decir, afectando a los linfocitos) o en algún progenitor común; o que afectan a otras líneas celulares como las de las células presentadoras de antígenos (CPA), diversos tipos de Macrófagos, o algún progenitor común.


Teratoma inmaduro.

 

Un teratoma es un tipo de tumor de origen embrionario. El término teratoma procede del griego tumor.

El diagnóstico definitivo de un teratoma se basa en su estudio histológico: un teratoma es un tumor con tejido biológico o componentes de órgano que provienen de derivados normales de las tres capas germinativas. Es decir, los teratomas contienen regiones celulares con las tres líneas embrionarias germinales: endodermo (epitelio glandular) mesodermo (cartílago, hueso y músculo liso y estriado) y ectodermo (epitelio neural y epitelio escamoso estratificado).

Raramente, pueden no ser de alguna de esas tres capas la identificación. Los tejidos de un teratoma, aunque en apariencia normales en sí, pueden ser algo diferentes de los tejidos circundantes, y ser altamente incongruentes: los teratomas pueden contener pelo, diente, hueso y muy raramente órganos más complejos como glóbulo ocular, torso y mano. Usualmente, un teratoma no contiene ningún órgano, sino uno o más tejidos normalmente encontrados en órganos como cerebro, tiroides, hígado y pulmón. El teratoma tiene una forma benigna llamada teratoma maduro, y una forma cancerosa llamada teratoma inmaduro.

 

El teratoma maduro más frecuente es el "tumor ovárico de células germinales", que en general afecta a mujeres en edad de procreación (desde adolescentes hasta mujeres de cincuenta años). A menudo se denomina "quiste dermoide" debido a que su revestimiento se asemeja a la piel. Estos tumores o quistes contienen diversos tejidos benignos que podrían parecerse a las vías respiratorias, los huesos, el tejido nervioso, los dientes y otros tejidos de un adulto. Su tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del quiste.

Los teratomas inmaduros se presentan en niñas y mujeres jóvenes, por lo general menores de 18 años. Estos tumores cancerosos son poco frecuentes, se asemejan a tejidos embrionarios o fetales, como el tejido conectivo, las vías respiratorias y el cerebro. Cuando no se han extendido más allá del ovario y la inmadurez no es prominente (teratoma inmaduro de grado 1), se curan mediante la extirpación quirúrgica del ovario. Cuando se han extendido más allá del ovario y/o una gran parte del tumor tiene un aspecto muy inmaduro (teratomas inmaduros de grado 2 o 3), se recomienda quimioterapia, además de la extirpación quirúrgica del ovario.

 

Metástasis

 

La metástasis (del griego metastatis – mudarse de lugar o transferencia), es el proceso de propagación de un foco canceroso a un órgano distinto de aquel en que se inició. Ocurre generalmente por vía sanguínea o linfática. Aproximadamente el 98% de las muertes por cánceres no detectados, se deben a la metastatización de estos. En realidad, aunque es la más conocida, la metástasis no se limita solo a la propagación de células cancerosas, sino que se habla de metástasis cuando un émbolo desarrolla nuevamente el mismo proceso de origen (cáncer, infecciones) en el lugar donde se produce la embolia.

 

Los cánceres son capaces de propagarse por el cuerpo debido a dos mecanismos: invasión y metástasis. La invasión es la migración y la penetración directa de las células del cáncer en los tejidos vecinos. La metástasis es la capacidad de las células del cáncer de penetrar en los vasos sanguíneos y linfáticos, circular a través de la circulación sanguínea, y después crecer en un nuevo foco (metástasis) en tejidos normales de otra parte del cuerpo.

Los tumores se clasifican como benignos o malignos dependiendo de si pueden invadir localmente o metastatizar a órganos distantes. Los tumores benignos son los tumores que no pueden diseminarse por invasión o metástasis; por lo tanto crecen solo localmente. Los tumores malignos son los tumores capaces de propagarse por invasión y metástasis. Por definición, el término "cáncer" se aplica solamente a los tumores malignos.

Cuando se diagnostican a los pacientes con cáncer, se debe conocer si su enfermedad está localizada o se ha diseminado a otros órganos distantes.

La causa principal de muerte de un paciente por cáncer son las metástasis. Debido a la capacidad de propagarse a otros tejidos y órganos, el cáncer es una enfermedad potencialmente mortal, por eso es de gran interés comprender cómo se producen las metástasis en un tumor maligno.

 

Las células del cáncer que se extienden a los ganglios linfáticos cercanos al tumor primario (ganglios linfáticos regionales) se llaman invasión ganglionar, adenopatías, ganglios linfáticos positivos o enfermedad regional. Las células del cáncer también pueden diseminarse a otras partes del cuerpo, distantes del tumor primario. Los médicos utilizan el término enfermedad metastásica o enfermedad diseminada para describir al cáncer que se extiende a otros órganos o a los ganglios linfáticos con excepción de los cercanos o regionales al tumor primario.

 

Cuando las células cancerosas se diseminan y forman un tumor nuevo, este se llama tumor secundario o metastásico. Las células del cáncer que forman el tumor secundario son como las del tumor original. Por ejemplo, si un cáncer de mama se disemina (metastatiza) al pulmón, el tumor secundario está formado de células malignas del cáncer de mama. La enfermedad en el pulmón es cáncer de mama metastásico y no cáncer de pulmón.

La metástasis se produce a través de una serie compleja de pasos, la cascada metastásica, en que las células cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a través de la circulación sanguínea o linfática. La cascada metastásica se inicia con la ruptura de los límites naturales del tejido, la lámina basal, en caso de epiteliomas, mediante un proceso de invasión de la matriz extracelular. A la invasión sigue la intravasación, fenómeno por el que la célula tumoral se introduce en un vaso sanguíneo o linfático y procede a su circulación por el organismo. Procesos inflamatorios y de restricción de elasticidad determinan la detención de la célula tumoral en un capilar. Tras su detención la célula tumoral procede a su extravasación a la matriz conectiva perivascular, para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metástasis. Para invadir la matriz extracelular, las células malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteínas de la matriz extracelular circundante, que separa el tumor de tejido colindante. Degradando estas proteínas, las células neoplásicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus límites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario. Cuando los cánceres de cabeza y cuello metastatizan, viajan comúnmente a través del sistema linfático a los ganglios linfáticos del cuello.

 

La investigación de las condiciones necesarias para la metástasis del cáncer han descubierto que uno de los acontecimientos críticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la producción de sus metástasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguíneos. Este proceso de formar nuevos vasos sanguíneos se llama angiogénesis.

 

La angiogénesis del tumor es la proliferación de una red de vasos sanguíneos que penetra en el tumor, le proporciona nutrientes, oxígeno y le retira los residuos. La angiogénesis tumoral puede estar favorecida por las propias células cancerosas, capaces de producir moléculas que envían señales al tejido normal circundante. Estas señales activan ciertos genes en el tejido huésped que responde con la síntesis de proteínas que estimulan el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos.

 

La transformación de una célula tumoral en una célula tumoral metastásica implica cambios genéticos transitorios o permanentes, que determinan la expresión de moléculas con acciones que favorecen o protegen los mecanismos necesarios para la metástasis. Aparentemente, la duda que había preocupado a los oncólogos durante siglos ("¿Cómo consigue el cáncer producir todos los complejos procesos necesarios para desarrollar una metástasis?") tiene una respuesta muy sencilla: no hace nada por sí mismo. El cáncer es un tejido alterado pero que conserva todos los genes propios, normales o mutados, por lo que puede aprovechar para metastatizar mecanismos celulares normales, que debieran haberse inactivado luego del nacimiento.

 

Recientemente, en el 2004, investigadores del Instituto Tecnológico de Massachussetts (MIT) descubrieron que un gen localizado en el cromosoma 7 cumple un papel central en la producción y propagación de metástasis a órganos distantes. La proteína producida por este gen controla la reproducción de tejidos embrionarios, pero normalmente se desactiva por completo una vez que el feto está ya formado.

El responsable de esta conducta es un gen que sintetiza una proteína llamada "twist", cuya función normal es encender y apagar a otros genes (o decirles cuándo activarse y cuándo no). Twist está muy activa en el desarrollo embrionario temprano, cuando dirige a los tejidos en formación, ayuda a organizarlos y les indica hacia dónde tienen que migrar. Cumplida su misión, la proteína twist "se duerme" y queda inactiva por el resto de la vida del individuo.

Las investigaciones de 2004 demostraron que la proteína derivada de este gen no existe en las células normales ni en el cáncer primitivo, pero que está sumamente activa en los tejidos metastásicos.

Si se desactiva el gen "marchoso" responsable de sintetizar twist en algunas células metastásicas y se inoculan luego en animales de experimentación, estos desarrollan un tumor pero ninguna metástasis. Si el tejido se inyecta sin desactivar el gen, el animal desarrollará el tumor primitivo y una o varias metástasis.

 

Los estudios acerca del papel que cumple el gen Twist están aún en sus comienzos. Hace sólo cuatro años que se ha comprendido su función y, más aún, sólo en un tipo de cáncer (carcinoma de mama) y solamente en dos especies (los ratones y nosotros). El Dr.Robert Weinberg , descubridor del Gen Twist, afirma: "Hay muchos otros genes reguladores que tienen propiedades semejantes a las del Twist. Ellos juegan, sin duda alguna, roles similares e igualmente importantes en otros tipos de cánceres metastásicos"

Metástasis y tumor primario

Las metástatis corresponde siempre con un tumor primario, es decir un tumor que empezó con una célula o células malignas en otra parte del cuerpo. El uso de la inmunohistoquímica ha permitido que los patólogos den una identidad a muchas de estas metástasis.

Diagnóstico de tumores primarios y secundarios

Las células de un tumor metastásico se parecen a las del tumor primario. Una vez que el tejido canceroso se examina al microscopio para determinar el tipo célular, un médico puede decir generalmente si ese tipo de célula ha sido encontrado normalmente en la parte del cuerpo del cual la muestra de tejido fue tomada.

 

Por ejemplo, las células del cáncer de mama se parecen igual si están encontradas en la mama o se han diseminado a otra parte del cuerpo. Así pues, si una muestra del tejido tomada de un tumor en el pulmón contiene las células que se parecen a las células de la mama, se diagnostica que el tumor del pulmón es un tumor secundario o metastásico.

 

Los cánceres metastásicos se pueden diagnosticar al mismo tiempo que el tumor primario, meses, o años más adelante. Cuando un segundo tumor se encuentra en un paciente que se ha tratado de cáncer en el pasado, es más posible que sea una metástasis que otro tumor primario.

Cerca del 10% de pacientes con cáncer, se diagnostican de un tumor secundario, pero no se puede hallar ningún tumor primario, a pesar de pruebas diagnósticas complejas. Los médicos denominan al tumor primario desconocido u oculto, y dicen que el paciente padece de un cáncer de origen primario desconocido o metástasis de origen desconocido. En casos raros (por ejemplo melanoma) no se encuentra ningún tumor primario incluso en la autopsia. Por lo tanto se piensa que algunos tumores primarios pueden desaparecer totalmente, pero deja sus metástasis detrás.

 

Las localizaciones más frecuentes de las metástasis son los órganos más irrigados por la sangre como son el cerebro, los pulmones, el hígado, los huesos y las glándulas suprarrenales. La excepción a esta regla son los riñones y el propio corazón, pese a que por sus cavidades pasan muchos litros de sangre al día.

También existe la tendencia de ciertos tumores a diseminarse en determinados órganos. Por ejemplo el cáncer de próstata, aunque puede diseminarse en cualquier órgano, tiende a propagarse por los huesos. Igualmente el cáncer de colon, lo hace en el hígado y el cáncer de estómago en los ovarios en el caso de las mujeres, llamándose en este caso tumor de Krukenberg.

Los cánceres que más metastatizan son los cánceres más frecuentes como el cáncer de mama, el cáncer de pulmón, el cáncer colorrectal.

 

Tratamiento del cáncer metastásico

 

Cuando el cáncer ha producido metástasis, se puede tratar con quimioterapia, radioterapia, terapia biológica, tratamiento hormonal, cirugía, o una combinación de éstos. La elección del tratamiento depende generalmente del tipo de cáncer primario, del tamaño, la localización de la metástasis, la edad, la salud general del paciente y los tipos de tratamientos usados previamente. En los pacientes diagnosticados de metástasis de origen desconocido, sigue siendo posible tratar la enfermedad incluso cuando el tumor primario no puede ser localizado.

Cuando un cáncer presenta metástasis se encuentra en la fase o estado más avanzado (estadio IV). Algunos tumores como el cáncer testicular y algunos linfomas pueden ser curables cuando se encuentra en enfermedad metastásica en la mayoría de los casos.

 

Radioterapia

 

La radioterapia es una forma de tratamiento basada en el empleo de radiaciones ionizantes (rayos X o radiactividad, la que incluye los rayos gamma y las partículas alfa).

 

Concepto

 

En Europa, las especialidades médicas que se encargan de la radioterapia es la Oncología radioterápica y la Radiofísica Hospitalaria, la Oncología radioterápica reconocida desde 1978 y con el nombre actual desde 1984 y la Radiofísica Hospitalaria desde 1993. La Radioterapia es un tipo de tratamiento oncológico que utiliza las radiaciones para eliminar las células tumorales, (generalmente cancerígenas), en la parte del organismo donde se apliquen (tratamiento local). La radioterapia actúa sobre el tumor, destruyendo las células malignas y así impide que crezcan y se reproduzcan. Esta acción también puede ejercerse sobre los tejidos normales; sin embargo, los tejidos tumorales son más sensibles a la radiación y no pueden reparar el daño producido de forma tan eficiente como lo hace el tejido normal, de manera que son destruidos bloqueando el ciclo celular. De estos fenómenos que ocurren en los seres vivos tras la absorción de energía procedente de las radiaciones se encarga la radiobiología.

 

Otra definición dice que la oncología radioterápica o radioterapia es una especialidad eminentemente clínica encargada en la epidemiología, prevención, patogenia, clínica, diagnóstico, tratamiento y valoración pronóstica de las neoplasias, sobre todo del tratamiento basado en las radiaciones ionizantes.

Los equipos de radioterapia son una tecnología sanitaria y por tanto deben cumplir la reglamentación de los productos sanitarios para su comercialización.

 

La radioterapia es un tratamiento que se viene utilizando desde hace un siglo, y ha evolucionado con los avances científicos de la Física, de la Oncología y de los ordenadores, mejorando tanto los equipos como la precisión, calidad e indicación de los tratamientos. La radioterapia sigue siendo en el 2012 junto con la cirugía y la quimioterapia, uno de los tres pilares del tratamiento del cáncer. Se estima que más del 50% de los pacientes con cáncer precisarán tratamiento con radioterapia para el control tumoral o como terapia paliativa en algún momento de su evolución.
Lo que no es la radioterapia

La radioterapia o la oncología radioterápica no se debe confundir con:

    Radiología, que es la especialidad médica encargada del diagnóstico por imagen basada en la radiación ionizante o rayos X, resonancia magnética, o ultrasonidos (ecografía).
    Medicina nuclear, que es otra especialidad médica encargada del diagnóstico por la imagen y del tratamiento que proporcionan los radionúclidos inyectados en el cuerpo.

 

Historia

 

La radioterapia se utiliza como tratamiento hace ya más de un siglo. El primer informe de una curación a través de radioterapia data de 1899, poco después de 1895 cuando Roentgen descubre los rayos X y al año de 1898 cuando Curie descubrió el radio. La Radioterapia es introducida en España en el año 1906 por Celedonio Calatayud, primer médico español en utilizarla en la lucha contra el cáncer. Es en 1922 cuando la oncología se establece como disciplina médica. Desde ese momento, la radioterapia, al igual que el resto de las técnicas utilizadas para tratar el cáncer, ha evolucionado mucho. La aparición en 1953 del acelerador lineal -un aparato que emite radiaciones-, y el uso del cobalto son dos de los grandes pasos que ha dado la ciencia en este terreno.

 

Hasta la década de 1980, la planificación de la radioterapia se realizaba con radiografías simples y verificaciones 2D o en dos dimensiones. El radioterapeuta no tenía una idea certera de la localización exacta del tumor.

A partir de 1980, con la radioterapia conformada en tres dimensiones (RT3D), gracias a la ayuda del TAC y a los sistemas informáticos de cálculo dosimétrico, se obtienen imágenes virtuales de los volúmenes a tratar, que permiten concentrar mejor la dosis.

 

A partir de la década de 1990, otras técnicas de imagen como la RMN, ecografía y PET, se han incorporado a la planificación de la radioterapia, con las que se obtiene una delimitación más exacta del volumen tumoral para respetar a los tejidos sanos.

La radioterapia por intensidad modulada (IMRT:Intensity-modulated radiation therapy) es una forma avanzada de RT3D más precisa, en la que se modula o controla la intensidad del haz de radiación, obteniendo alta dosis de radiación en el tumor y minimizando la dosis en los tejidos sanos. Para ello utiliza modernos aceleradores lineales con colimador multiláminas y sofisticados sistemas informáticos de planificación dosimétrica y verificación de dosis.

Ya en el siglo XXI, empiezan a surgir complejos sistemas de radioterapia 4D, es decir, una radioterapia que tiene en cuenta los movimientos fisiológicos de los órganos como los pulmones durante la respiración.

 

Tipos de radioterapia

 

La radioterapia se clasifica según diferentes características técnicas.
Según la distancia de la fuente

Según la distancia en que esté la fuente de irradiación, se pueden distinguir dos tipos de tratamientos:

    Braquiterapia. La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa "corto". Por tanto la braquiterapia es el tratamiento radioterápico, que consiste en la colocación de fuentes radiactivas encapsuladas dentro o en la proximidad de un tumor (distancia "corta" entre el volumen a tratar y la fuente radiactiva). Se usa principalmente en tumores ginecológicos. Se puede combinar con teleterapia. Se debe aislar al paciente radioactivo mientras la fuente esté en su lugar.


    Teleterapia o radioterapia externa, en que la fuente de irradiación está a cierta distancia del paciente en equipos de grandes dimensiones, como son la unidad de Cobalto y el acelerador lineal de electrones. En este tipo de tratamiento, que es el más común, los pacientes acuden diariamente de forma ambulatoria por un período variable, dependiendo de la enfermedad que se esté tratando. La radiación puede ser de rayos gamma, rayos X, electrones, protones o núcleos atómicos. Antiguamente se empleaban rayos X de ortovoltaje o baja energía (pocos miles de voltios) que no tenían capacidad de penetrar en la profundidad de los tejidos. Más tarde se incorporó la bomba de Cobalto 60 cuya radiación de rayos gamma con una energía de 1,6 MeV (megaelectrón-voltios) penetraban más en profundidad. A partir de los años 70 surgieron los aceleradores lineales de electrones (ALE, ó LINAC, del inglés LINear ACcelerator) que producen tanto rayos X de alta energía, pudiendo elegir la energía desde 1,5 hasta 25 MV, como electrones que sirven para tratar tumores superficiales.

 

La radioterapia externa convencional es la radioterapia conformada en tres dimensiones (RT3D). También pertenecen a este tipo de radioterapia, la radiocirugía, la radioterapia estereotáctica, la Radioterapia con Intensidad Modulada (IMRT), la radioterapia corporal total (TBI, del inglés Total Body Irradiation).

Más recientemente se ha incorporado la tecnología de IGRT, (del inglés Image-Guided Radiation Therapy) donde el Acelerador Lineal utiliza accesorios adicionales para tomarle una Tomografía Computadorizada Cónica al paciente antes de comenzar su sesión de terapia y, luego de comparar estas imágenes con las imágenes de Tomografía Computadorizada de la Simulación inicial, se determinan los movimientos ó ajustes necesarios para administrar la Radioterapia de una manera más efectiva y precisa.

Según la secuencia temporal

Según la secuencia temporal con respecto a otros tratamientos oncológicos, la radioterapia puede ser:

    Radioterapia exclusiva: El único tipo de tratamiento oncológico que recibe el paciente es la radioterapia. Por ejemplo en el cáncer de próstata precoz.
    Radioterapia adyuvante: Como complemento de un tratamiento primario o principal, generalmente la cirugía. Puede ser neoadyuvante si se realiza antes de la cirugía, pero sobre todo la adyuvancia es la que se realiza después de la cirugía (postoperatoria).
    Radioterapia concomitante, concurrente o sincrónica: Es la radioterapia que se realiza simultáneamente con otro tratamiento, generalmente la quimioterapia, que mutuamente se potencian.

Según la finalidad de la radioterapia

Según la finalidad de la radioterapia, ésta puede ser:

    Radioterapia radical o curativa: Es la que emplea dosis de radiación altas, próximas al límite de tolerancia de los tejidos normales, con el objetivo de eliminar el tumor. Este tipo de tratamiento suele ser largo y con una planificación laboriosa, donde el beneficio de la posible curación, supera la toxicidad ocasionada sobre los tejidos normales.
    Radioterapia paliativa: En este tipo se emplean dosis menores de radiación, suficientes para calmar o aliviar los síntomas del paciente con cáncer, con una planificación sencilla y duración del tratamiento corto y con escasos efectos secundarios. Generalmente es una radioterapia antiálgica, pero también puede ser hemostática, descompresiva, para aliviar una atelectasia pulmonar, etc.

Equipo profesional

En el tratamiento por radioterapia participa un equipo de profesionales integrado por la:

    Oncólogo Radioterápico: Médico responsable de la prescripción del tratamiento, así como la supervisión y vigilancia del paciente.

    Radiofísico hospitalario (Físico Médico): En el área de radioterapia, Responsable de la Dosimetría Física (funcionamiento dosimétrico de los equipos y control de calidad), así como de la Dosimetría Clínica individualizada para cada paciente (diseño del tratamiento). Es además asesor en tareas relacionadas con la imagen, compensaciones de tratamiento por interrupción y cuestiones radiobiológicas.

    Técnico Especialista en Radioterapia: Responsable de la ejecución diaria del tratamiento y del cuidado del paciente en cada una de estas unidades, encargado del chequeo de movimientos mecánicos de la unidad y encargado de realizar de la Simulaciones del paciente (TAC). En las Unidades de Radiofísica, y siempre bajo supervisión del Radiofísico, diseña dosimetrías sencillas y ejecuta controles de calidad a las unidades de tratamiento.

    Ingeniero: Revisa periódicamente los equipos, realizando manutención preventiva y reparación. Responsable del correcto funcionamiento mecánico y electrónico de los equipos.

 

    Enfermero: El profesional de enfermería debe tener formación académica específica en este campo, es responsable del cuidado de los pacientes durante el tratamiento, evalúa su condición general antes de iniciarlo, le informa sobre los posibles efectos secundarios y le enseña cómo identificarlos y tratarlos. Durante el curso de la radioterapia,identifica y soluciona los problemas o inquietudes en relación con los efectos secundarios que presenta y le educa sobre los cuidados a realizar. En braquiterapia, es responsable del cuidado del paciente durante el procedimiento y la hospitalización si tiene lugar, participa en la prevención y el manejo de lesiones u otra morbilidad radio inducida y en el seguimiento y control de los pacientes a mediano y largo plazo

    Auxiliar de radioterapia, auxiliar administrativo y secretariado: Se encargan de la organización de la consulta, citas e informes.

En el primer contacto que tiene el paciente con el oncólogo radioterapeuta el médico elabora una historia clínica en la que incorpora las exploraciones que le hayan practicado al paciente, realizará una exploración física general y del área afectada. Es posible que se solicite algún examen adicional. Se explicará al paciente el tratamiento, su duración, días que tiene que acudir, efectos, etc. El paciente debe comprender lo explicado, preguntar las dudas que le surjan y firmar el consentimiento informado.

    Planificación del tratamiento (simulación virtual): la planificación se ha de realizar en tres dimensiones con simulación virtual. Para ello, es preciso llevar a cabo una TAC en la posición en que se aplicará el tratamiento. Se le tatuará un punto central que será el origen de todos los desplazamientos en los tres ejes del espacio.

 

    Dosimetría física:Con las imágenes del TAC digitalizadas en un ordenador, se delimitan las áreas a tratar y los órganos críticos. Con la aplicación informática, se añaden los haces de fotones, la intensidad del haz, y se reconstruyen los volúmenes de las áreas delimitadas. El mismo programa informático facilita radiografías digitales reconstruidas que imitan el aspecto del campo de tratamiento sobre una radiografía real.

    Verificación del tratamiento: Una vez planificado el tratamiento, el paciente acude a la unidad de tratamiento, y en la misma posición en la que se realizó el TAC de planificación y con unos desplazamientos en los tres ejes del espacio a partir del punto de origen, se realiza una radiografía o una imagen portal electrónica (rayos X de alta energía). La imagen que reproduce esta radiografía debe ser lo más parecida posible a la Radiografía Digital Reconstruida, y si es así comienza el tratamiento.

    Tratamiento: Consiste en varias sesiones de corta duración, habitualmente diarias de lunes a viernes, descansando Sábados, Domingos y festivos. En cada sesión de tratamiento se reproduce la misma posición que es la misma que cuando se realizó el TAC de planificación, y que en la verificación. Durante el tratamiento el paciente es monitorizado por cámara de vídeo y micrófonos, para atender cualquier incidencia y ante la posibilidad de interrumpir el tratamiento. Periódicamente se pueden realizar radiografías de control para optimizar el tratamiento.

 

Como posibles fines encontramos tanto los curativos como los paliativos. Bases biológicas. Al atravesar la célula, la radiación inducirá modificaciones en las moléculas presentes. Cuando el impacto tiene lugar en el ADN puede impedir la división celular, y por tanto morirá por bloqueo de su capacidad de proliferación. Las lesiones producidas en enzimas o lípidos, son fácilmente reemplazables y la célula se repara. Los tejidos que proliferan activamente son más afectados por la radiación en el momento de la replicación, cuando un ADN se duplica, provocando un efecto local. Radioterapia paliativa. Objetivos: - Permitir periodo asintomático más largo que el debilitamiento causado por el tratamiento. - Mejorar la calidad de vida con el paciente, con la mayor autonomía posible. - Aliviar síntomas angustiosos como la hemorragia, el dolor, la obstrucción y la compresión. - Impedir la aparición de síntomas urgentes como las hemorragias, obstrucción, perforación.

 

    Seguimiento durante el tratamiento: Los pacientes suelen tener visita semanal con el oncólogo radioterapéuta en la que deben contar los posibles efectos agudos de la radiación y formular preguntas que aún no se habían hecho. Si el paciente tuviera cualquier problema durante el tratamiento debe solicitar cita el mismo día que acuda al tratamiento.

    Seguimiento al finalizar el tratamiento: El paciente debería acudir a la consulta de Oncología Radioterápica periódicamente, como mínimo una vez al año, para valorar toxicidades tardías y conocer los resultados del tratamiento efectuado. Si el seguimiento de la enfermedad lo realiza el oncólogo radioterapéuta, éste debe solicitar las exploraciones que estime oportuno para detectar o descartar recidivas y remitir al paciente al especialista determinado.

 

Efectos secundarios

 

Son cansancio y fatiga, inflamación y pesadez en la mama, enrojecimiento y sequedad en la piel (como después de una quemadura solar), que suele desaparecer tras seis a doce semanas. La acción de estos aparatos suele estar muy focalizada de manera que sus efectos suelen ser breves y, generalmente, bien tolerados. Una buena combinación de descanso, actividad física y prendas delicadas pueden atenuar estas molestias. Las células no tumorales también son sensibles del mismo modo a los efectos radioterapéuticos, por lo que lo que en la mayoría de casos también resultan afectadas por este tratamiento. Ya sean en zonas locales focalizadas o a la hora de efectuar una radiación con mayor margen. Esto tiene como efectos secundarios la muerte del resto de células plasmáticas (glóbulos blancos) no cancerígenas de otras partes del organismo. Crea una inmunodeficiencia realmente importante, provocando una exposición mayor a infecciones y hace que la recuperación del paciente sea lenta.

 

Oncogén

Un oncogén es un gen anormal o activado que procede de la mutación de un alelo de un gen normal llamado protooncogén.  Los oncogenes son los responsables de la transformación de una célula normal en una maligna que desarrollará un determinado tipo de cáncer. En el hombre se han identificado y secuenciado más de 60 oncogenes en los diferentes cromosomas del genoma, formando un conjunto muy heterogéneo de genes.

En un individuo humano sano, existen más de 30 trillones de células que viven en un condominio interdependiente, regulando de forma mutua su proliferación, para asegurar que el tamaño de los diferentes órganos está coordinado y de acuerdo a la talla del individuo. Por ello, las células sólo proliferan cuando reciben señales muy específicas que provienen de otras células vecinas. Las células cancerosas, sin embargo, violan este esquema: ignoran todas las señales que reciben del exterior, y siguen sus propios esquemas de proliferación, invadiendo no sólo los espacios adyacentes, sino también sitios alejados del lugar de origen, a través del proceso de metástasis. Desde este punto de vista, las células cancerosas pueden considerarse como células "asociales", que no siguen las pautas del conjunto del organismo e incluso amenazan su supervivencia.

 

Todas las células de un tumor proceden de una única célula (pertenecen a un mismo clon), un ancestro común que en un momento dado (puede que décadas antes de la detección del tumor) inició un programa inadecuado de proliferación. Esta transformación maligna se produce por acumulación de mutaciones en un conjunto de genes muy específico. Existen dos clases de genes, que en conjunto representan una proporción muy pequeña del conjunto del genoma, que juegan un papel fundamental en el inicio de la progresión tumoral. En condiciones normales, estos genes participan en la regulación del ciclo vital de la célula: el conjunto de sucesos que definen cuándo una célula debe crecer y proliferar. Los genes reguladores pueden realizar dos tipos de funciones:


activar los procesos dirigidos hacia el crecimiento y la proliferación -- estos genes se denominan protooncogenes; contribuyen a la progresión tumoral cuando sufren mutaciones que los activan de forma permanente o constitutiva, es decir, cuando se produce una ganancia de función; este tipo de mutación tiene un efecto dominante: basta que uno de los dos alelos de la célula esté mutado para que aparezca la actividad;
inhibir dichos procesos -- son los denominados genes supresores de tumores; en este caso, intervienen en el proceso tumoral si sufren mutaciones que los inactivan, es decir, si se produce una pérdida de función; este tipo de mutación tiene un efecto recesivo: para eliminar la actividad, tienen que estar mutados los dos alelos (ver también Hipótesis de Knudson).

Para que un cáncer pueda progresar y desarrollarse, deben producirse al menos media docena de mutaciones que afecten a varios genes reguladores.  Sin embargo, otros tipos de genes también pueden participar en la malignidad, facilitando la capacidad invasiva del tumor (por ejemplo, mutaciones en las proteínas del citoesqueleto que favorecen la motilidad celular).

 

Concepto de oncogén

 

Los oncogenes proceden de genes reguladores, los protooncogenes. Muchos protooncogenes participan en cascadas de señalización que reciben, integran y transmiten señales de proliferación provenientes del exterior, ejecutando programas específicos mediante la expresión de genes concretos que ponen en marcha la maquinaria celular de crecimiento y entrada en el ciclo celular. Esta señalización se transmite de una célula a otra en un tejido, y normalmente se inicia debido a la secreción de factores de crecimiento a partir de diferentes tipos celulares (por ejemplo, los fibroblastos durante la cicatrización). Estos factores de crecimiento pasan a través de los espacios intercelulares, y son reconocidos por receptores de membrana específicos para esa molécula. Los receptores de membrana son proteínas que presentan un extremo hacia el exterior celular y otro hacia el interior. Cuando un factor de crecimiento se asocia a su receptor, éste transmite una señal hacia el citoplasma, produciendo un cambio en la conformación de una o varias proteínas, que se transmite en forma de cascada, hasta activar en el núcleo la expresión de los genes adecuados para responder a la señal emitida. Cuando se producen mutaciones que desregulan algunos de estos procesos, de manera que se mantienen activados cuando deberían permanecer detenidos, el crecimiento celular deviene anárquico.

 

Los protooncogenes son por tanto genes normales responsables de la codificación de proteínas nucleares, citoplasmáticas y de membrana, que intervienen en la homeostasis celular, es decir, en el mantenimiento del equilibrio de las funciones celulares, por lo que su nivel de expresión está estrictamente regulado. Muchos protooncogenes están muy expresados durante ciertas etapas del ciclo celular y/o muy relacionadas con determinadas fases del desarrollo embrionario.

 

En todas las células del organismo existen muchos protooncogenes y cuando un grupo de ellos se altera, puede precipitarse la transformación maligna de la célula o el desarrollo de un cáncer. Los protooncogenes existen en muchas especies de organismos pluricelulares, estando bien conservados entre diferentes especies, mientras que distintos protooncogenes pueden no ser parecidos dentro de una especie en concreto.

En algunos casos, los oncogenes virales proceden de genes celulares que en algún momento fueron secuestrados por el virus, y mutaron, dando como resultado un oncogén. Por lo tanto, a los oncogenes no mutados que se encuentran en las células normales, se les llama protooncogenes, y a los mutados, oncogenes. Los oncogenes se designan con tres letras, por ejemplo src por el virus del sarcoma de Rous. A la forma viral o maligna del oncogén se le antepone una v (v-src) y a la forma benigna, normal o celular se le antepone una c (c-src). Un gran número de oncogenes identificados en retrovirus entra dentro de este grupo, por ejemplo los oncogenes abl, erb-B, fes, fms, fos/jun, kit, raf, myc, H-ras, K-ras, rel y sis, además de src.

El descubrimiento y conocimiento de los oncogenes confirma que el cáncer es una enfermedad genética con las siguientes salvedades:
El desarrollo del cáncer no es debido a la expresión de un solo oncogén. Es preciso la acumulación de varios oncogenes en una sola célula (teoría clonal) o un número determinado de oncogenes iguales en varias células para que se manifieste el cáncer.
Los oncogenes no son la única causa del cáncer. El sistema inmune también es uno de los factores reguladores al eliminar células cancerosas (que manifiestan oncogenes) o por el contrario no reconocer a las células malignas y permitir su supervivencia y proliferación. El cáncer es un conjunto de enfermedades multifactoriales, por lo cual, los oncogenes no son la única causa.

 

Clasificación de los oncogenes

 

Según el lugar de acción

Los oncogenes pueden codificar proteínas que actúan a diferentes niveles de la cascada de señalización que activa la proliferación celular:

Extracelular: exceso de producción de factores de crecimiento

En este caso, los oncogenes fuerzan a la célula a producir un exceso de factores de crecimiento; estos factores influyen no sólo sobre las células vecinas, sino que además pueden activar la proliferación de las células que los produjeron:
sarcomas y gliomas (tumores de tejidos conectivos y de células de cerebro no neuronales, respectivamente) liberan gran cantidad de PDGF;
otros tipos tumorales expresan demasiado TGF-alfa;
los oncogenes sis, int-2 y hst estimulan la proliferación celular;

Membrana: receptores modificados

Se producen versiones oncogénicas de receptores celulares para factores de crecimiento, que transmiten una señal de proliferación hacia el interior celular en ausencia de factores de crecimiento en el exterior:
las células tumorales de mama a menudo expresan receptores Erb-B2 que funcionan de este modo;
otros ejemplos son los oncogenes src o fms.

Citoplasma: cascadas de señalización constitutivas

Se generan versiones oncogénicas de proteínas citoplásmicas de la cascada de señalización que se mantienen activas siempre:
el caso mejor estudiado es el de la familia de proteínas Ras; los productos de la familia Ras unen GTP, se asocian a GTPasas y actúan como transductores de señales para receptores de factores de crecimiento en la superficie celular; el oncogén Ras mutado actúa constitutivamente, uniendo siempre GTP; formas de Ras hiperactivo se encuentran presentes en un cuarto de todos los tumores humanos, incluyendo carcinomas (tumores epiteliales) de colon, páncreas y pulmón;
proteínas citoplasmáticas con actividad kinasa: por ejemplo la proteína c-Raf puede ir al núcleo para ejercer la función recibida en la membrana activada, actuando como segundo mensajero; la forma oncogénica de Raf ha perdido las secuencias reguladoras del extremo amino y está constitutivamente activa;
otro tipo, c-Crk, es una proteína citoplasmática que estabiliza las tirosina kinasas;

 

Núcleo: factores de transcripción o secuencias asociadas constitutivas

Se producen versiones oncogénicas de factores de transcripción o secuencias asociadas que funcionan en todo momento:
la alteración oncogénica de los factores de transcripción los convierte en proteínas oncogénicas con pérdida de sus elementos negativos o pérdida de su dominio activo (mutación dominante negativa): es el caso de la familia de factores de transcripción myc); normalmente, las células sólo producen Myc cuando son estimuladas mediante factores de crecimiento, y una vez producidos estimulan la transcripción de genes que activan la proliferación celular; sin embargo, en muchos tipos de cáncer (sobre todo en los asociados con los tejidos hematopoyéticos), los niveles de Myc permanecen elevados aún en ausencia de factores de crecimiento;


otros oncogenes que codifican para factores de transcripción constitutivos son myb, fos, jun, erb-A y rel.
modificación de secuencias reguladoras que están próximas a genes codificantes, compuestos por segmentos cortos de ADN que sirven como diana para los factores de transcripción que activan los genes codificantes; muchas de estas secuencias reguladoras se localizan fuera de las secuencias codificadoras de proteínas, en la zona del ADN no codificante o ADN basura, que puede representar el 97% del genoma humano.

A finales del siglo XIX comenzó a desarrollarse la medicina hospitalaria, muy unida a las clínicas universitarias, y surgió una nueva orientación en la medicina general, más ligada a las ciencias básicas biomédicas y a la experimentación, que recibió el nombre de Medicina Interna. El internista ha sido considerado, desde entonces, el clínico por excelencia. Dentro de este campo quedaron excluidas las enfermedades quirúrgicas, las obstétricas y las pediátricas, que, asimismo, constituyeron otras especialidades. Éstas, junto con la Medicina Interna, han sido consideradas, desde esa época, como especialidades básicas.

 

La denominación de Medicina Interna parece que tuvo su origen en Alemania, en 1880. En ese año, Strumpell escribió el primer tratado de Enfermedades Internas y, 2 años más tarde, en Weisbaden, se celebró el I Congreso de Medicina Interna. Se quería indicar un campo de la práctica médica en el que los conceptos se basaban en el nuevo conocimiento que emergía en fisiología, bacteriología y patología, así como la exclusión de los métodos quirúrgicos en la terapéutica empleada. Este nuevo campo también llevaba la connotación de una formación académica y un entrenamiento. Además, estos médicos podían hacer de consultantes de otros especialistas. Es decir, la medicina interna sería como la medicina que trata enfermedades desde dentro, desde el interior del cuerpo, generalmente con medicamentos, en contraposición con la cirugía que trata las enfermedades desde fuera, con intervenciones quirúrgicas.

 

A partir de la segunda mitad del siglo XX surgen las especialidades médicas, ramas de la medicina interna. Se puede caer en el error, que perjudica seriamente al paciente, de que los especialistas no se responsabilicen de pacientes que caigan fuera del área de su particular competencia y cada vez ha sido más frecuente que a un mismo enfermo lo estén atendiendo múltiples especialistas, con los más diversos y, a veces, contradictorios enfoques.

Actualmente, en España, las plantillas de médicos internistas son las más amplias de todo el sistema sanitario. Sin embargo, una gran cantidad de ellos trabajan en servicios de urgencias, guardias y trabajos de interinidad. Dentro de 10 años, se prevé un recambio generacional tras la jubilación del 15% de estos especialistas. Ni las diferentes sociedades autonómicas, la sociedad española ni la gran mayoría de internistas han sabido transmitir tanto a los pacientes como a las administraciones y gerencias el papel angular de esta especialidad, siendo desde su nacimiento una especialidad en crisis, cuyos profesionales representan el ideal de médico universal, humanista y científico que tanto necesita la sociedad. Otros países más prácticos, con sus múltiples defectos por otra parte, han sabido reconocer el papel fundamental de la medicina interna para ser un profesional de calidad. En concreto, en Estados Unidos, todos los especialistas tienen que pasar 2 años en un servicio de Medicina Interna y posteriormente se súper especializan, permaneciendo sin embargo esa semilla, esa búsqueda de la perfección basada en el estudio que tanto se inculca en los servicios de medicina interna en todos los profesionales.

 

Características


La Medicina Interna es la especialidad de la medicina que se encarga de mantener la homeostasis del medio interno
Históricamente es una especialidad exclusivamente hospitalaria, aunque existen tendencias actuales en otras direcciones: consultas en centros periféricos de especialidades, "hospitalización domiciliaria" con equipos liderados por internistas, e integración en los equipos de Atención Primaria para colaborar como consultores.
Un especialista en medicina interna o médico internista no es un médico interno: En España, los médicos internos residentes (MIR) son los médicos que, una vez superada una carrera teórica general de seis años, deben formarse durante 3 a 5 años para conseguir una especialidad médica o quirúrgica.
En México, el médico interno (también conocido como Médico Interno de Pregrado) es aquel que cursa el 5º o 6º año de la carrera de médico cirujano (que dependiendo la universidad tiene una duración de 6 o 7 años) y un médico residente es aquel que, después de haber terminado la carrera de médico cirujano, cursa una especialidad médica (tras haber aprobado el respectivo Examen Nacional de Aspirantes a las Residencias Médicas). En el caso de la Medicina Interna, actualmente tiene una duración de 4 años, realizándose en el último año el servicio social con una duración de 3 a 4 meses, en alguna comunidad rural o ciudad del interior del país. Al término de su especialidad, se le da el diploma correspondiente a la especialidad de Medicina Interna. En el habla popular se le conoce como médico internista.

 

Vivimos un desprestigio de la especialidad en Medicina Interna de múltiples orígenes, entre ellos: el desconocimiento por parte de una sociedad que demanda una medicina consumista basada en pruebas, la infravaloración del "acto clínico", la advocación a tareas asistenciales rechazadas por otras especialidades por parte de las gerencias y no rechazadas por el internista sobre la base de su concepto de la medicina (p.ej. el SIDA en los años 80), y la desmotivación de muchos internistas, maltratados en los grandes hospitales. Por esto el internista es a veces visto en muchos hospitales como el médico de los pacientes "desechados" por otras especialidades. Sin embargo, un servicio de Medicina Interna, usado en toda su capacidad puede manejar el 90% de las patologías médicas que llegan al hospital, y con el apoyo de los servicios centrales del hospital y un mínimo grupo de superespecialistas (endoscopistas, radiólogo intervencionista, etc.) hasta el 95% de las patologías médicas de un hospital general, todo ello con unos datos de costo-eficacia llamativamente positivos. Son los especialistas más versátiles, mejor formados y más eficientes en términos económicos de todas las especialidades. De ahí que, en cualquier hospital por pequeño que sea, pueden faltar una o varias especialidades, pero siempre hay un servicio de medicina interna.

 

Atención primaria

 

La atención primaria de salud (siglas: AP o APS), según la definición dada en la Declaración de Alma-Ata, aprobada por la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata de 1978 convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la siguiente:

... Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.

Dicha definición enmarca una serie de acciones de salud pública, sean de diagnóstico, prevención, curación y rehabilitación, que deben realizarse desde un nivel primario y local en beneficio de la comunidad. Además, de ser el nivel básico e integrante de cualquier sistema de salud.

Tipos de asistencia sanitaria:


Primaria.


Especializada u hospitalaria y que incluye las consultas externas.

La atención primaria es el mecanismo mediante el cual los países y las áreas proveen mejor salud a las poblaciones y las personas, con mayor equidad en salud en los subgrupos poblacionales, y con menores costes. El objetivo central es organizar los sistemas sanitarios en torno a un sistema fuerte centrado en el paciente, es decir, la atención primaria.

 

Objetivos

 

La atención primaria debe ofrecer servicios según necesidad, y dar respuesta en su nivel a la mayoría de los problemas.

Una Atención Primaria polivalente y resolutiva, competente para dar respuesta a pacientes complejos y para considerar la salud en conjunto, y que por ello coopere con otros servicios, socio-sanitarios y extra-sanitarios.

 

Características

 

Los atributos básicos de la atención primaria son la accesibilidad, la coordinación, la integralidad y la longitudinalidad; son los que marcan su calidad y eficiencia.
La accesibilidad es la provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las barreras organizacionales, económicas, culturales y emocionales.
La coordinación es la suma de las acciones y de los esfuerzos de los servicios de atención primaria.
La integralidad es la capacidad de resolver la mayoría de los problemas de salud de la población atendida (en atención primaria es alrededor del 90%).
La longitudinalidad es el seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por los mismos profesionales sanitarios, médico y enfermero

 

Prestación sanitaria

 

La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social.

Aunque los factores sociodemográficos, sin duda, influyen en la salud, un sistema sanitario orientado hacia la atención primaria es una estrategia política de gran relevancia debido a que su efecto es claro y relativamente rápido, en particular respecto a la prevención de la progresión de la enfermedad y los efectos de las lesiones, sobre todo a edades más tempranas.

Servicios

La atención primaria comprende:
1. La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo.
2. La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
3. Las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria.
4. Las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.
5. La rehabilitación básica.
6. Las atenciones y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos.
7. La atención paliativa a enfermos terminales.
8. La atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención especializada.
9. La atención a la salud bucodental.

 

Diagnóstico médico

 

En medicina, el diagnóstico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier estado de salud o enfermedad (el "estado de salud" también se diagnostica).

En términos de la práctica médica, el diagnóstico es un juicio clínico sobre el estado psicofísico de una persona; representa una manifestación en respuesta a una demanda para determinar tal estado.

Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente; es asignar una "etiqueta".

 

Proceso diagnóstico

 

El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias.

 

El diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona. Generalmente una enfermedad no está relacionada de una forma biunívoca con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una enfermedad. Cada síntoma o hallazgo en una exploración presenta una probabilidad de aparición en cada enfermedad.

El teorema de Bayes ayuda al diagnóstico de una enfermedad a partir de los síntomas y otros hallazgos que presenta el paciente si las enfermedades son mutuamente excluyentes, se conoce sus prevalencias y la frecuencia de aparición de cada síntoma en cada enfermedad. Según la prevalencia de cada enfermedad en cada población, un mismo conjunto de síntomas o síndrome puede producir un diagnóstico diferente en cada población, es decir, cada síndrome puede estar producido por una enfermedad diferente en cada población.

 

Herramientas diagnósticas

Síntomas: Son las experiencias subjetivas negativas físicas que refiere el paciente, recogidas por el médico en la anamnesis durante la entrevista clínica, con un lenguaje médico, es decir comprensible para todos los médicos. Por ejemplo, los pacientes a la sensación de falta de aire o percepción incómoda y desagradable en la respiración (disnea), lo llaman ahogo, angustia, fatiga, cansancio fácil...
Signos: Son los hallazgos objetivos que detecta el médico observando al paciente, por ejemplo la taquipnea a más de 30 respiraciones por minuto. La semiótica médica o semiología clínica es la parte de la medicina que trata de los signos de las enfermedades desde el punto de vista del diagnóstico y del pronóstico.


Exploración física o Semiotécnica: Consiste en diversas maniobras que realiza el médico sobre el paciente, siendo las principales la inspección, palpación, percusión, oler y auscultación, con las que se obtienen signos clínicos más específicos.

Todos los síntomas referidos en la anamnesis y los signos objetivados en la exploración física son anotados en la historia clínica del paciente.

Generalmente, los signos y síntomas definen un síndrome que puede estar ocasionado por varias enfermedades. El médico debe formular una hipótesis sobre las enfermedades que pueden estar ocasionando el síndrome y para comprobar la certeza de la hipótesis solicita exploraciones complementarias

.

Tipos de exploraciones complementarias

 

Las exploraciones complementarias confirman o descartan una enfermedad en concreto, antes de iniciar un tratamiento. A veces no ofrecen ningún tipo de información útil, sobre todo cuando se solicitan sin ningún tipo de criterio o no existe un diagnóstico diferencial.
Pruebas de laboratorio: Consiste en el análisis, generalmente bioquímico de diferentes líquidos corporales, siendo el más común la sangre.
Técnicas de diagnóstico por imagen: Como la ecografía, la radiografía simple, la TAC, la RMN, o la PET.
Técnicas endoscópicas: Fibrobroncoscopia
Colonoscopia
Gastroscopia
Colposcopia
Toracoscopia
Laringoscopia
Biopsia.

 

Tipos de diagnóstico


Diagnóstico clínico o individual. Es el total emitido a partir del contraste de todos los mencionados y de las condiciones personales del enfermo. Todos estos factores determinan cualitativa y cuantitativamente el cuadro clínico, de manera que éste puede ser diferente aún cuando la entidad morbosa sea la misma. A esto se refiere la máxima «no hay enfermedades, sino enfermos».
Diagnóstico de certeza. Es el diagnóstico confirmado a través de la interpretación y análisis de métodos complementarios.
Diagnóstico diferencial. Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica comparativa de sus manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades.
Diagnóstico etiológico. Determina las causas de la enfermedad; es esencial para el diagnóstico de certeza de muchas enfermedades.
Diagnóstico genérico. Determinar si el sujeto está o no enfermo. Pueden plantearse problemas de enjuiciamiento, pues hay que contar con una posible simulación y con las neurosis e histerias, que constituyen verdaderas enfermedades.
Diagnóstico heroico. Cuando el diagnóstico se convierte en una obsesión, en un absurdo, en una especie de imposición mental y profesional, es decir, es un diagnóstico extremo en el sentido de "por sí mismo", e innecesario.
Diagnóstico lesional, anatómico o topográfico. Es la localización e identificación de las lesiones en los diferentes órganos y tejidos.
Diagnóstico nosológico. Es la determinación específica de la enfermedad.
Diagnóstico patogenético. Consigna los mecanismos que producen la enfermedad por la acción de las causas y la reacción orgánica.
Diagnóstico presuntivo. Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico.
Diagnóstico sindrómico y funcional. Los síndromes son conjuntos de signos y síntomas con un desarrollo común; p. ej., el síndrome ictérico (piel amarilla, orinas encendidas, heces decoloradas, etc.). Aunque en algunas ocasiones no se puede avanzar más, permite un d. patogenético parcial, pero que posibilite un tratamiento funcional.
Diagnóstico sintomático. Tiene por objeto identificar la enfermedad mediante los síntomas. Generalmente un síntoma aislado no da una indicación precisa de la enfermedad, puesto que puede ser propio de muchas de ellas.

Problemas del diagnóstico

Diagnóstico tardío
Diagnóstico ausente
Diagnóstico genérico
Diganóstico inexacto
Diagnóstico de moda
Sobrediagnóstico
Etiquetamiento
Cascada diagnóstica

 

Características de una prueba diagnóstica

 

Se considera que una prueba diagnóstica es buena cuando ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en pacientes sanos, con el menor rango de error posible. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas en un test diagnóstico son principalmente tres:
Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir, es decir, la frecuencia con la que los resultados obtenidos con este test pueden ser confirmados por otros más complejos y rigurosos. Los parámetros que miden la validez de una prueba diagnóstica son la sensibilidad y la especificidad.
Reproductividad: Es la capacidad de un test de ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares.La reproductividad viene determianda por la variabilidad biológica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test.
Seguridad: Es la certeza de que un test predecirá la presencia o ausencia de enfermedad en un paciente.La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo, es decir, la probabilidad de que siendo un test positivo el paciente esté realmente enfermo.

Validez de una prueba diagnóstica

 

El caso más sencillo es el de una prueba dicotómica, la cual clasifica a cada paciente como sano o enfermo, en función de que el resultado de la prueba sea positivo o negativo. De este modo, un resultado positivo se corresponde normalmente con la presencia de la enfermedad estudiada y un resultado negativo con la ausencia de la misma.

En general se suele trabajar con una población heterogénea de pacientes, de manera que los datos obtenidos permiten clasificarlos en cuatro grupos, los cuales suelen representarse en una tabla 2X2. En ella, se enfrenta el resultado de la prueba diagnóstica (en filas) con el estado real de los pacientes (en columnas) o, en su defecto, el resultado de la prueba de referencia o “gold standard” que vayamos a utilizar. El resultado de la prueba puede ser positivo o negativo, pero estos pueden ser correctos o incorrectos, dando lugar a cuatro tipos de resultados: verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos.

 

Lo que determina la validez del test utilizado va a ser el cálculo de los valores de sensibilidad y especificidad.
Sensibilidad: indica la probabilidad de que un paciente esté realmente enfermo siendo el resultado del test positivo. Por tanto, es la capacidad de un test para detectar realmente la presencia de enfermedad. La sensibilidad puede estimarse como la proporción de pacientes enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la prueba diagnóstica, es decir
, la proporción de verdaderos positivos, o de enfermos diagnosticados, respecto del total de enfermos en la población de estudio. Luego:
Sensibilidad=(VP)/(VP+FN)Especificidad: es la probabilidad de que un paciente esté realmente sano tras obtener un resultado del test negativo. Es la capacidad de un test para detectar la ausencia de enfermedad. Así, la especificidad puede estimarse como la proporción de pacientes sanos que obtuvieron un resultado negativo en la prueba diagnóstica, es decir, la proporción de verdaderos negativos, o de sanos reconocidos como tal, respecto del total de sanos en la población. De este modo:
Especificidad=(VN)/(VN+FP)
Lo ideal es trabajar con pruebas diagnósticas de alta sensibilidad y especificidad, superando el 80% como mínimo en ambos casos. No obstante, esto no siempre es posible. En general, una prueba muy sensible será especialmente adecuada en aquellos casos en los que el no diagnosticar la enfermedad puede resultar fatal para los enfermos, o en enfermedades en las que un falso positivo no produzca serios trastornos psicológicos o económicos para el paciente.

En cambio, los tests con una alta especificidad son necesarios en enfermedades graves pero sin tratamiento disponible que las haga curables, cuando exista gran interés por conocer la ausencia de enfermedad o cuando diagnosticar a un paciente de una enfermedad, siendo falso positivo, pueda acarrear graves consecuencias, ya sean físicas, psicológicas o económicas.

 

Eficacia de una prueba diagnóstica

 

Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan información acerca de la probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en función de la verdadera condición del paciente con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, el médico carece de información a priori acerca de su verdadero diagnóstico, y más bien la pregunta se plantea en sentido contrario: ante un resultado positivo o negativo en el test, ¿cuál es la probabilidad de que el paciente esté realmente enfermo o sano?. Los parámetros que proporcionan esta información (probabilidad post-test) al médico son los denominados valores predictivos.

Los valores predictivos dependerán de la prevalencia de la enfermedad en la población en estudio. Será por lo tanto un valor no extrapolable a poblaciones diferentes. Existen dos tipos de valor predictivo, que se detallan a continuación:
Valor predictivo positivo: indica la probabilidad de que el paciente padezca la enfermedad tras obtener un resultado positivo en el test. Por tanto, el valor predictivo positivo (VPP) puede estimarse como la proporción de verdaderos positivos respecto del total de resultados positivos obtenidos en el test, es decir, el número real de enfermos respecto de todos los resultados que indican presencia de enfermedad. Así:
VPP=(VP)/(VP+FP)Valor predictivo negativo:es la probabilidad de que el paciente no padezca la enfermedad tras obtener un resultado negativo en el test. De este modo, el valor predictivo negativo (VPN) puede estimarse como la proporción de verdaderos negativos respecto de el total de resultados ponegativos obtenidos en el test, es decir, el número real de pacientes sanos respecto de todos los resultados que indican ausencia de enfermedad.

 

Luego:
VPN=(VN)/(VN+FN)
Elección de una prueba diagnóstica

Para elegir correctamente entre dos o más pruebas diagnósticas se puede recurrir a parámetros estadísticos. Destaca el conocido como "Característica Operativa del Receptor" o curva ROC. La curva ROC es una representación que compara la sensibilidad de la prueba con el parámetro (1-Especificidad) suponiendo así una medida global e independiente de cualquier punto de corte establecido.

El parámetro indicador más utilizado es el "área bajo la curva" (AUC). Se trata de un índice cuyo valor está comprendido entre 0,5 y 1; siendo 1 el valor que determina un diagnóstico perfecto, y 0,5 una prueba sin capacidad discriminatoria diagnóstica.

 

 

Un medicamento es uno o más fármacos integrados en una forma farmacéutica, presentado para expendio y uso industrial o clínico, y destinado para su utilización en personas o en animales, dotado de propiedades que permiten el mejor efecto farmacológico de sus componentes con el fin de prevenir, aliviar o mejorar el estado de salud de las personas enfermas, o para modificar estados fisiológicos.

 

Historia


Desde las más antiguas civilizaciones el hombre ha utilizado como forma de alcanzar mejoría en distintas enfermedades productos de origen vegetal, mineral, animal o en los últimos tiempos sintéticos. ​El cuidado de la salud estaba en manos de personas que ejercen la doble función de médicos y farmacéuticos. Son en realidad médicos que preparan sus propios remedios curativos, llegando alguno de ellos a alcanzar un gran renombre en su época, como es el caso del griego Galeno (130-200 d.C.). De él proviene el nombre de la Galénica, como la forma adecuada de preparar, dosificar y administrar los fármacos. En la cultura romana existían numerosas formas de administrar las sustancias utilizadas para curar enfermedades. Así, se utilizaban los electuarios como una mezcla de varios polvos de hierbas y raíces medicinales a los que se les añadía una porción de miel fresca.

La miel además de ser la sustancia que sirve como vehículo de los principios activos, daba mejor sabor al preparado. En ocasiones se usaba azúcar. También se utilizaba un jarabe, el cual ya contenía azúcar disuelta, en vez de agua y el conjunto se preparaba formando una masa pastosa. Precisamente Galeno hizo famosa la gran triaca a la que dedicó una obra completa, y que consistía en un electuario que llegaba a contener más de 60 principios activos diferentes. Por la importancia de Galeno en la Edad Media, se hizo muy popular durante esta época dejando de estar autorizada para su uso en España en pleno siglo XX.

 

Es precisamente en la Edad Media donde comienza su actividad el farmacéutico separado del médico. En su botica realiza sus preparaciones magistrales, entendidas como la preparación individualizada para cada paciente de los remedios prescritos, y se agrupan en gremios junto a los médicos. En el renacimiento se va produciendo una separación más clara de la actividad farmacéutica frente a médicos, cirujanos y especieros, mientras que se va produciendo una revolución en el conocimiento farmacéutico que se consolida como ciencia en la edad moderna. La formulación magistral es la base de la actividad farmacéutica conjuntamente con la formulación oficinal, debido al nacimiento y proliferación de farmacopeas y formularios, y esta situación continúa hasta la segunda mitad del siglo XIX.

 

A partir de este momento empiezan a aparecer los específicos, que consistían en medicamentos preparados industrialmente por laboratorios farmacéuticos. Es así, que las formas galénicas no adquirirán verdadero protagonismo hasta alrededor de 1940, cuando la industria farmacéutica se desarrolla y éstas comienzan a fabricarse en grandes cantidades. Desde entonces hasta hoy en día las maneras en que se presentan los medicamentos han evolucionado y la diversidad que encontramos en el mercado es muy amplia.

 

Forma farmacéutica


Forma galénica o forma farmacéutica es la disposición individualizada a que se adaptan los fármacos (principios activos) y excipientes (materia farmacológicamente inactiva) para constituir un medicamento. O dicho de otra forma, la disposición externa que se da a las sustancias medicamentosas para facilitar su administración.

El primer objetivo de las formas galénicas es normalizar la dosis de un medicamento, por ello, también se las conoce como unidades posológicas. Al principio, se elaboraron para poder establecer unidades que tuvieran una dosis fija de un fármaco con el que se pudiera tratar una determinada patología.

La importancia de la forma farmacéutica reside en que determina la eficacia del medicamento, ya sea liberando el principio activo de manera lenta, o en su lugar de mayor eficiencia en el tejido diana, evitar daños al paciente por interacción química, solubilizar sustancias insolubles, mejorar sabores, mejorar aspecto, etc.

 

Clasificación

 

os medicamentos se dividen en cinco grupos:

Especialidad farmacéutica: Es el medicamento de composición e información definidas, de forma farmacéutica y dosificación determinadas, preparado para su uso medicinal inmediato, dispuesto y acondicionado para su dispensación al público, con denominación, embalaje, envase y etiquetado uniformes según lo dispongan las autoridades sanitarias.
Fórmula magistral: Es el medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por el farmacéutico, o bajo su dirección, para cumplimentar expresamente una prescripción facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye, según las normas técnicas y científicas del arte farmacéutico, dispensado en su farmacia o servicio farmacéutico y con la debida información al usuario.


Preparado o fórmula oficinal: Es aquel medicamento elaborado y garantizado por un farmacéutico o bajo su dirección, dispensado en su oficina de farmacia o servicio farmacéutico, enumerado y descrito por el Formulario, destinado a la entrega directa a los enfermos a los que abastece dicha farmacia o servicio farmacéutico.
Medicamento prefabricado: Es el medicamento que no se ajusta a la definición de especialidad farmacéutica y que se comercializa en una forma farmacéutica que puede utilizarse sin necesidad de tratamiento industrial y al que la autoridad farmacéutica otorgue autorización e inscriba en el registro correspondiente.
Medicamento en investigación: Forma farmacéutica de una sustancia activa o placebo, que se investiga o se utiliza como referencia en un ensayo clínico, incluidos los productos con autorización de comercialización cuando se utilicen o combinen, en la formulación o en el envase, de forma diferente a la autorizada, o cuando se utilicen para tratar una indicación no autorizada, o para obtener más información sobre un uso autorizado.


Además, pueden recibir algunos calificativos específicos como:

Medicamento citostático
Medicamento compasivo
Medicamento esencial
Medicamento heroico: de acción muy enérgica que solo se aplica en casos extremos.​
Medicamento huérfano
Medicamento milagroso
Medicamentos similares
Según la prescripción médica
En España y algunos países latinoamericanos, los medicamentos se dispensan, distribuyen o venden exclusivamente en las farmacias. Existen dos tipos de medicamentos según la prescripción médica:

 

Medicamento de venta libre: Son aquellos medicamentos que se distribuyen libremente en las farmacias, sin necesidad de prescripción o receta médica. Se dividen en dos categorías:
Las Especialidades farmacológicas publicitarias (EFP) se corresponden con medicamentos publicitados en los medios de comunicación de masas como, por ejemplo, la televisión.


Los productos OTC ("Over the Counter") son fármacos destinados al alivio, tratamiento o prevención de afecciones menores, con los que se posee una amplia experiencia de uso y han sido expresamente autorizados como tales.


Medicamento con receta médica: Son aquellos medicamentos recetados por un médico, enfermero, podólogo u odontólogo para el tratamiento de una enfermedad o síntoma en concreto.


Para prescribir una receta: ARTÍCULO 28. La receta médica es el documento que contiene, entre otros elementos, la prescripción de uno o varios medicamentos y podrá ser emitida por:

I. Médicos; II. Homeópatas; III. Cirujanos dentistas; IV. Médicos veterinarios, en el área de su competencia; V. Pasantes en servicio social, de cualquiera de las carreras anteriores, y VI.

 

Enfermeras y parteras.

Los profesionales a que se refiere el presente artículo deberán contar con cédula profesional expedida por las autoridades educativas competentes. Los pasantes, enfermeras y parteras podrán prescribir ajustándose a las especificaciones que determine la Secretaría.

 

ARTICULO 29. La receta médica deberá contener impreso el nombre y el domicilio completos y el número de cédula profesional de quien prescribe, así como llevar la fecha y la firma autógrafa del emisor.

 

ARTÍCULO 30. El emisor de la receta al prescribir, indicará la dosis, presentación, vía de administración, frecuencia y tiempo de duración del tratamiento.

ARTÍCULO 31. El emisor de la receta prescribirá los medicamentos de conformidad con lo siguiente:

 

I.             Cuando se trate de los incluidos en el Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables a que hace referencia el artículo 75 de este ordenamiento, deberá anotar la Denominación Genérica y, si lo desea, podrá indicar la Denominación Distintiva de su preferencia, y

II.            En el caso de los que no estén incluidos en el Catálogo referido en la fracción anterior, podrá indistintamente expresar la Denominación Distintiva o conjuntamente las Denominaciones Genérica y Distintiva.

 

Cuando en la receta se exprese la Denominación Distintiva del medicamento, su venta o suministro deberá ajustarse precisamente a esta denominación y sólo podrá sustituirse cuando lo autorice expresamente quien lo prescribe.

 

Según derecho de explotación


Medicamento con patente: aquellos medicamentos de investigación propia del laboratorio que los comercializa, sujetos a la protección comercial que brindan las agencias internacionales de patentes.


La patente no se limita a la molécula, sino también a la formulación, mecanismo de producción, o asociación con otras moléculas. Mediante sucesión de patentes las casas farmacéuticas consiguen prolongar el periodo de exclusividad de sus presentaciones comerciales, aun cuando presentaciones anteriores de la misma molécula hayan quedado libres.

Medicamento genérico: aquellas presentaciones de moléculas que ya no están protegidas por la patente de su investigador.
Pueden ser libremente producidas por otros laboratorios y suelen conllevar un menor precio. Las distintas Agencias del medicamento y organizaciones reguladores nacionales aseguran las similares bioequivalencia y biodisponibilidad de los medicamentos genéricos frente a aquellos que les son referencia.

 

Según la vía de administración


Existen numerosas formas de clasificar las formas galénicas, según el factor que tengamos en cuenta: su estado físico, la vía de administración, el origen de sus componentes, etcétera. No obstante la más utilizada y la más útil desde el punto de vista de la medicina es la clasificación según la vía de administración que usen.

 

Oral
La mayor parte de los fármacos administrados vía oral buscan una acción sistémica, tras un proceso previo de absorción entérica. En la absorción oral intervienen factores dependientes del individuo y otros dependientes de los fármacos que van a influir en la mayor o menor eficacia del fármaco administrado. Así mismo, la vía oral es motivo frecuente de interacciones farmacológicas, artículo éste que aconsejamos consultar para conocer la importancia de factores como el pH, toma o no de alimentos, tipo de éstos, velocidad del tránsito intestinal, u otros muchos que pueden influir en la absorción de un fármaco.

 

Sublingual


Una forma especial de administración oral es la vía sublingual. En esta vía normalmente, se utilizan comprimidos que se disuelven debajo de la lengua absorbiéndose directamente. Tiene el inconveniente de ser exclusivamente permeable al paso de sustancias no iónicas, muy liposolubles. Esto hace que sólo puedan administrarse por esta vía fármacos de gran potencia terapéutica como la nitroglicerina o el isosorbide. Se utiliza para conseguir una acción terapéutica rápida o para fármacos que posean un alto grado de metabolización hepática, se degraden por el jugo gástrico o no sean absorbidos por vía oral. No obstante también se encuentran en el mercado presentaciones por comodidad del usuario. (Véase la formulación Flas en el epígrafe de innovaciones galénicas).

 

Parenteral


La biodisponibilidad de un fármaco administrado vía parenteral depende de sus características fisicoquímicas, de la forma farmacéutica y de las características anatomofisiológicas de la zona de inyección:

 

Vía intravenosa


Proporciona un efecto rápido del fármaco y una dosificación precisa, sin problemas de biodisponibilidad. Puede presentar, no obstante, graves inconvenientes, como la aparición de tromboflebitis, así como problemas de incompatibilidades entre dos principios activos administrados conjuntamente en la misma vía. Tiene el inconveniente de que no permite la administración de preparados oleosos debido a la posibilidad de originar una embolia grasa. Tampoco podrán usarse productos que contengan componentes capaces de precipitar algún componente sanguíneo o hemolizar los hematíes.

 

Vía intraarterial


Utilizada en el tratamiento quimioterápico de determinados cánceres; permite obtener una máxima concentración del fármaco en la zona tumoral, con unos mínimos efectos sistémicos.

 

Vía intramuscular


Se utiliza para fármacos no absorbibles por vía oral o ante la imposibilidad de administración del fármaco al paciente por otra vía ya que admite el ser utilizada para sustancias irritantes. Numerosos factores van a influir en la biodisponibilidad del fármaco por vía IM (vascularización de la zona de inyección, grado de ionización y liposolubilidad del fármaco, volumen de inyección, etc.). Esta vía es muy utilizada para la administración de preparados de absorción lenta y prolongada (preparados “depot”).

 

Vía subcutánea


De características similares a la anterior pero al ser la piel una zona menos vascularizada, la velocidad de absorción es mucho menor. Sin embargo, dicha velocidad puede ser incrementada o disminuida por distintos medios. No puede utilizarse para sustancias irritantes ya que podría producir necrosis del tejido.

 

Otras vías parenterales


De uso menos frecuente son la intradérmica, la intraaracnoidea o intratecal, epidural, intradural, intraósea, intraarticular, peritoneal o la intracardiaca.

Los preparados para administración parenteral son formulaciones estériles destinadas a ser inyectadas o implantadas en el cuerpo humano. A continuación se enumeran cinco de las más representativas:

Preparaciones inyectables. Son preparaciones del principio activo disuelto (disolución), emulsionado (emulsión) o disperso (dispersión) en agua o en un líquido no acuoso apropiado.
Preparaciones para diluir previamente a la administración parenteral. Soluciones concentradas y estériles destinadas a ser inyectadas o administradas por perfusión tras ser diluidas en un líquido apropiado antes de su administración.


Preparaciones inyectables para perfusión. Son soluciones acuosas o emulsiones de fase externa acuosa, exentas de pirógenos, estériles y, en la medida de lo posible, isotónicas con respecto a la sangre.


Polvo para preparaciones inyectables extemporáneas. Sustancias sólidas estériles, dosificadas y acondicionadas en recipientes definidos que, rápidamente tras agitación, en presencia de un volumen prescrito de líquido estéril apropiado, dan lugar a soluciones prácticamente límpidas, exentas de partículas, o bien a suspensiones uniformes.


Implantes o pellet. Pequeños comprimidos estériles de forma y tamaño adecuados que garantizan la liberación del principio activo a lo largo de un tiempo prolongado.


Por vía parenteral es posible la liberación retardada o prolongada de los principios activos a partir del punto de inyección. Esto se puede conseguir realizando diversas manipulaciones galénicas. Una de ellas consiste en sustituir una solución acuosa por una oleosa, en el caso de que el principio activo sea liposoluble. El método más clásico consiste en inyectar derivados poco hidrosolubles del principio activo, en forma de suspensiones amorfas o cristalinas (p. e., preparaciones retard de insulina). A veces, el principio activo puede también adsorberse sobre un soporte inerte desde el que será liberado, o bien fijarse en forma de microcápsulas, o incorporarse en liposomas para vectorizar algunos fármacos e, incluso ser tratado químicamente (profármaco) a fin de modificar sus propiedades fisicoquímicas.

 

Baños


Consisten en la inmersión de todo o parte del cuerpo en una solución acuosa a la que se añaden determinados productos. Los más utilizados son los baños coloidales, que tanto tibios como calientes actúan como sedantes y antipruriginosos. En su preparación se mezcla una taza de almidón en un litro de agua y posteriormente esta preparación se hecha al agua del baño. En los baños oleosos se sustituye el almidón por aceites fácilmente dispersables, produciendo una suspensión homogénea. Actualmente se utilizan sobre todo los baños de sales, potenciados por el mundo de la cosmética.

 

Percutánea o transdérmica


A pesar de lo comentado respecto a la dificultad para la absorción de los principios activos, siempre existe la posibilidad de que se absorba una parte de los mismos a través de la piel. Este fenómeno se da con más intensidad en las zonas donde la piel está menos queratinizada (cara), donde se favorece la humedad (pliegues corporales) o en pieles más sensibles como la de los niños. Por otra parte, en ocasiones, sí que nos interesa que el principio activo sea absorbido para hacer su efecto a nivel sistémico. Esta vía, se conoce como vía percutánea o vía transdérmica y presenta unas características especiales.

Los sistemas terapéuticos transdérmicos (STT) son formas de dosificación ideados para conseguir el aporte percutáneo de principios activos a una velocidad programada, o durante un periodo de tiempo establecido. Existen varios tipos de sistemas transdérmicos, entre los que se encuentran:

 

Parches transdérmicos


Forma galénica consistente en un reservorio con principio activo que se libera lentamente al aplicarlo sobre la piel. Se persigue que el fármaco pase a la circulación sistémica a través de la piel y no la actividad del fármaco en la propia piel. Estos parches proporcionan niveles plasmáticos terapéuticos constantes del fármaco, siempre que la piel permanezca intacta. Aunque relativamente recientes, tienen numerosas indicaciones y son objeto de continua investigación.

 

La iontoforesis


Técnica utilizada en fisioterapia que consiste en la introducción de un fármaco o principio activo (mediante la utilización de corriente galvánica u otras formas de corrientes derivadas de esta) a través de la piel.

 

Consiste en la colocación sobre la piel de dos electrodos que, por su polaridad, hacen que un fármaco cargado iónicamente atraviese la piel. Se produce por la interacción de la polaridad del electrodo con la carga iónica de la sustancia elegida (mediante el rechazo de los iones en el polo del mismo signo).

Las vías de introducción a través de la piel son sobre todo: folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas, por interponer menor resistencia para el paso de sustancias.

De esta manera son administrados por vía percutánea fármacos cargados eléctricamente, sin producir efectos generales en el organismo, ya que sus efectos son locales.

 

Inhalada


Aerosoles, son dispositivos que contienen soluciones o suspensiones de un principio activo, envasadas en un sistema a presión de manera que, al accionar la válvula, se produce la liberación del principio activo en forma de microgotas impulsado gracias a un agente propelente. Los principios activos que pueden ser vehiculizados en esta forma galénica son numerosos:
Agonistas β2 adrenérgicos:
De Acción corta: salbutamol, levalbuterol, terbutalina y bitolterol.
De acción prolongada: salmeterol, formoterol, bambuterol.
Anticolinérgicos, como el bromuro de ipratropio.
Glucocorticoides: beclometasona o fluticasona.
Su uso por vía inhalada nos orienta hacia las patologías que se beneficiarían del tratamiento con los aerosoles:​

Crisis asmática.
Tratamiento de mantenimiento de la alergia respiratoria o asma extrínseca.
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tanto en el mantenimiento como en la profilaxis de las reagudizaciones.

Inhaladores de polvo seco: a partir del medicamento en estado sólido, se liberan partículas suficientemente pequeñas de forma sincrónica con la inspiración; la fuerza de la inhalación arrastra el producto.
Nebulizadores: son dispositivos que hacen pasar una corriente de aire sobre un líquido que lleva el principio activo en disolución. Se generan partículas uniformes y muy finas del principio activo (líquido) que son inspiradas junto con el aire que inyecta el nebulizador. Este sistema permite que el fármaco penetre más profundamente en las vías aéreas.


Inhalaciones.
Insuflaciones

Gluten en los medicamentos
Los medicamentos, tanto recetados como de venta libre, pueden contener gluten, harinas u otros productos derivados, hecho que es importante tener en cuenta en personas que padecen algún trastorno relacionado con el gluten.

 

En España, la legislación obliga a declarar en el prospecto de los medicamentos la presencia de gluten, cuando ha sido añadido como excipiente de forma intencionada.15​ No obstante, no es posible conocer si un medicamento contiene trazas de gluten, las cuales suponen un riesgo para las personas celíacas y deben ser evitadas.​ Es probable que en este caso las trazas sean tan pequeñas que no supongan ningún riesgo, pero algunos autores consideran que para garantizar el uso seguro de los medicamentos deberían ser especificadas en el prospecto, el etiquetado y la ficha técnica.

 

La legislación actual en España, y en otros países como Estados Unidos, no exige a los fabricantes el análisis ni la declaración de las trazas de gluten derivadas de residuos durante el proceso de producción de los principios activos o excipientes. Asimismo, los excipientes y los procesos de fabricación pueden cambiar o no estar completamente descritos.

La legislación actual solo exige analizar si hay gluten cuando se utiliza almidón de trigo, avena, cebada o centeno como excipiente.​ En el caso de que se hayan empleado almidones de maíz, patata, arroz y sus derivados, solo obliga a analizar que no existan almidones de otro origen y especificar en el prospecto, el etiquetado y la ficha técnica del medicamento el almidón y la planta de la que procede.

 

Solo algunos fabricantes realizan controles del producto final y declaran voluntariamente que sus productos son libres de trazas de gluten.​ Las conclusiones del Grupo de Trabajo de Nutrición del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia son que ningún laboratorio verifica analíticamente el contenido de gluten de los medicamentos genéricos que elaboran, aunque aseguran que cumplen la legislación vigente.

Generalmente, los profesionales de la salud ignoran las fuentes potenciales de gluten16​ y los farmacéuticos no siempre disponen del tiempo necesario ni los recursos de información adecuados. Por lo tanto, se convierte en labor de los pacientes asegurarse de si sus medicamentos son o no son libres de trazas de gluten.16​ Para aclarar las dudas y recabar la información precisa, el procedimiento indicado es realizar una consulta directamente con el laboratorio.

 

Advertencias en medicamentos que contienen almidones de cereales con gluten
Según el artículo 34 del Real Decreto 1345/2007 y la Circular 02/2008 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, cuando un medicamento contenga como excipiente almidón de trigo, avena, cebada, centeno o cualquiera de sus derivados, además de la declaración obligatoria de su presencia, se deberá incluir la siguiente información:

• Si el medicamento contiene menos de 20 ppm de gluten, se declarará su presencia pero también se indicará: «es adecuado para pacientes celíacos» y «los pacientes con alergia a X (distinta de la enfermedad celíaca) no deben tomar este medicamento». • Si el medicamento contiene más de 20 ppm se incluirá la siguiente información: «este medicamento contiene almidón de X, que equivale a ‘x’ ppm de gluten, lo quedebe ser tenido en cuenta por los pacientes celíacos» y «los pacientes con alergia a X (distinta de la enfermedad celíaca) no deben tomar este medicamento».

 

Producción


Los medicamentos son producidos generalmente por la industria farmacéutica. Los nuevos medicamentos pueden ser patentados, cuando la empresa farmacéutica ha sido la que ha investigado y lanzado al mercado el nuevo fármaco. Los derechos de producción o licencia de cada nuevo medicamento está limitado a un lapso que oscila entre 10 y 20 años. Los medicamentos que no están patentados se llaman medicamentos copia; en cambio, aquellos que no están patentados pero tienen un estudio de bioequivalencia, aprobado por las autoridades locales, se llaman medicamentos genéricos.

 

Estudios de estabilidad


El objetivo de estos estudios es proveer evidencia documentada de como las características físicas, químicas, microbiológicas y biológica del medicamento varían con el tiempo bajo la influencia de factores como temperatura, humedad, luz y establecer las condiciones de almacenamiento adecuadas y el periodo de caducidad.

La estabilidad de un fármaco se puede definir como la propiedad de éste envasado en un determinado material para mantener durante el tiempo de almacenamiento y uso de las características físicas, químicas, fisicoquímicas, microbiológicas y biológicas entre los límites especificados.

 

Las formas de inestabilidad de un fármaco son:

Química
Solvólosis, oxidación, deshidratación, racemización, incompatibilidades de grupo.

Física
Polimorfismo, vaporización, adsorción.

Biológica
Fermentación y generación de toxinas

Fechas de expiración
Artículo principal: Fecha de caducidad


En el año 1979, en Estados Unidos se estableció una ley que pedía a las empresas farmacéuticas que pusieran la fecha hasta la cual se garantizaba la máxima potencia del medicamento. En otras palabras, no indica el momento en que ya no es seguro tomarlas ni cuando se vuelven dañinas. La mayoría de medicinas son muy durables y se degradan lentamente, por lo que la mayoría, mientras haya sido apropiadamente fabricada, mantienen su potencia en altos rangos mucho después de su fecha de caducidad. Un ejecutivo de Bayer, Chris Allen, dijo que las aspirinas que fabrican llevan una fecha de caducidad de tres años posterior a su fabricación, pero esta podría ser de incluso más y ésta aún estaría en su máxima potencia.El motivo detrás de esto yace en que constantemente están mejorando la fórmula de las aspirinas, y hacer pruebas de caducidad de más de 4 años por cada actualización sería irrazonable. Sin embargo, se han registrado problemas con medicamentos que incluyen tetraciclina; también hay excepciones en la duración, como con nitroglicerina, insulina, y algunos antibióticos líquidos.​

 

Objetivo terapéutico


Los fármacos se administran con el fin de conseguir un objetivo terapéutico

La concentración adecuada y la dosis requerida para alcanzar este objetivo dependen, entre otros factores, del estado clínico del paciente, la gravedad de la patología a tratar, la presencia de otros fármacos y de enfermedades intercurrentes.

 

Para ello se requiere no solamente lograr una respuesta farmacológica y poder mantenerla; por lo tanto, es necesario alcanzar la concentración apropiada del fármaco en el lugar de acción. Para ello es necesario conocer su farmacocinética.

 

Debido a las diferencias individuales, el tratamiento eficaz requiere planificar la administración según las necesidades del paciente.

Tradicionalmente, esto se efectuaba por medio del ajuste empírico de la dosis hasta conseguir el objetivo terapéutico.

 

Sin embargo, a menudo este método es poco adecuado debido a la demora en conseguir el efecto o a la aparición de toxicidad. Una aproximación alternativa consiste en iniciar la administración de acuerdo con la absorción, distribución y eliminación, esperadas en el paciente y, posteriormente, ajustar la dosis según la respuesta clínica y por medio del monitoreo de las concentraciones plasmáticas.

Este enfoque requiere conocer la farmacocinética del fármaco en función de la edad, el peso y las consecuencias cinéticas de las posibles enfermedades intercurrentes (renales, hepáticas, cardiovasculares o una combinación de ellas).

 

Parámetros farmacocinéticos básicos
El comportamiento farmacocinético de la mayoría de los fármacos puede resumirse por medio de algunos parámetros. Los parámetros son constantes, aunque sus valores pueden diferir de un paciente a otro y, en el mismo enfermo, en situaciones distintas.

La biodisponibilidad expresa el grado de absorción por la circulación sistémica.

La constante de absorción define la velocidad de absorción.

Las modificaciones de estos dos parámetros influyen sobre la concentración máxima, el tiempo que tarda en alcanzarse la concentración máxima y el área bajo la curva (AUC) concentración-tiempo tras una dosis oral única.

En los tratamientos crónicos, el grado de absorción es la medida más importante por la que se relaciona con la concentración media, mientras que el grado de fluctuación depende de la constante de absorción.

 

El volumen aparente de distribución es el líquido teórico corporal en que tendría que haberse disuelto el fármaco para alcanzar la misma concentración que en el plasma. Se usa para saber la dosis requerida para alcanzar una concentración determinada en la sangre. La fracción libre es útil porque relaciona la concentración total con la libre, que es quién, presumiblemente, está más asociada con los efectos farmacológicos. Es un parámetro útil sobre todo si se altera la fijación a las proteínas plasmáticas, por ejemplo en caso de hipoalbuminemia, de enfermedad renal y/ó hepática y en interacciones por desplazamiento de la unión a dichas proteínas. El volumen aparente de distribución y la fracción libre son los parámetros más utilizados para el estudio de la distribución del fármaco.

 

La velocidad de eliminación de un fármaco del organismo es proporcional a su concentración plasmática. El parámetro que relaciona a ambas medidas es el aclaramiento total o clearance, que es la suma del aclaramiento renal más el aclaramiento extrarrenal o metabólico.

 

La fracción de fármaco eliminado sin cambios (en forma inalterada) es un parámetro útil para evaluar el efecto potencial de las enfermedades renales y hepáticas sobre la eliminación de los fármacos. Una fracción baja indica que el metabolismo hepático es el mecanismo de eliminación y que una enfermedad hepática podría afectar la eliminación del fármaco. Las patologías renales producen mayores efectos en la cinética de fármacos con elevada fracción de fármaco eliminado inalteradamente.

 

La velocidad con que se extrae un fármaco de la sangre por un órgano excretor como el hígado no puede exceder la velocidad a la que llega a dicho órgano. Es decir, el aclaramiento presenta un valor límite. Cuando la extracción es elevada, la eliminación está limitada por la llegada de fármaco al tejido y, por tanto, por la perfusión de éste. Cuando el órgano de eliminación es el hígado o la pared intestinal y el fármaco se administra vía oral, una porción de la dosis administrada puede ser metabolizada durante su paso obligado a través de los tejidos hasta la circulación sistémica; es lo que se denomina efecto o metabolismo de primer paso hepático.

Por tanto, siempre que una sustancia tenga una extracción (aclaramiento) elevada en hígado o pared intestinal, la biodisponibilidad por vía oral, será baja, hasta el punto que a veces puede desaconsejar la administración vía oral,. o requerir la administración de una dosis oral muy superior a la dosis parenteral equivalente.

 

Algunos ejemplos de fármacos presentan un efecto de primer paso importante;

alprenolol,
hidralazina,
isoproterenol,
lidocaína,
meperidina,
morfina,
nifedipina,
nitroglicerina,
propranolol,
testosterona
verapamilo.


La constante de eliminación está en función de cómo se elimina el fármaco de la sangre por parte de los órganos excretores y cómo se distribuye por el organismo.

La vida media de eliminación beta, (o semivida) es el tiempo requerido para que la concentración plasmática -o la cantidad de fármaco del organismo- se reduzca en un 50%.

Para la mayoría de los fármacos, la vida media se mantiene constante a pesar de la cantidad de fármaco que esté presente en el organismo, aunque existen excepciones (difenilhidantoína, teofilina y heparina).

 

Tiempo medio de permanencia (TMP) es otra medida de la eliminación del fármaco. Se define como el tiempo medio que la molécula de un fármaco permanece en el organismo tras una administración intravenosa rápida. Al igual que el aclaramiento, su valor es independiente de la dosis administrada. Para fármacos que describen un modelo de distribución monocompartimental, el TMP se iguala al recíproco de la constante de eliminación.

 

Variabilidad de los parámetros farmacocinéticos


Se han identificado muchas de las variables que afectan los parámetros farmacocinéticos, las cuales deben tenerse en cuenta para ajustar la dosis administrada a las necesidades de cada paciente. Dado que incluso después del ajuste de las dosis suele persistir una notable variabilidad, es necesaria una monitorización cuidadosa de la respuesta farmacológica y, en muchos casos, de la concentración plasmática.

 

Edad y peso


Para algunos fármacos se han establecido con precisión los cambios farmacocinéticos relacionados con la edad y el peso. En los niños y jóvenes (de 6 meses a 20 años), la función renal se correlaciona bien con la superficie corporal. Así, en el caso de los fármacos que se eliminan principalmente en forma inalterada por la orina, el aclaramiento varía con la edad de acuerdo con el cambio de la superficie corporal. En las personas mayores de 20 años, la función renal disminuye aproximadamente un 1% al año. Teniendo en cuenta estos cambios, es posible ajustar la dosis de dichos fármacos en cada edad. También se ha demostrado que la superficie corporal se correlaciona con el aclaramiento metabólico en los niños, aunque hay muchas excepciones.

 

En los recién nacidos y los lactantes, tanto la función renal como la hepática no están completamente desarrolladas y no es posible hacer generalizaciones, excepto que existen cambios rápidos.

 

Alteración de la función renal


El aclaramiento renal de la mayoría de los fármacos varía proporcionalmente al aclaramiento de creatinina, cualquiera que sea la patología renal. El cambio en el aclaramiento total depende de la contribución de los riñones en la eliminación total de dicho fármaco. Por tanto, se espera que el aclaramiento total sea proporcional a la función renal (aclaramiento de creatinina) para fármacos que se excretan exclusivamente de manera inalterada y no resulte afectado en el caso de fármacos que se eliminan por metabolismo.

A veces, en la insuficiencia renal se modifica el volumen aparente de distribución. En el caso de la digoxina, la reducción del volumen de distribución depende de la menor fijación a los tejidos. En el caso de la difenilhidantoína, el ácido salicílico y muchos otros fármacos, el volumen de distribución aumenta debido a que se reduce la fijación a las proteínas plasmáticas.

En las situaciones de estrés fisiológico (p.ej., infarto de miocardio, cirugía, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) aumenta la concentración del reactante de fase aguda (1-glucoproteína ácida). En consecuencia, aumenta la fijación a las proteínas por parte de algunos fármacos de naturaleza básica como el propranolol, la quinidina y la disopiramida; por consiguiente, disminuye el volumen aparente de distribución de estos fármacos.

 

Las enfermedades hepáticas producen modificaciones en el aclaramiento metabólico, pero no se dispone de buenos predictores de estos cambios. Se ha descrito una reducción espectacular de la metabolización de fármacos en la cirrosis hepática. En esta enfermedad a menudo se observa una disminución de la fijación a las proteínas plasmáticas debido a la menor concentración de albúmina en sangre. Habitualmente, la hepatitis aguda cursa con elevación de las enzimas séricas, por eso no se asocia a una alteración del metabolismo.

Otras enfermedades como la insuficiencia cardíaca, la neumonía, el hipertiroidismo y muchas otras enfermedades también pueden alterar la farmacocinética.

Interacciones farmacológicas


Las interacciones farmacológicas provocan cambios en los valores de los parámetros farmacocinéticos y, por tanto, en la respuesta terapéutica. Se sabe que las interacciones afectan todos los parámetros. La mayoría de ellas son graduales y su magnitud depende de la concentración de los dos fármacos en interacción. Por todo ello, son difíciles de predecir y el ajuste de las dosis es complicado.

 

Dependencia de la dosis


En determinados casos, los valores de los parámetros farmacocinéticos varían según la dosis administrada, la concentración plasmática o el tiempo; por ejemplo, la disminución de la biodisponibilidad de la griseofulvina al aumentar la dosis, debido a su menor solubilidad en las secreciones del tracto gastrointestinales alto. Otro ejemplo es el aumento desproporcionado de la concentración en equilibrio estacionario de la difenilhidantoína al aumentar el intervalo de dosificación, porque las enzimas metabolizadoras de difenilhidantoína tienen una capacidad limitada para eliminar el fármaco y la velocidad de administración habitual se aproxima a la velocidad máxima de metabolización. Por último, la reducción de la concentración plasmática de carbamazepina cuando se administra de manera crónica porque este fármaco induce su propio metabolismo.

Otras causas de variabilidad cinética dependiente de la dosis son: saturación de la fijación a las proteínas plasmáticas y tisulares (fenilbutazona), secreción saturable en el riñón (dosis altas de penicilina) y metabolismo de primer paso hepático saturable (propranolol).

Los fármacos son casi siempre compuestos extraños al organismo. Como tales, no se están formando y eliminando continuamente al igual que sucede con las sustancias endógenas. Por tanto, los procesos de absorción, biodisponibilidad, distribución y eliminación tienen una importancia capital para determinar el inicio, la duración y la intensidad del efecto farmacológico.

 

Absorción


Proceso de transporte del fármaco desde el lugar de administración hasta la circulación sistémica atravesando por lo menos una membrana celular.

La absorción de los fármacos viene determinada por sus propiedades físico-químicas, formulaciones y vías de administración.

Las formas en las que se presentan los medicamentos (p. ej., píldoras, comprimidos, cápsulas o soluciones) consisten en el fármaco y otros ingredientes. Los medicamentos se formulan para poder administrarlos por diversas vías (oral, bucal, sublingual, rectal, parenteral, tópica e inhalatoria). Un requisito esencial para que cualquier fármaco pueda absorberse es que sea capaz de disolverse. Los medicamentos sólidos (p. ej., los comprimidos) pueden disgregarse y desintegrarse, pero la absorción sólo ocurre cuando el principio activo se disuelve.

 

Transporte por las membranas celulares


Cuando los fármacos penetran en el organismo a través de la mayoría de las vías de administración (excepto la vía intravenosa o intrarterial), deben atravesar varias membranas celulares semipermeables antes de llegar a la circulación general.

Estas membranas actúan como barreras biológicas que, de modo selectivo, inhiben el paso de las moléculas del fármaco.

Las membranas celulares se componen fundamentalmente de una matriz lipídica bimolecular que contiene colesterol y fosfolípidos. Los lípidos proporcionan estabilidad a la membrana y determinan sus características de permeabilidad. En la matriz lipídica se encuentran embutidas macromoléculas proteicas globulares de volumen y composición variables. Algunas de estas proteínas de la membrana participan en el proceso de transporte y también pueden tener la función de receptores para la regulación celular.

Los fármacos atraviesan las barreras biológicas por

Difusión pasiva,
Difusión facilitada
Transporte activo
Pinocitosis.
Difusión pasiva


En este proceso, el transporte a través de la membrana celular depende del gradiente de concentración del soluto. La mayoría de las moléculas pasan a través de la membrana por difusión simple desde una zona con elevada concentración (p. ej., líquidos gastrointestinales ) hasta una zona de baja concentración (p. ej., la sangre). Puesto que las moléculas del fármaco son rápidamente transportadas a través de la circulación sistémica y se distribuyen enseguida en un gran volumen de líquidos corporales y tejidos, su concentración en el plasma es baja al principio, en comparación con la concentración en el lugar de administración; este amplio gradiente es la fuerza impulsora del proceso. La velocidad neta de difusión es directamente proporcional a este gradiente, pero depende también de la liposolubilidad, grado de ionización y tamaño molecular del fármaco y de la superficie de absorción.

Sin embargo, puesto que la membrana celular es de naturaleza lipídica, los fármacos liposolubles difunden con mayor rapidez que aquellos relativamente no liposolubles. Además, las moléculas pequeñas tienden a penetrar en las membranas con mayor rapidez que las de mayor volumen.

 

La mayoría de los fármacos son ácidos o bases orgánicas débiles que en medio acuoso están de forma ionizada y no ionizada. La importancia de este concepto está en que la fracción no ionizada suele ser liposoluble y difunde fácilmente a través de las membranas celulares. La forma ionizada no puede penetrar en las membranas tan fácilmente, debido a su baja liposolubilidad y elevada resistencia eléctrica. La resistencia eléctrica es resultante de la carga de la molécula y de los grupos con carga eléctrica de la superficie de la membrana. Por tanto, la penetración de un fármaco puede atribuirse principalmente a la fracción no ionizada.

 

La distribución de un fármaco ionizable a través de una membrana en el equilibrio viene determinada por el pKa de la sustancia que es la inversa de la constante de disociación (cuando el pH y el pK son iguales, las concentraciones de la forma ionizada y no ionizada del fármaco son iguales) y por el gradiente de pH, si existe.

En el caso de un ácido débil, cuanto mayor sea el pH, menor será el cociente entre la fracción no ionizada y la fracción ionizada. En el plasma (pH = 7,4), la proporción entre las formas no ionizada e ionizada de un ácido débil (p. ej., con un pKa de 4,4) es 1:1.000; en el jugo gástrico (pH = 1,4), la proporción se invierte, es decir, 1.000:1.

Por ejemplo:

Cuando el ácido débil, como la aspirina, se administra vía oral, el gradiente de concentración para la fracción no ionizada entre el estómago y el plasma tiende a aumentar, situación que favorece la difusión a través de la mucosa gástrica. Al alcanzar el equilibrio, las concentraciones de fármaco no ionizado en el estómago y en el plasma son idénticas porque sólo la forma no ionizada puede atravesar las membranas; la concentración de fármaco ionizado en plasma sería entonces aproximadamente 1.000 veces superior a la concentración de fármaco ionizado en la luz gástrica. En el caso de una base débil con un pKa de 4,4, la situación es la inversa.

 

Así, los fármacos que son ácidos débiles (p. ej., la aspirina), teóricamente deberían absorberse con mayor facilidad en un medio ácido (como la luz gástrica), que las bases débiles (p. ej., la quinidina). Sin embargo, independientemente del pH del fármaco, la mayor parte de la absorción tiene lugar en el intestino delgado por su extensión.

 

Difusión facilitada


Para ciertas moléculas (p.ej., glucosa), la velocidad de penetración es mayor a la esperada por su baja liposolubilidad. Se postula que existe un transportador que se combina de manera reversible con la molécula sustrato en la parte externa de la membrana celular y que el complejo transportador-sustrato difunde rápidamente a través de la membrana, liberando el sustrato en la superficie interna de la membrana. Este proceso de difusión mediado por un transportador se caracteriza por la selectividad y la saturabilidad. El transportador sólo acepta sustratos con una configuración molecular relativamente específica y el proceso está limitado por la disponibilidad de transportadores. Se trata de un mecanismo que no requiere energía, puesto que el sustrato no se transporta en contra de un gradiente de concentración.

Transporte activo
Además de la selectividad y de la capacidad de saturación, el transporte activo se caracteriza porque requiere gasto de energía por parte de la célula. Los sustratos pueden acumularse en el interior de la célula contra gradiente de concentración. Los procesos de transporte activo están limitados a los fármacos con similitud estructural con las sustancias endógenas. Estos fármacos suelen absorberse en lugares específicos del intestino delgado. Se han identificado procesos de transporte activo para diversos iones, vitaminas, azúcares y aminoácidos.

 

Pinocitosis


Consiste en el englobamiento y la captación de partículas o líquido por parte de una célula. La membrana celular se invagina, encierra a la partícula o al líquido y luego vuelve a fusionarse formando una vesícula que más tarde se desprende y emigra hacia el interior de la célula. Este mecanismo también requiere gasto de energía. Probablemente, la pinocitosis desempeña un papel menor en el transporte de fármacos, con la excepción de los fármacos que son proteínas.

Características de la administración oral
Puesto que la vía oral es el modo de administración más frecuente, la absorción suele referirse al transporte de los fármacos a través de las membranas de las células epiteliales del tracto gastrointestinales.

 

La absorción tras la administración oral depende de las diferencias del pH luminal a lo largo del tubo digestivo, de la superficie de absorción, de la perfusión tisular, de la presencia de flujo biliar y mucoso y de las membranas epiteliales.

 

Los ácidos se absorben más rápidamente en el intestino que en el estómago, en aparente contradicción con la hipótesis de que la forma no ionizada de un fármaco atraviesa con mayor facilidad las membranas. Sin embargo, esta discrepancia se debe a la enorme superficie del intestino delgado y a la mayor permeabilidad de sus membranas.

La mucosa oral posee un epitelio delgado y muy vascularizado que favorece la absorción, pero el contacto sucede por lo general por un tiempo demasiado corto, incluso para fármacos en solución, para que la absorción sea apreciable. En ocasiones, puede retenerse el fármaco durante más tiempo, para que la absorción sea más completa, situando el fármaco entre la encía y el carrillo (administración bucal) o colocándolo bajo la lengua ( sublingual ).

 

El estómago posee una superficie epitelial relativamente extensa, pero debido a la gruesa capa mucosa y a que el fármaco está en contacto relativamente poco tiempo, la absorción es limitada.

Dado que la absorción de prácticamente todos los fármacos es más rápida en el intestino delgado que en el estómago, la velocidad de vaciado gástrico es el paso limitante. Los alimentos, especialmente los grasos, enlentecen el vaciamiento gástrico (y la velocidad de absorción); este hecho explica por qué se recomienda tomar algunos fármacos con el estómago vacío cuando se desea que la acción comience rápidamente. La presencia de alimentos puede aumentar la absorción si el fármaco es poco soluble (p. ej., la griseofulvina); reducirla, si el fármaco se degrada en el estómago (p. ej., la penicilina G), o tener un efecto muy poco significativo o nulo. Además, los principios activos que alteran el vaciamiento gástrico (p. ej., los parasimpaticolíticos) también afectan la velocidad de absorción de otros fármacos.

 

El intestino delgado posee la mayor superficie para la absorción en el tracto gastrointestinales. En el duodeno el pH intraluminal oscila entre 4 y 5, pero se vuelve progresivamente más alcalino a lo largo del tubo digestivo (en la porción distal del íleon es cercano a 8). La flora gastrointestinales puede inactivar determinados fármacos, reduciendo así su absorción y su biodisponibilidad. La reducción del flujo sanguíneo (p. ej., en el shock) puede disminuir el gradiente de concentración a través de la mucosa intestinal y reducir la absorción por difusión pasiva. (La disminución del flujo sanguíneo periférico también altera la distribución y el metabolismo de los fármacos.)

 

La velocidad del tránsito intestinal puede influir en la absorción, especialmente en el caso de fármacos que se absorben por medio de transporte activo (p. ej., las vitaminas del complejo B), fármacos que se disuelven lentamente (p. ej., la griseofulvina) o los que son demasiado polares (poco liposolubles) para atravesar con facilidad las membranas (p. ej., muchos antibióticos). Para este tipo de fármacos, el tránsito debe ser muy lento para que la absorción sea completa.

Para las formas medicamentosas de liberación controlada, la absorción puede ocurrir inicialmente en el intestino grueso, especialmente cuando la liberación del principio activo de la forma medicamentosa dura más de 6 h, que es el tiempo de tránsito del intestino grueso.

 

Absorción de soluciones


La absorción de los fármacos que se administran vía oral en forma de solución depende de si éstos son capaces de sobrevivir a los «encuentros» peligrosos con las numerosas secreciones gastrointestinales, los bajos pH y las enzimas potencialmente degradadoras. Por lo general, incluso si un fármaco es estable en el ambiente intestinal, una escasa fracción de él pasa al intestino grueso. Fármacos escasamente lipofílicos (de baja permeabilidad), como los aminoglucósidos, se absorben lentamente de la solución en el estómago y en el intestino delgado; para estos fármacos, la absorción por el intestino grueso se supone que será incluso más lenta, ya que la superficie de absorción es menor. En consecuencia, estos fármacos no son candidatos para formas de liberación controlada.

 

Absorción de formas sólidas.


La mayoría de los fármacos que se administran vía oral se presentan en forma de comprimidos o cápsulas, sobre todo por economía, estabilidad y aceptación por parte del paciente. Antes de absorberse se deben desintegrar y disolver. La desintegración aumenta considerablemente la superficie del fármaco que entra en contacto con los líquidos gastrointestinales y facilita su disolución y su absorción.

A menudo, durante el proceso de fabricación del medicamento se añaden los desintegrantes y otros excipientes (como disolventes, lubricantes, surfactantes, fijadores y dispersantes) para facilitar el proceso de desintegración.

 

Los surfactantes aumentan la velocidad de disolución del fármaco al incrementar su humectación, solubilidad y dispersabilidad. Entre los factores que modifican o retrasan la desintegración de las formas sólidas figuran la excesiva presión ejercida en la elaboración del comprimido y la aplicación de recubrimientos especiales para protegerlo de los procesos digestivos gastrointestinales. Los lubricantes hidrófobos (p. ej., el estearato de Mg) pueden fijar el principio activo y reducir su biodisponibilidad.

La velocidad de disolución determina la cantidad de fármaco disponible para la absorción. Cuando es más lenta que el proceso de absorción, la disolución constituye el paso limitante y puede manipularse por medio de cambios en la formulación del producto.

 

A menudo se emplea la reducción del tamaño de las partículas para aumentar la superficie del fármaco, lo cual resulta eficaz para aumentar la velocidad y la magnitud de la absorción gastrointestinales de un fármaco en el que estos parámetros están limitados por su lenta disolución. Entre los factores que afectan a la velocidad de disolución están si el fármaco está en forma de sal, en forma cristalina o en hidrato. Por ejemplo, las sales sódicas de los ácidos débiles (como barbitúricos y salicilatos) se disuelven más rápidamente que sus ácidos correspondientes, cualquiera que sea el pH del medio. Ciertos fármacos son polimorfos, pudiendo existir en forma amorfa o en varias formas cristalinas. El palmitato de cloranfenicol existe en dos formas, pero sólo una posee un grado suficiente de disolución para que su absorción sea de utilidad clínica. Cuando una o más moléculas de agua se combinan con un fármaco en forma cristalina se constituye un hidrato. La solubilidad del hidrato puede ser muy distinta de la que posee la forma no hidratada del compuesto; así, la ampicilina anhidra tiene mayor velocidad de disolución y de absorción que su trihidrato correspondiente.

 

Administración parenteral


La administración directa de un fármaco en el torrente circulatorio (habitualmente por vía intravenosa asegura la llegada de toda la dosis a la circulación general. Sin embargo, la administración del fármaco por una vía que requiera su paso a través de una o más membranas biológicas (inyección intramuscular o s.c.) para alcanzar la sangre no garantiza que se absorba totalmente. Para fármacos proteicos con PM >20.000 g/mol, el paso a través de las membranas de los capilares es tan lento que tras la administración intramuscular o subcutanea la mayor parte de la absorción se realiza a través del sistema linfático «por defecto». En estos casos, la velocidad de liberación a la circulación sistémica es lenta e incompleta, ya que hay un fenómeno de metabolismo de primer paso por las enzimas proteolíticas de los vasos linfáticos.

Como los capilares tienden a ser muy porosos, la perfusión (flujo sanguíneo por gramo de tejido) es el factor determinante de la velocidad de absorción en el caso de moléculas pequeñas. Por tanto, el lugar de inyección influye en la absorción del fármaco; así, la velocidad de absorción del diazepam inyectado por vía intramuscular en una zona con escaso flujo sanguíneo puede ser mucho más lenta que tras la administración de una dosis vía oral

 

Cuando se inyectan sales de ácidos o bases poco solubles por vía intramuscular, es posible que la absorción se retrase o sea errática. Por ejemplo, la forma parenteral de difenilhidantoína (fenitoína) es una solución de la sal sódica en propilenglicol al 40%, con un pH cercano a 12. Cuando se inyecta por vía intramuscular, el propilenglicol se absorbe y los líquidos hísticos, actuando como tampón, reducen el pH y producen un desplazamiento del equilibrio entre la forma ionizada y el ácido libre. Es entonces cuando el ácido libre, que es poco soluble, precipita. En consecuencia, la disolución y la absorción son muy lentas (entre 1 y 2 semanas).

 

Formas de liberación controlada


Las formas de liberación sostenida se han diseñado con el fin de reducir la frecuencia de administración y las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas y, de esta forma, conseguir un efecto farmacológico uniforme. Además, la menor frecuencia de administración es más cómoda para el paciente y puede mejorar el cumplimiento de la prescripción. En principio, los fármacos apropiados para este tipo de formas farmacéuticas son los que requieren una dosificación frecuente debido a su corta vida media de eliminación y a la breve duración de su efecto.

 

A menudo, las formas orales de liberación sostenida están diseñadas para mantener concentraciones terapéuticas del fármaco durante 12 h o más. La velocidad de absorción puede controlarse por distintas vías: recubriendo las partículas del fármaco con ceras u otras sustancias insolubles en agua, incluyendo al principio activo en una matriz de la que se libera lentamente a lo largo del tracto gastrointestinales o elaborando un complejo entre el fármaco y resinas de intercambio iónico.

Las formas tópicas de liberación sostenida se han diseñado para la presencia del fármaco durante períodos prolongados. Por ejemplo, la difusión de la clonidina a través de una membrana proporciona una liberación sostenida del fármaco durante 1 semana, y un polímero impregnado de nitroglicerina fijado a un vendaje adhesivo proporciona una liberación controlada durante 24 h. Los fármacos de liberación transdérmica deben poseer características adecuadas para la penetración cutánea y una potencia elevada, ya que la velocidad de penetración y el área de absorción son limitadas.

 

Se han formulado muchos preparados de administración parenteral no intravenosa, con el fin de proporcionar concentraciones plasmáticas sostenidas. En el caso de antibióticos, la inyección intramuscular de sales insolubles (p. ej., la penicilina G benzatina) consigue efectos farmacológicos clínicamente útiles durante largos períodos de tiempo. Otros fármacos están formulados como suspensiones o soluciones en vehículos no acuosos. Así, por ejemplo, la insulina puede inyectarse como suspensión cristalina para conseguir un efecto prolongado; la insulina amorfa, con una superficie de disolución mayor, posee un inicio del efecto rápido y una duración corta.

Bioequivalencia y Biodisponibilidad
Biodisponibilidad es la proporción de principio activo (fármaco o metabolito) que entra en la circulación general y que, por consiguiente, llega al lugar de acción, así como la velocidad con que ello sucede.

 

Mientras que las propiedades fisicoquímicas de un fármaco condicionan su potencial de absorción, las propiedades de la forma farmacéutica (de su diseño y de su manufactura) son determinantes principales de su biodisponibilidad. Las diferencias en la biodisponibilidad entre diferentes formulaciones de un mismo fármaco pueden ser clínicamente relevantes.

El concepto de equivalencia entre las formulaciones de un fármaco es importante a la hora de decidir el tratamiento más adecuado en cada situación.

El término equivalente químico (o farmacéutico) se refiere a los medicamentos que contienen el mismo principio activo en la misma cantidad y que cumplen los estándares oficiales; sin embargo, los ingredientes inactivos de los medicamentos pueden ser distintos.

 

La palabra bioequivalencia se aplica a los equivalentes químicos que, administrados a la misma persona siguiendo la misma pauta, alcanzan concentraciones similares en el plasma y en los tejidos. Los equivalentes terapéuticos designan dos medicamentos que, administrados a la misma persona y con la misma pauta, proporcionan esencialmente el mismo efecto terapéutico o tóxico. Se supone que los medicamentos bioequivalentes son terapéuticamente equivalentes.

 

Con frecuencia, algunos de los problemas terapéuticos (p. ej., toxicidad, pérdida de eficacia) que ocurren en el curso de tratamientos prolongados, cuando la enfermedad estaba siendo controlada con una formulación de un fármaco, son debidos al cambio por sustitutos no equivalentes (como en el caso de la digoxina o la difenilhidantoína).

En ocasiones es posible la equivalencia terapéutica aunque haya variaciones en la biodisponibilidad. Por ejemplo, el índice terapéutico (relación entre la dosis máxima tolerada y la dosis mínima eficaz) de la penicilina es tan amplio que diferencias moderadas en la concentración plasmática debidas a diferencias en la biodisponibilidad de las formulaciones de penicilina pueden no afectar la eficacia terapéutica o la seguridad del fármaco. Por el contrario, si se tratara de un fármaco con un índice terapéutico relativamente estrecho, las diferencias en la biodisponibilidad sí serían determinantes.

La biodisponibilidad también depende de otros factores, como los relacionados con la fisiología y las patologías -principal y asociadas- del paciente.

Este concepto es fundamental para explicarse por que las drogas no tienen siempre la misma magnitud de efecto

La velocidad a la que se absorbe un fármaco es un factor importante incluso cuando el fármaco se absorbe totalmente. Puede ocurrir que sea demasiado lenta para alcanzar una concentración plasmática terapéutica o tan rápida que se alcancen concentraciones tóxicas tras cada dosis.

 

Causas de baja biodisponibilidad


Cuando un fármaco se disuelve rápidamente de su formulación y atraviesa las membranas con facilidad, la absorción tiende a ser completa en la mayoría de las vías de administración. Éste no siempre es el caso de los fármacos administrados vía oral Antes de alcanzar la vena cava, un fármaco debe descender por el tracto gastrointestinales y atravesar la pared intestinal y el hígado, que son lugares donde habitualmente se metabolizan los fármacos; por tanto, es posible que el fármaco se metabolice antes de llegar a la circulación general. Esta causa de baja biodisponibilidad se denomina metabolismo de primer paso. Muchos fármacos tienen una baja biodisponibilidad debido a que sufren un elevado metabolismo de primer paso. En muchos casos (p. ej., isoproterenol, noradrenalina, testosterona), la extracción en esos tejidos es tan completa que la biodisponibilidad es prácticamente cero. Sin embargo, para fármacos con metabolitos activos, las consecuencias terapéuticas de este efecto de primer paso dependen de la contribución del fármaco o del metabolito a los efectos farmacológicos deseables o tóxicos.

 

La biodisponibilidad escasa es frecuente en formulaciones para administración oral de fármacos poco solubles en agua, que se absorben muy lentamente. Cuando la absorción es lenta o incompleta, los factores que pueden afectar la biodisponibilidad son más numerosos que cuando es rápida o completa. En el primer caso, puede esperarse una respuesta terapéutica mucho más variable.

 

La permanencia insuficiente del fármaco en el tracto gastrointestinales es una de las causas más comunes de biodisponibilidad escasa. Al ingerir un fármaco, éste no permanece en el tracto gastrointestinales más de 1-2 días y en el intestino delgado sólo se halla 2-4 horas. Si el fármaco no se disuelve con facilidad o si es incapaz de atravesar el epitelio intestinal (fármacos polares, muy ionizados), el tiempo en el que permanece en el lugar de absorción puede ser insuficiente. En estos casos, la biodisponibilidad no sólo es baja, sino que tiende a ser muy variable. Además, otros factores como edad, sexo, actividad, fenotipo genético, estrés, enfermedades (p. ej., aclorhidria, síndromes de mala absorción) o la cirugía gastrointestinales previa, pueden alterar e incluso aumentar todavía más las diferencias en la biodisponibilidad.

 

Las reacciones que compiten con la absorción pueden reducir la biodisponibilidad. Pueden ser la formación de complejos (p. ej., entre tetraciclina e iones metálicos polivalentes), la hidrólisis debida al ácido gástrico o a enzimas digestivas (p. ej., la hidrólisis de la penicilina y el palmitato de cloranfenicol), la conjugación en la pared intestinal (p. ej., la sulfo-conjugación del isoproterenol), la adsorción por otros fármacos (p. ej., digoxina y colestiramina) y el metabolismo por la microflora intestinal.

Estimación de la biodisponibilidad
El análisis de la biodisponibilidad a partir de datos sobre la concentración plasmática respecto al tiempo suele requerir 3 medidas: la concentración plasmática máxima (pico) del fármaco, el tiempo en que aparece esta concentración máxima y el área bajo la curva concentración plasmática-tiempo

La concentración plasmática aumenta al hacerlo la velocidad y el grado de absorción; cuando la velocidad de eliminación del fármaco equivale a la velocidad de absorción, se alcanza el pico.

 

Las determinaciones de la biodisponibilidad basadas en la concentración plasmática máxima pueden ser erróneas, puesto que la eliminación empieza inmediatamente después de que el fármaco llega a la circulación. El tiempo en que se alcanza el pico plasmático depende de la velocidad de absorción; de hecho, es el índice más utilizado para medir este parámetro. Cuanto más lenta sea la absorción, más tarde se alcanzará el pico.

 

Sin embargo, a menudo el pico máximo no es un índice absolutamente definitivo, ya que se trata de un valor puntual, que depende de la frecuencia en la toma de muestras de sangre y, en caso de que las concentraciones cercanas al pico describan una curva relativamente plana, de la reproducibilidad de los resultados. Recordar que la concentración sanguínea de una droga muchas veces no es índice adecuado de la concentración en el sitio de acción.

Dosis única vs. dosis múltiples
Aunque para medir la velocidad de absorción la administración única proporciona más datos que las administraciones múltiples, la biodisponibilidad puede medirse tras administraciones únicas o tras administraciones repetidas.

El estudio de los parámetros farmacocinéticos tras dosis múltiple posee algunas ventajas, como permitir representar de manera más exacta la situación clínica habitual. Normalmente se consiguen concentraciones plasmáticas superiores a las obtenidas con dosis única, lo que facilita su determinación.

Tras administrar dosis repetidas con intervalos regulares durante el período correspondiente a 4-5 vidas media beta o de eliminación, las concentraciones plasmáticas deberían alcanzar el estado de equilibrio estacionario (la cantidad de fármaco absorbido se iguala con la cantidad de fármaco eliminado en cada intervalo de dosis).

En el caso de los fármacos que se excretan en forma inalterada (sin metabolizar) por la orina, puede estimarse la biodisponibilidad midiendo la cantidad total de fármaco excretado tras una administración única. Idealmente, debería recogerse la orina durante un período correspondiente a 7-10 vidas medias beta de eliminación con el fin de recuperar por completo el fármaco absorbido. En caso de múltiples dosis, la biodisponibilidad puede determinarse midiendo el fármaco inalterado en orina durante 24h en condiciones de equilibrio estacionario.

 

Distribución


Tras llegar a la circulación general, el fármaco pasa a los tejidos del organismo. Por lo común la distribución es desigual por las diferencias en la perfusión sanguínea, el grado de unión a los tejidos, las variaciones regionales del pH y la distinta permeabilidad de las membranas celulares.

La velocidad de penetración del fármaco en el tejido depende del flujo sanguíneo, de la masa de tejido y de la proporción del fármaco en sangre y en tejido.

En las zonas con una vascularización rica se alcanza el equilibrio de distribución (la velocidad de entrada y la velocidad de salida son iguales) entre el plasma y el tejido más rápidamente que en las zonas poco perfundidas, a no ser que la difusión a través de las membranas sea un paso limitante. Tras alcanzar el equilibrio de distribución, las concentraciones del fármaco (libre y unida a proteínas, v. más adelante) en los tejidos y en el líquido extracelular quedan reflejadas por la concentración plasmática. El metabolismo y la excreción tienen lugar simultáneamente con la distribución, lo que determina un proceso dinámico y complejo.

 

Volumen aparente de distribución


El volumen de líquido en el que parece distribuirse o diluirse el fármaco se denomina volumen aparente de distribución (el volumen corporal en que tendría que haberse disuelto el fármaco para alcanzar la misma concentración que en el plasma). Este parámetro informa sobre la concentración plasmática esperada para una dosis concreta y también sobre la dosis requerida del fármaco para obtener una concentración concreta. Sin embargo, el volumen aparente de distribución no proporciona datos sobre el patrón específico de distribución. Cada fármaco se distribuye en el organismo de un modo particular. Algunos tienden a dirigirse a los tejidos grasos, otros permanecen en el líquido extracelular y, por último, otros se fijan con avidez a tejidos específicos, como el hígado o el riñón.

 

Muchos fármacos ácidos (p. ej., la warfarina y el ácido salicílico) se fijan mucho a proteínas y, por tanto, tienen un volumen aparente de distribución pequeño. Muchos fármacos básicos (como la anfetamina y la meperidina) son captados con avidez por los tejidos y su volumen de distribución es mayor que el volumen de todo el organismo.

 

Fármaco unido ligado a proteínas


El grado de distribución de los fármacos en los tejidos depende de su unión a las proteínas plasmáticas y a diversos componentes tisulares.

Unión a proteínas plasmáticas
Los fármacos son transportados en la sangre en parte en solución (como fármaco libre, no unido) y en parte fijados a diversos componentes de la sangre (proteínas y células sanguíneas).

El principal determinante de la proporción entre el fármaco unido y el fármaco libre es la interacción reversible entre el fármaco y la proteína a la que se fija; esta interacción sigue la ley de acción de masas.

Muchas proteínas plasmáticas pueden interaccionar con los fármacos. Las más importantes son la albúmina, la glucoproteína ácida a1 y las lipoproteínas. Los fármacos de naturaleza ácida suelen fijarse a la albúmina, en tanto que los de tipo básico tienden a unirse a una de las dos últimas o a ambas

Puesto que sólo el fármaco libre puede sufrir una difusión pasiva hacia los tejidos y las zonas extravasculares en las que se ejerce el efecto farmacológico, la concentración de fármaco libre refleja mejor la concentración del fármaco en el lugar de acción y, por tanto, sus efectos.

La fracción libre (proporción de fármaco libre en relación a la concentración total) es un parámetro más útil que la fracción unida. La fijación a las proteínas plasmáticas influye en la distribución y en la relación aparente entre la actividad farmacológica y la concentración plasmática total del fármaco. A concentraciones elevadas de fármaco, la cantidad de fármaco unido se aproxima a un límite máximo, dependiendo del número de sitios de unión disponibles.

Por tanto, se dice que la fijación es saturable. La saturabilidad es la base de las interacciones por desplazamiento entre fármacos.

 

Fijación a los tejidos


Los fármacos pueden unirse a muchas sustancias, además de a proteínas. Esta unión puede ser muy específica, como es el caso de la fijación de la cloroquina a los ácidos nucleicos. La unión tisular suele involucrar la asociación del fármaco con una macromolécula en un medio acuoso. Otro tipo de asociación que induce a pensar en una fijación tisular es la distribución del fármaco en la grasa corporal. Dado que el tejido adiposo está poco perfundido, el tiempo necesario para alcanzar el equilibrio en él es prolongado.

 

Reservorio de fármacos


La acumulación en los tejidos o en los compartimientos corporales puede prolongar la permanencia de los fármacos en el plasma y sus acciones porque los tejidos sirven de depósito. A medida que la concentración plasmática disminuye, el fármaco almacenado se va liberando a la circulación. La localización del lugar de acción y las diferencias relativas en la distribución tisular también pueden ser importantes. El inductor anestésico tiopental, un tiobarbitúrico, es un ejemplo de fármaco cuyo almacenamiento en reservorios tisulares inicialmente acorta su efecto farmacológico, pero tras administraciones repetidas lo prolonga. El tiopental es un hipnótico muy liposoluble y se distribuye rápidamente en el cerebro tras la inyección intravenosa única. La concentración en el cerebro aumenta en 1 á 2 minutos, y posteriormente disminuye rápidamente en el cerebro y más lentamente la plasmática. La hipnosis finaliza a medida que el fármaco se redistribuye desde el cerebro al plasma y hacia los tejidos con perfusión más lenta, músculo y grasa. Sin embargo, si se determinan las concentraciones plasmáticas durante el tiempo suficiente, puede observarse una tercera fase de distribución que representa la liberación lenta del fármaco acumulado en el tejido adiposo. La administración continua de tiopental supone que grandes cantidades de fármaco se almacenan en el tejido graso, lo cual prolonga el efecto hipnótico.

Algunos fármacos se acumulan en las células en concentraciones superiores a las alcanzadas en el líquido extracelular. Esta acumulación suele implicar la fijación de fármacos a proteínas celulares, fosfolípidos o ácidos nucleicos. Los antipalúdicos como la cloroquina destacan por su notable fijación intracelular, de modo que pueden alcanzar concentraciones intracelulares en leucocitos y células hepáticas miles de veces superiores a las plasmáticas. El fármaco almacenado se encuentra en equilibrio con el plasmático y vuelve al plasma a medida que se va eliminando del organismo.

 

Barrera hematoencefálica


Los fármacos llegan al SNC por la circulación capilar y a través del LCR. Aunque el cerebro recibe una proporción importante del volumen minuto (aproximadamente 1/6), la distribución de los fármacos en el cerebro está restringida. Algunos fármacos liposolubles (como el tiopental) entran y ejercen sus efectos rápidamente, pero muchos otros -en particular los más hidrosolubles- penetran en el cerebro con mayor lentitud. Las células endoteliales de los capilares cerebrales están más estrechamente unidas entre sí que las de los demás lechos capilares del organismo; esto contribuye a la lenta penetración de las sustancias hidrosolubles. Otra barrera importante para los fármacos hidrosolubles son las células del tejido glial (los astrocitos) que forman una vaina pegada a la membrana basal del endotelio capilar.

 

El endotelio capilar y la vaina astrocítica constituyen la barrera hematoencefálica. Esta barrera es la que confiere las características diferenciales de permeabilidad entre estos tejidos y los del resto del organismo, en los que la barrera corresponde a la pared capilar y no a la célula parenquimatosa. Así, los compuestos polares son incapaces de penetrar en el cerebro, pero pueden acceder al líquido intersticial de la mayoría de los demás tejidos. El concepto de barrera hematoencefálica se definió tras la observación de que los colorantes polares podían penetrar en la mayoría de los tejidos, pero no en el SNC.

 

Los fármacos pueden pasar directamente al LCR ventricular a través del plexo coroideo, y tienen acceso al tejido cerebral por difusión pasiva desde el LCR. El plexo coroideo también es una zona de transporte activo de ácidos orgánicos (como la penicilina) desde el LCR a la sangre.

Los factores principales que determinan la velocidad de penetración en el LCR o en otras células son el grado de fijación a las proteínas, el grado de ionización y el cociente de partición lípido/agua del compuesto. La velocidad de penetración en el cerebro es lenta en los fármacos que se unen en gran proporción a proteínas. En el caso de ácidos y bases débiles ionizados, la penetración es tan lenta que se considera prácticamente inexistente.

En otros tejidos del organismo, la perfusión es el determinante principal de la velocidad de distribución, pero el SNC está tan bien perfundido que el factor más importante suele ser la permeabilidad. Sin embargo, en los tejidos poco perfundidos (p. ej., el músculo y el tejido adiposo), la distribución se prolonga notablemente, sobre todo si el tejido tiene mucha afinidad por el fármaco.

 

Eliminación y/o Segregación


Suma de procesos que conducen a la desaparición (por metabolismo y excreción) del fármaco del organismo.

Metabolismo
El hígado es el órgano principal donde se produce el metabolismo de los fármacos (modificaciones químicas), pero no es el único. Algunos metabolitos tienen actividad farmacológica (v. tabla 298-2). Cuando la sustancia administrada es inactiva pero da lugar a un metabolito activo, el compuesto administrado se denomina profármaco, especialmente si ha sido diseñado para liberar eficazmente el principio activo.

Reacciones metabólicas
El metabolismo de los fármacos supone un amplio espectro de reacciones químicas:

oxidación,
reducción,
hidrólisis,
hidratación,
conjugación,
condensación
isomerización.


Las enzimas implicadas en estas reacciones están presentes en numerosos tejidos, pero, por lo general, se encuentran más concentradas en el hígado. Para muchos fármacos, el metabolismo se produce en dos fases. Las reacciones de fase I suponen la formación de un nuevo grupo funcional o una partición de la molécula (oxidación, reducción, hidrólisis); se trata de reacciones no sintéticas.

 

Las reacciones de fase II conllevan la conjugación con un compuesto endógeno (p. ej., ácido glucurónico, sulfato, glicina); se trata, pues, de reacciones sintéticas. Los metabolitos formados en las reacciones sintéticas son más polares y más fácilmente excretados por el riñón (en la orina) y por el hígado (en la bilis) que los formados en las reacciones no sintéticas. Algunos fármacos sufren procesos de metabolismo de ambos tipos. Pese a que se denominan fasesI y II, se trata, como puede verse, de una clasificación funcional, no secuencial, de las reacciones de metabolismo de fármacos.

Citocromo P-450
El sistema enzimático más importante del metabolismo de fase I es el citocromo P-450, una superfamilia de enzimas microsomales que catalizan reacciones de oxidación de numerosos fármacos por su capacidad de transferencia de electrones.

Los electrones son aportados por la NADPH-citocromo P-450-reductasa, una flavoproteína que transfiere electrones del NADPH (la forma reducida del fosfato dinu-cleótido de nicotinamida-adenina) al citocromo P-450. Las enzimas del citocromo P-450 están agrupadas en 14 familias de genes de mamífero que comparten secuencias idénticas y 17subfamilias. Se denominan por un símbolo raíz (CYP), seguido de un numeral árabe para la familia, una letra para la subfamilia y otro número árabe para el gen específico.

Las enzimas de las subfamilias 1A, 2B, 2C, 2D y 3A son las más importantes del metabolismo en mamíferos. CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 y CYP3A4 son los más importantes en el metabolismo humano. La especificidad de las enzimas permite explicar muchas interacciones entre fármacos. En la tabla 298-3 se presentan varios ejemplos de fármacos que interaccionan con enzimas específicas del complejo citocromo P-450 (v. también Interacciones farmacológicas, cap.301). Las diferencias genéticas entre pacientes pueden modificar la respuesta clínica.

 

Conjugación


La glucuronoconjugación es la reacción de fase II más común, y es la única que ocurre en el sistema enzimático microsomal hepático. Los glucurónidos se secretan por la bilis y se eliminan por la orina. El cloranfenicol, el meprobamato y la morfina son algunos ejemplos de fármacos metabolizados por esta vía.

La conjugación con aminoácidos, como la glutamina y la glicina, produce metabolitos (p. ej., ácido salicilúrico, de la conjugación de ácido salicílico y glicina) fácilmente excretables en la orina, pero que no suelen secretarse por la bilis. La acetilación es la vía metabólica principal de las sulfamidas. La hidralazina, la isoniazida y la procainamida también sufren acetilación. La sulfoconjugación es la reacción entre grupos fenol o alcohol y un sulfato inorgánico, que deriva en parte de aminoácidos que contienen azufre como la cisteína. Los ésteres de sulfato así obtenidos son polares y se excretan rápidamente en la orina. Algunos ejemplos de fármacos que forman sulfatos son: paracetamol, estradiol, metildopa, minoxidil y tiroxina. La metilación es la principal vía metabólica para inactivar algunas catecolaminas. La niacinamida y el tiouracilo también sufren procesos de metilación.

 

 

Modificaciones debidas a la edad
Los recién nacidos tienen un sistema enzimático microsomal hepático sólo parcialmente desarrollado y, en consecuencia, presentan algunas dificultades para metabolizar muchos fármacos (p. ej., hexobarbital, fenazetina, anfetamina y clorpromazina). La experiencia con el cloranfenicol en recién nacidos muestra claramente las graves consecuencias que se pueden derivar del enlentecimiento de la glucuronoconjugación. Dosis equivalentes en mg/kg de cloranfenicol, bien toleradas por pacientes mayores, pueden provocar una toxicidad grave en los recién nacidos (síndrome del niño gris), asociada a la presencia de niveles plasmáticos elevados de cloranfenicol durante largo tiempo.

A menudo, la capacidad metabólica también se encuentra disminuida en los pacientes ancianos; esta reducción varía en función del fármaco y no es tan grave como en los recién nacidos.

 

Reciclado


Una vez terminado el tratamiento para el que fueron prescritos, los medicamentos deben depositarse en un punto limpio, puesto que desecharlos indiscriminadamente junto con el resto de los residuos puede deteriorar gravemente el medio ambiente.

 

Dosis

 

En farmacología se entiende por dosis la cantidad de principio activo de un medicamento, expresado en unidades de volumen o peso por unidad de toma en función de la presentación, que se administrará de una vez. También es la cantidad de fármaco efectiva.

La sobredosis es la toma por encima de la dosis máxima tolerada. En su extremo, puede ser una dosis letal.

Los medicamentos se pueden presentar en forma de multidosis o unidosis. En la unidosis o dosis unitaria, cada unidad de medicamento es una toma y viene identificada con su lote y caducidad. A nivel hospitalario se emplea cada vez más la unidosis por ser más cómoda y evitar errores en la toma.

 

Dosis máxima tolerada


Se denomina dosis máxima tolerada, MTD, por sus siglas en inglés —Maximum Tolerated Dose— a la dosis más elevada de un medicamento o tratamiento que un paciente puede recibir sin causarle efectos secundarios inaceptables,​ tales como muerte o disfunción celular u orgánica o efectos que disminuyen la esperanza de vida o un retraso superior al 10 % del peso corporal respecto a los sujetos de control.​ Se suele determinar durante los ensayos clínicos, Mediante el procedimiento de aumentar las dosis gradualmente hasta que se encuentra la dosis más alta con efectos secundarios tolerables.

 

Radiología


En Radiología y Protección Radiológica, se utiliza el término dosis para la cantidad de radiación recibida por material, y más típicamente, por un ser vivo. Dependiendo del objetivo de la medida, se definen diversas magnitudes:

Dosis absorbida
Dosis equivalente
Dosis efectiva

 

Fármaco

 

Un fármaco es una molécula bioactiva que en virtud de su estructura y configuración química puede interactuar con macromoléculas proteicas, generalmente denominadas receptores, localizadas en la membrana, citoplasma o núcleo de una célula, dando lugar a una acción y un efecto evidenciable.

Las enzimas también se consideran receptores catalíticos, pues están en condiciones de interactuar con ligandos. En este caso los fármacos (agonistas), en esa unión fármaco-receptor, intervienen casi siempre uniones supramoleculares, es decir, no de carácter covalente de alta energía. (alrededor de 60 kcal mol), sino más bien uniones más débiles y reversibles como hidrofóbicas, de Van der Waals o puentes de hidrógeno.

 

Modernamente en el diseño de nuevos fármacos se utilizan descriptores, que categorizan una molécula por aspectos electrónicos, geométricos, cuánticos, termodinámicos y de conectividad, eso viabiliza la utilización de herramientas informáticas en el diseño de estructuras referenciales o cabezas de serie.

 

Cuando el fármaco, que es el principio activo, se lo presenta como una forma farmacéutica determinada, se lo denomina medicamento; aquí ya se incluyen contingentes tecnológicos de fabricación, que determinarán una biodisponibilidad y estabilidad adecuada de esa presentación, es decir buena absorción en un lapso de tiempo, y no degradación química o físico-química que afecten su funcionamiento en un organismo vivo, es decir sin menoscabar una adecuada absorción, pasen de la fase biofarmacéutica a la fase farmacocinética que determina la llegada exitosa de una molécula bioactiva a la biofase o sitio de acción, en niveles de concentración que garanticen un efecto.

 

Hoy el tremendo avance en proteonómica y las consiguientes alteraciones que pueden sufrir las proteínas en sus estructuras terciarias principalmente, abren nuevos y sugestivos caminos en la investigación de moléculas bioactivas para combatir peligrosos agentes infecciosos, como virus o bacterias, y el cáncer.

Esta definición se acota a aquellas sustancias de interés clínico, es decir aquellas usadas para la prevención, diagnóstico, tratamiento, mitigación y cura de enfermedades,​ y se prefiere el nombre de tóxico para aquellas sustancias no destinadas al uso clínico pero que pueden ser absorbidas accidental o intencionalmente; y droga para aquellas sustancias de uso social que se utilizan para modificar estados del ánimo.

 

Los fármacos pueden ser sustancias creadas por el hombre o producidas por otros organismos y utilizadas por aquel. De esta forma, hormonas, anticuerpos, interleucinas y vacunas son considerados fármacos al ser administrados en forma farmacéutica. En resumen, para que una sustancia biológicamente activa se clasifique como fármaco, debe administrarse al cuerpo de manera exógena y con fines médicos.

 

Los fármacos se expenden y utilizan principalmente en la forma de medicamentos, los cuales contienen el o los fármacos prescritos por un facultativo.

 

Etimología


La palabra fármaco procede del griego phármakon, que se utilizaba para nombrar tanto a las drogas como a los medicamentos. El término phármakon tenía variados significados, que incluían: "remedio", "cura", "veneno", "antídoto", "droga", "receta", "colorante artificial", "pintura", etc.

Los fármacos pueden ser sustancias idénticas a las producidas por el organismo (por ejemplo, las hormonas obtenidas por ingeniería genética) o sustancias químicas sintetizadas industrialmente que no existen en la naturaleza, pero que tienen zonas análogas en su estructura molecular y que provocan un cambio en la actividad de las células.

 

Historia


Históricamente, se ha entendido como sustancia medicinal, independiente de su origen o elaboración, cualquier producto consumible al que se le atribuyen efectos beneficiosos en el ser humano. Estas sustancias medicinales, tal como los medicamentos actuales, estaban constituidas por uno o varios fármacos, que se denominan principio activo o sustancia activa3​ de dichas sustancias, para diferenciarlos de los elementos no medicinales que las componen.

 

En el papiro Ebers, del año 1500 a. C., encontramos una referencia del extenso uso de sustancias para uso medicinal en el antiguo Egipto.
En el siglo I de nuestra era, Dioscórides escribió De Materia Medica, un tratado con más de 700 sustancias usadas médicamente.


Hoy en día, los fármacos se expenden en forma de medicamentos, los cuales contienen uno o más principios activos, diferenciándose de excipientes y de disolventes empleados en su fabricación. Los laboratorios farmacéuticos utilizan nombres comerciales, ya que el principio activo tiene una denominación que es de dominio público.


Nomenclatura


Además de la denominación química de un fármaco, los fabricantes de productos farmacéuticos, en conjunto con instituciones científicas y académicas, le asignan un nombre oficial internacional, la Denominación Común Internacional del fármaco. Sin embargo, muchas veces el fabricante lo comercializa con un nombre patentado (o comercial), que puede variar entre distintas naciones, lo cual ha generado una gran confusión respecto de los nombres de los fármacos y medicamentos.

Para resolver esto, las distintas legislaciones han previsto diversos sistemas de control de los nombres de los fármacos y los medicamentos que se expenden.

 

Inyección

 

Una inyección en medicina es la introducción de medicamento o productos biológicos al sitio de acción mediante la punción a presión en diferentes tejidos corporales mediante una jeringa y una aguja hipodérmica o de inyección.

 

Jeringas y agujas


Las jeringas son en la actualidad de plástico, vienen envasadas en una bolsa de silicona hermética, son estériles y se utilizan una sola vez, a fin de evitar riesgos de infecciones entre varios pacientes. Existen varios tamaños de jeringas. Desde las más pequeñas, con capacidad de un mililitro o centímetro cúbico, que se emplean sobre todo para la administración de insulina a pacientes diabéticos, hasta las mayores, con capacidad de 60 mililitros. Las más usuales son las de 3 y de 5 mililitros.

 

Las agujas tienen un tubo de metal y un adaptador de plástico. Mediante este adaptador se fija la aguja al extremo inferior de la jeringa. Al igual que las jeringas, las agujas también se suministran envasadas individualmente y estériles, y se utilizan una sola vez para evitar infecciones. Las agujas se fabrican en diversos tamaños, los cuales se utilizan según la forma de inyección.

 

Las inyecciones son siempre hipodérmicas, es decir, que el líquido se introduce debajo de la piel. Sin embargo, recientemente se ha propuesto el desarrollo de «nanoparches» como alternativa a las inyecciones tradicionales. Los nanoparches introducirían en la piel (y no debajo de ella) la sustancia activa de una manera indolora, segura y, en el caso de las vacunas, más eficiente.

 

Tipos de inyección


Hay cuatro formas de inyecciones: intravenosa, intramuscular, subcutánea e intradérmica

 

Inyección intravenosa
En la inyección intravenosa se introduce la aguja a través de la piel en una vena. En un ángulo de 35º El líquido entra por lo tanto en el sistema circulatorio.

 

Inyección intramuscular
En la inyección intramuscular la aguja penetra en un tejido muscular, depositando el líquido en ese lugar. Desde allí el cuerpo lo va absorbiendo lentamente a través de los vasos sanguíneos capilares. En el cuerpo humano se suelen inyectar en los brazos, los glúteos o los muslos.

 

Inyección subcutánea

En la inyección subcutánea la aguja penetra muy poco espacio por debajo de la piel, el ángulo de inyección con respecto a la piel debe ser de 45º, el líquido se deposita en esa zona, desde donde es igualmente absorbida de forma lenta por todo el organismo.

 

La absorción en el tejido subcutáneo se realiza por simple difusión entre el tejido subcutáneo y la sangre, la velocidad de absorción es mantenida y lenta, lo que permite asegurar un efecto sostenido.

 

La mayoría de los fármacos subcutáneos son líquidos e hidrosolubles y no irritantes en los tejido, debido a que el tejido subcutáneo contiene receptores del dolor, las sustancias irritantes pueden producir dolor y necrosis en el tejido.

 

Las zonas más habituales para la punción subcutánea son: los brazos, los muslos, la región periumbilical. Todas ellas se caracterizan por tener una baja vascularización.

 

Inyección intradérmica


En la inyección intradérmica la aguja penetra solo en la piel (dermis) en un ángulo de 15º paralelo al eje longitudinal del antebrazo. La inyección ha de ser lenta y, si es correcta, aparecerá una pequeña pápula en el punto de inyección que desaparece espontáneamente en 10 - 30 minutos. El producto biológico será absorbido de forma lenta y local.

 

Aguja hipodérmica


Fue inventada en 1853 por Alexander Wood, médico de Edimburgo, cuya esposa padecía un cáncer incurable, precisamente para inyectarle morfina. Fue la primera persona en recibir esta droga por esa vía y la primera en adquirir el hábito de la aguja.

 

El invento fue posible gracias a que el irlandés Francis Rynd (1811-1861) había inventado la «aguja hueca» en 1844.

Pero quien verdaderamente popularizó el método fue el médico francés Charles Gabriel Pravaz (1791-1855), que diseñó una jeringa, precursora de las actuales, pero con pistón el mismo año que Wood.

 

Más tarde, Williams Fergusson (1808-1873) la simplificó y luego el fabricante Luer la industrializó con una forma similar a las usadas en la actualidad.

El concepto era conocido desde la antigüedad, ya Galeno usó y describió métodos de inyección; sin embargo las inyecciones aprovechaban incisiones o se practicaban, la invención de la aguja hipodérmica fue, por tanto, un gran avance.

 

 

Cápsula

 

 

Las cápsulas son pequeños contenedores o envases solubles generalmente fabricados a base de gelatina en cuyo interior se halla la dosis del fármaco que se administrará por vía oral. Es la segunda forma farmacéutica más utilizada, después de los comprimidos.

 

Ventajas
Las cápsulas poseen más ventajas si se comparan con los comprimidos, ya que se integran más rápidamente en presencia de los líquidos gástricos. Quizá la única ventaja sea el que puede presentarse un tiempo de absorción variable. Se administran en forma de cápsulas. Existen unas ventajas, que son: Proteger el fármaco de los agentes externos, pero no de la humedad. Presentan una elevada resistencia física, se potencia si se condiciona en un blíster. Enmascara las características organolépticas desagradables. Las cápsulas rígidas presentan una composición y elaboración sencillas. Con las cápsulas blandas se consigue una gran exactitud en la dosis. Permiten sistemas de liberación controlada. Presentan características de biodisponibilidad.

 

Inconvenientes
Existen algunos inconvenientes, que son: Un mayor coste de producción en comparación con otras formas farmacéuticas. La necesidad de garantizar unas condiciones determinadas de temperatura y humedad. Limitaciones en sus aplicaciones. (no se pueden fraccionar, no pueden ser utilizadas por pacientes no cooperantes,...) Limitaciones en el contenido. ( no se pueden encapsular fármacos sólidos muy compactos, sólidos eflorescentes, higroscópicos, que reaccionen con la cubierta, que disuelvan la cubierta, que impermeabiliza la cubierta, que se pueda ir a través de ella.)

 

Antecedentes
En el pasado, los farmacéuticos recibían la prescripción del médico y elegían los materiales farmacológicos para ingresarlos dentro de las cápsulas que él mismo preparaba. Hoy día, son los laboratorios farmacéuticos quienes fabrican las cápsulas en máquinas especiales automatizadas según los estándares internacionales y de acuerdo con la farmacopea vigente en cada país.

 

El origen de las cápsulas gelatinosas se sitúa en la primera mitad del siglo XIX, su introducción se atribuye al farmacéutico francés Mothes, quien, en un intento de enmascarar el mal sabor de algunos fármacos utilizados en aquella época, preparó ampollas de gelatina rellenas con el fármaco y selladas con una gota de una solución de gelatina. En 1834, Mothes registró en París, junto con el farmacéutico Dublanc, la primera patente de cápsulas, cuyo uso se extendió rápidamente a otros países, como Alemania y Estados Unidos. A partir de entonces, y dado que la patente restringía la producción de cápsulas al propio Mothes, se realizaron numerosos intentos en la búsqueda de materiales y métodos de producción alternativos.

 

La inclusión de glicerina en la formulación con objeto de mejorar la suavidad y elasticidad de las cápsulas, haciéndolas más fácilmente deglutibles, se debe a otro farmacéutico francés: Taetz (1873). Esta modificación llevó a la producción de cápsulas elásticas, lo que supuso un avance en la administración de algunos fármacos, como las vitaminas liposolubles. Sólo hasta 1932 Scherer perfeccionó el proceso de fabricación de estas cápsulas, incorporando el primer sistema continuo de encapsulación.

 

Las cápsulas rígidas, tal y como se conocen actualmente, fueron introducidas por el francés Lehuby, quien en 1846 las patentó como sistema para el recubrimiento de fármacos. Al perfeccionamiento en su elaboración contribuyó el farmacéutico norteamericano Hubel, quien introdujo el uso de punzones metálicos, muy utilizados en otras áreas industriales. De estos trabajos surgieron dos nuevas formas farmacéuticas: las píldoras cubiertas de gelatina y las cápsulas duras de dos piezas. El primer proceso de fabricación a escala industrial de las cápsulas rígidas data de 1874. En 1942, la Farmacopea Americana (USP) registró por primera vez las cápsulas como forma farmacéutica.

 

Descripción
La cápsula puede ser dura o blanda dependiendo de la cantidad de glicerina en la gelatina, Las cápsulas duras se utilizan para portar los fármacos en polvos, aunque en ocasiones albergan otras formas galenicas como granulados, microcapsulas o comprimidos. Las hay de tamaños diversos y se miden del número 5 al 000 (triple cero) incluso mayores en el campo de la veterinaria. Se presentan en dos mitades que deben sellarse a presión, siendo las de gelatina blanda herméticas. Las cápsulas blandas o perlas son de una sola pieza y se suelen utilizar para administrar líquidos oleosos.

 

 

Cápsulas especiales


En ocasiones se requiere que el fármaco se absorba en el intestino, sobre todo cuando existe la posibilidad de que sea inactivado por los ácidos del estómago. En estos casos se utilizan cápsulas con capa entérica, que se elaboran tratando la gelatina con formaldehído, salicilato de fenilo o alcohol cetoestearílico. También pueden revestirse con laca.

 

Cápsulas de liberación prolongada


Las cápsulas de liberación prolongada son una presentación en la que las partículas del fármaco está cubierto por sustancias como resinas que controlan la liberación del medicamento por un tiempo más prolongado, lo que permite espaciar las dosis. Este procedimiento está patentado, y en las cajillas de presentación pueden identificarse por las letras LP (en inglés, SR, "Sustained Release"). También se usan polímeros para permitir al fármaco dispersarse en líquido. En 1969, Norman Leo Henderson y Louis Nasir Elowe inventaron las cápsulas de liberación prolongada, con la patente 3427378

 

Sonda de alimentación

 

Una sonda de alimentación es un dispositivo médico que se utiliza para proporcionar nutrición a pacientes que no pueden alimentarse por vía oral, son incapaces de tragar con seguridad o que necesitan suplementos nutricionales. El estado de ser alimentado por una sonda de alimentación se denomina alimentación enteral o alimentación por sonda. La colocación puede ser temporal para el tratamiento de condiciones agudas o de por vida en el caso de una discapacidad crónica. En la práctica médica se utilizan una gran variedad de sondas de alimentación. Por lo general son de poliuretano o silicona. Se clasifican por el lugar de inserción y según su uso previsto.

 

Indicaciones


Hay docenas de condiciones que pueden requerir alimentación por sonda. Las condiciones más comunes que requieren la colocación de una sonda de alimentación incluyen el nacimiento prematuro, desnutrición, trastornos neurológicos y neuromusculares, incapacidad para tragar, malformaciones anatómicas o post-quirúrgicas de la boca y el esófago, cáncer, síndrome de Sanfilippo, y trastornos digestivos.

 

Tipos


Los tipos más comunes de sondas de alimentación incluyen aquellas colocadas a través de la nariz, incluyendo nasogástrica, nasoduodenal, y los tubos nasoyeyunal, y los colocados directamente en el abdomen, tales como un tubo de alimentación de gástrica, Gastroyeyunostomía, o yeyunostomía.

 

Sonda nasogástrica


Una sonda de alimentación nasogástrica o sonda-NG se pasa a través de las fosas nasales, por el esófago hasta el estómago. Este tipo de sonda de alimentación se utiliza generalmente para la nutrición a corto plazo, por lo general menos de un mes, aunque algunos bebés y niños pueden requerir su uso durante un largo plazo. A las personas que necesitan alimentación por sonda durante un período de tiempo más largo se les coloca pasado el tiempo un tubo de alimentación gástrico más permanente. La ventaja principal de la sonda nasogástrica es que es temporal y relativamente no invasiva para el lugar, lo que significa que se puede quitar o sustituir en cualquier momento sin necesidad de cirugía. Las sondas-NG pueden tener complicaciones, especialmente relacionadas con la extracción accidental del tubo y la irritación nasal.

—=== Sonda nasoyeyunal === Una sonda nasoyeyunal es similar a una sonda NG, pero ésta se hace pasar a través del estómago y el yeyuno, la sección media del intestino delgado. Estos tipos de sondas se utilizan para las personas que no pueden tolerar la alimentación en el estómago, debido a la disfunción de este órgano, alteración de la motilidad gástrica, reflujo o vómitos intensos. Estos tipos de tubos deben ser colocados en un entorno hospitalario.

 

Sonda de alimentación gástrica


Una sonda de alimentación gástrica es un tubo que se inserta a través de una pequeña incisión en el abdomen hasta el estómago y se utiliza para la nutrición enteral a largo plazo. Un tipo es el la sonda gastrostomía endoscópica percutánea, la cual se coloca por vía endoscópica. Se inserta una aguja a través del abdomen, siendo visualizada dentro del estómago por el endoscopio. La inserción de la sonda dura unos 20 minutos. El tubo se mantiene dentro del estómago, ya sea por un globo en su punta o por una cúpula de retención que es más ancha que el tracto del tubo. Las sondas gástricas también pueden ser colocadas quirúrgicamente, utilizando una técnica abierta o laparoscópica.

La mayoría de las sondas gástricas se pueden cambiar fácilmente en casa. Son adecuadas para el uso a largo plazo, a pesar de que a veces necesitan ser reemplazados si se usan durante un largo periodo de tiempo. La sonda de gástrica puede ser útil cuando hay dificultad para tragar debido a trastornos neurológicos o anatómicos (accidente cerebrovascular, atresia esofágica, fístula traqueoesofágica).

 

Antibiótico

 

Un antibiótico, considerando la etimología (del griego αντί - anti, "en contra" + βιοτικός - biotikos, "dado a la vida"​) es una sustancia química producida por un ser vivo o derivado sintético, que mata o impide el crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles, generalmente son fármacos usados en el tratamiento de infecciones por bacterias, de ahí que se les conozca como antibacterianos. Los antibióticos se utilizan en medicina humana, animal y horticultura para tratar infecciones provocadas por gérmenes. Normalmente los antibióticos presentan toxicidad selectiva, siendo muy superior para los organismos invasores que para los animales o los seres humanos que los hospedan,​ aunque ocasionalmente puede producirse una reacción adversa medicamentosa, como afectar a la flora bacteriana normal del organismo. Los antibióticos generalmente ayudan a las defensas de un individuo hasta que las respuestas locales sean suficientes para controlar la infección. Un antibiótico es bacteriostático si impide el crecimiento de los gérmenes, y bactericida si los destruye,​ pudiendo generar también ambos efectos, según los casos.

 

En términos estrictos o históricos, un antibiótico es una sustancia secretada por un microorganismo, que tiene la capacidad de afectar a otros microorganismos. El término antibiótico fue utilizado por primera vez por Selman Waksman en 1942 para describir ciertas «influencias antibióticas», es decir, aquellas formulaciones antagonistas al crecimiento de microorganismos y que son derivadas de otros organismos vivos.​ Esa definición, por ende, excluye a aquellas sustancias naturales, como el jugo gástrico y el peróxido de hidrógeno, que pueden matar a un microorganismo y que no son producidos por otros microorganismos. En la actualidad la definición de un antibiótico está siendo usada para incluir a los antimicrobianos sintéticos o quimioterapéuticos antimicrobianos como las quinolonas, sulfamidas y otros agentes antimicrobianos derivados de productos naturales y aquellos con propiedades antibióticas descubiertas empíricamente.

 

El objetivo del tratamiento con antibióticos es conseguir la erradicación del microorganismo patógeno. Para ello es necesario seguir una posología que consiga que en el foco de la infección se alcance una concentración del medicamento superior a la mínima concentración capaz de inhibir al microorganismo8​ durante el tiempo suficiente. La automedicación con antibióticos supone un serio problema de salud pública, pues la inadecuada elección del antibiótico y, especialmente, una incorrecta posología, puede generar poblaciones de bacterias resistentes a dicho antibiótico. Por otro lado, los antibióticos y antimicrobianos son totalmente inefectivos en las enfermedades virales, por lo que su uso debe evitarse en estos casos.​

 

Historia


A pesar de que los potentes compuestos antibióticos para el tratamiento de enfermedades humanas causadas por bacterias, tales como la tuberculosis, o la lepra, no se aislaron e identificaron hasta el siglo XX, el uso más remoto de los antibióticos tuvo lugar en China hace más de 2500 años.​ Se sabía entonces que la aplicación de la cuajada mohosa de la soya sobre ciertas infecciones traía beneficios terapéuticos.

 

Muchas otras culturas antiguas, entre ellos los antiguos egipcios y griegos usaban moho y ciertas plantas para el tratamiento de infecciones debido a que contenían antibióticos. Este fenómeno recibe del nombre de antibiosis.​ El principio de antibiosis fue descrito en 1877 cuando Louis Pasteur y Robert Koch observaron que un bacilo en el aire podía inhibir el crecimiento de la bacteria Bacillus anthracis.

 

El primer antibiótico descubierto fue la penicilina, en 1897 por Ernest Duchesne, en Francia, quien trabajaba con hongos del género Penicillium, aunque su trabajo no recibió la atención de la comunidad científica. La investigación en el campo de la terapéutica antibiótica moderna comenzó en Alemania con el desarrollo del antibiótico de corto espectro Salvarsan por Paul Ehrlich en 1909.​ Ese descubrimiento permitió el tratamiento efectivo de la sífilis, un amplio problema de salud pública en la época.​ Ese medicamento, efectivo también para combatir otras infecciones por espiroquetas, ya no se emplea en el presente. Más adelante Alexander Fleming (1881-1955), un médico británico, estaba cultivando una bacteria (Staphylococcus aureus) en un plato de agar, el cual fue contaminado accidentalmente por hongos. Luego él advirtió que el medio de cultivo alrededor del moho estaba libre de bacterias, sorprendido, comenzó a investigar el porqué. Fleming ya había trabajado previamente en las propiedades antibacterianas de la lisozima, y por ello pudo hacer una interpretación correcta de lo que vio: que el hongo estaba secretando algo que inhibía el crecimiento de la bacteria. Aunque no pudo purificar el material obtenido (el anillo principal de la molécula no era estable frente a los métodos de purificación que utilizó), informó del descubrimiento en la literatura científica. Debido a que el hongo era del género Penicillium (concretamente P. notatum), denominó al producto penicilina.

 

Más de 10 años después, Ernst Chain y Howard Walter Florey se interesaron en el trabajo de Fleming y produjeron una forma purificada de la penicilina. Un antiguo alumno de Fleming, Cecil George Paine, realizó las primeras experiencias clínicas con penicilina en neonatos aquejados de oftalmía neonatal logrando el éxito en 1930. Paine no publicó estos resultados, cosa que sí hicieron Chain y Florey más adelante. Los tres investigadores, Fleming, Chain y Florey, compartieron el premio Nobel de Medicina en 1945. En 1939, René Dubos aisló la gramicidina, uno de los primeros antibióticos usados fabricados comercialmente e indicado en el tratamiento de heridas y úlceras.​ Debido a la necesidad imperiosa de tratar las infecciones provocadas por heridas durante la II Guerra Mundial, se invirtieron muchos recursos en investigar y purificar la penicilina, y un equipo liderado por Howard Florey tuvo éxito en producir grandes cantidades del principio activo puro en 1940. Los antibióticos pronto se hicieron de uso generalizado desde el año 1943.

 

En marzo de 2000, médicos del hospital San Juan de Dios de San José (Costa Rica) publicaron manuscritos de Clodomiro Picado que explican sus experiencias entre 1915 y 1927 acerca de la acción inhibitoria de los hongos del género Penicillium en el crecimiento de estafilococos y estreptococos infecciosos,​ motivo por el cual es reconocido como uno de los precursores del antibiótico penicilina, descubierta por Fleming en 1928. El informe con los resultados de los tratamientos realizados con la penicilina por Picado fueron publicados por la Sociedad de Biología de París en 1927.

 

El descubrimiento de los antibióticos, así como de la anestesia y la adopción de prácticas higiénicas por el personal sanitario (por ejemplo, el lavado de manos y utilización de instrumentos estériles), revolucionó la sanidad y se convirtió en uno de los grandes avances de la historia en materia de salud. A los antibióticos se les denomina frecuentemente "balas mágicas", término usado por Ehrlich, por hacer blanco en los microorganismos sin perjudicar al huésped.

 

Mecanismo de acción

 

Debido a que los antibióticos tienen efectos sobre una diversidad de bacterias, sus mecanismos de acción difieren basados en las características vitales de cada organismo y que, por lo general, son objetivos que no existen en las células de mamíferos.

 

Pared celular


Algunos antibióticos ejercen su función en regiones y orgánulos intracelulares, por lo que son ineficaces en bacterias que contengan una pared celular, a menos que se logre inhibir la síntesis de esta estructura exterior, presente en muchas bacterias, pero no en animales. Muchos antibióticos van dirigidos a bloquear la síntesis, exportación, organización o formación de la pared celular, específicamente los enlaces cruzados del peptidoglicano, el principal componente de la pared celular, sin interferir con los componentes intracelulares.​ Esto permite alterar la composición intracelular del microorganismo por medio de la presión osmótica. Como la maquinaria intracelular permanece intacta, ello aumenta la presión interna sobre la membrana hasta el punto en que ésta cede, el contenido celular se libera al exterior, y la bacteria muere. También permiten la entrada de otros agentes antimicrobianos que no pueden atravesar la pared celular.​ Algunos ejemplos clásicos son:

 

la bacitracina: del grupo de los péptidos, inhibe al transportador lipídico del peptidoglucano hacia el exterior de la célula.
la penicilina: en el grupo de los betalactámicos, inhibe la transpeptidación, una reacción en la que se producen los enlaces cruzados de la pared celular y bloquea los inhibidores de las autolisinas.
las cefalosporinas: otro tipo de moléculas que inhiben la transpeptidación, por unión a las proteínas PBPs, implicadas en la última fase de la formación de la pared celular.


Membrana celular
Ciertos antibióticos pueden lesionar directa o indirectamente —al inhibir la síntesis de los constituyentes— la integridad de la membrana celular de las bacterias y de ciertos hongos. Las polimixinas, por ejemplo, son antibióticos que actúan como surfactante o detergente que reacciona con los lípidos de la membrana celular de las bacterias. Ello destruye la integridad de la permeabilidad de la membrana. Los elementos hidrosolubles y algunos que son tóxicos para el germen, pueden así entrar sin restricción al interior celular.​ La gramicidina A forma poros o canales en las bicapas lipídicas.

 

Acción sobre ácidos nucleicos (ADN y ARN) y proteínas
Algunos antibióticos actúan bloqueando la síntesis del ADN, ARN, ribosomas, ácidos nucleicos o las enzimas que participan en la síntesis de las proteínas, resultando en proteínas defectuosas. La mitomicina es un compuesto con estructura asimétrica y que se fija a las hélices del ADN e inhibe o bloquea la expresión de la enzima ADN polimerasa y, por ende, la replicación del ADN y el ensamblaje de las proteínas. La actinomicina, por su parte, ejerce su mecanismo en la misma manera que la mitomicina, solo que es una molécula simétrica.

Las sulfamidas son análogos estructurales de moléculas biológicas y tienen parecido a las moléculas normalmente usadas por la célula diana. Al hacer uso de estas moléculas farmacológicas, las vías metabólicas del microorganismo son bloqueadas, provocando una inhibición en la producción de bases nitrogenadas y, eventualmente, la muerte celular.

Las quinolonas y fluoroquinolonas actúan sobre enzimas bacterianas del tipo girasas y topoisomerasas del ADN, responsables de la topología de los cromosomas, alterando el control celular sobre la replicación bacteriana y produciendo una alteración en la lectura del mensaje genético.

 

Acción sobre los ribosomas


Aproximadamente la mitad de los antibióticos actúan por inhibición de los ribosomas bacterianos, los orgánulos responsables de la síntesis de proteínas y que son distintos en composición de los ribosomas en mamíferos. Algunos ejemplos incluyen los aminoglucósidos (se unen de forma irreversible a la subunidad 30S del ribosoma), las tetraciclinas (bloquean la unión del aminoacil ARNt al complejo ARNm-ribosoma), eritromicina (se fijan de manera específica a la porción 50S de los ribosomas bacterianos) y la doxiciclina.

 

Criterios para el uso de antibióticos


Los antibióticos sólo deben ser usados bajo observación y prescripción de un especialista de la salud autorizado. En general no se puede consumir alcohol durante la terapia antibiótica, pues aunque no inhibe la acción del antibiótico en la mayoría de los casos, produce efectos secundarios muy similares a los de los antibióticos, potenciando el efecto indeseable de las reacciones adversas.​ El alcohol también compite con enzimas del hígado haciendo que la concentración en el plasma sanguíneo de la droga sea la inadecuada, como es el caso del metronidazol, algunas cefalosporinas, disulfiram, doxiciclina, eritromicina, entre otros.

 

Otras consideraciones a tomar antes de la prescripción de antibióticos son:​

Conocimiento bibliográfico, para dar tratamiento empírico.
Cultivo y antibiograma (búsqueda de la sensibilidad de antibióticos).
Biodisponibilidad.
Edad y peso del paciente.
Embarazo y lactancia.
Enfermedades concomitantes.
Alergias.
Vía de administración.
Condiciones generales del paciente.
Dosificación del medicamento.
Duración del tratamiento.
Gravedad del caso.
Estado inmunológico del paciente.
Disponibilidad del medicamento en la comunidad.

 

Efectos adversos

 

Los posibles efectos secundarios del uso de antibióticos son variados y dependen tanto del antibiótico utilizado como del paciente. Estas consecuencias adversas pueden incluir fiebre y náuseas, así como ciertas reacciones alérgicas. Uno de los efectos secundarios más comunes es la diarrea; ésta usualmente sobreviene cuando el antibiótico perturba el balance normal de la microbiota microbiana intestinal y la bacteria anaeróbica Clostridium difficile prolifera.​ Este tipo de perturbaciones no son exclusivas del sistema digestivo, pues alteran, por ejemplo, la microbiota vaginal como en el caso de la infección por el hongo Candida (candidiasis).​ La interacción medicamentosa con otros fármacos puede provocar otros efectos secundarios como, por ejemplo, un elevado riesgo de daño de un tendón cuando se combinan antibióticos del grupo de las quinolonas y un corticoesteroide sistémico.

Existe la hipótesis de que algunos antibióticos podrían interferir con la eficacia de las píldoras anticonceptivas.​ Sin embargo no existen estudios concluyentes que demuestren ese hecho; por el contrario, la mayoría de los estudios de investigación sugieren que los antibióticos no tienen efectos de interferencia con los anticonceptivos orales.​

 

Abuso de los antibióticos


Las formas usuales de abuso de los antibióticos incluyen la toma de antibióticos para una enfermedad no infecciosa o infección no bacteriana con fiebre, en particular el uso de antibióticos durante una infección viral, como un catarro o una gripe; así como la administración incompleta del antibiótico, generalmente debido a que el paciente se siente mejor una vez que la infección comienza a ceder. Estas situaciones pueden facilitar la aparición de poblaciones bacterianas que desarrollen resistencia antibiótica.

 

Animales


Existe un debate sobre la conveniencia de incluir los antibióticos en la dieta de los animales de granja sanos.48​ Los opositores de esta práctica indican que conduce a la resistencia a los antibióticos, incluyendo en bacterias que infectan a los humanos, como los géneros Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli y Enterococcus. Además, la emisión de metano en los excrementos de ganado tratado con tetraciclina aumenta un 80% en comparación con los gases emitidos en los excrementos de ganado libre de antibióticos.La tetraciclina contenida en los excrementos del ganado tratado modifica la flora intestinal del escarabajo Aphodius fossor cuando el escarabajo se alimenta con dichos excrementos.

La práctica continúa en muchos lugares, no obstante, debido a que los antibióticos en la alimentación del ganado proporcionan un aumento de peso y porque tiene sentido económico para las granjas o ranchos individuales. Entre otras razones, el uso de antibióticos en la alimentación vacuna parece promover una disminución en el grosor del intestino animal, mejorando como consecuencia la absorción de alimentos y el peso del animal.​

 

Se estima que más de un 70% de los antibióticos usados en los Estados Unidos se dan con los alimentos animales, como en el caso de gallineros, cerdos y ganado.​ En la Unión Europea y Estados Unidos, los animales de granja reciben al año más de 10.000 toneladas de antibióticos para acelerar el crecimiento y prevenir enfermedades.

Las resistencias están extendidas en vertebrados marinos, quienes pueden ser importantes reservorios de bacterias resistentes a los antibióticos.

 

Humanos


Un estudio de infecciones del tracto respiratorio encontró que los médicos tienden a prescribir antibióticos a pacientes que se pensaba que requerían del medicamento, sin embargo, solo 1 de cada 4 de esos pacientes efectivamente los requerían.​ Existen diferentes formas de intervenir, tanto a pacientes como a sus médicos, con el fin de reducir la prescripción inadecuada de antibióticos.​ El uso excesivo de antibióticos de manera profiláctica entre viajeros puede también ser clasificado como un uso inadecuado de estos medicamentos. En general constituye un error común la utilización de la profilaxis para evitar la colonización por cualquier microorganismo, o todos ellos.

 

Uso prudente de antibióticos


Debido a las consecuencias y efectos adversos para la salud humana derivados del uso inadecuado de los antibióticos, se han puesto en marcha diversas acciones por parte de las autoridades sanitarias y entidades científicas y profesionales con el objetivo de promover el uso racional de estos fármacos. Estas intervenciones son de muy diversas índoles y van dirigidas al conjunto de la población; entre otras, incluye:

 

Acciones de formación de profesionales.
Acciones de información a la población general, y en particular a los sectores de la población más frecuentemente implicada en el consumo de antibióticos, por ejemplo, las infecciones respiratorias en la población infantil.
Desarrollo de políticas institucionales y estándares de consumo de calidad de los antibióticos.
Campañas institucionales nacionales y supranacionales. En este contexto se sitúan las celebraciones anuales del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos (cada 18 de noviembre)​ y la Semana Mundial de Sensibilización sobre los Antibióticos durante el mes de noviembre.
Regulación de la dispensación de los medicamentos que contienen antibióticos en las oficinas de farmacia.

 

Resistencia a los antibióticos

 

Uno de los efectos colaterales del mal uso o abuso de los antibióticos es que las bacterias se vuelvan resistentes a sus efectos. En la síntesis evolutiva moderna que afecta la selección genética, se requiere que muy cerca de un 100% de los organismos infectantes sean erradicados para prevenir la aparición de una resistencia microbiana. Si una subpoblación de pequeño tamaño lograse sobrevivir al tratamiento y se les permite multiplicar, la susceptibilidad promedio de esta nueva población será menor que la original, puesto que descienden de organismos que ya sobrevivieron una vez al tratamiento original.48​ Con frecuencia, esta supervivencia proviene de un compuesto de resistencia en la bacteria que sobrevivió y que será transmitida a su descendencia.

 

En 1984 la mitad de las personas con tuberculosis activa en los Estados Unidos tenía una variedad que resistía al menos a un antibiótico. Entre 1985 y 1991 la tuberculosis aumentó en un 12% en los Estados Unidos y un 300% en África donde el VIH y la tuberculosis se suelen encontrar conjuntamente. El Staphylococcus aureus resistente a meticilina es un microorganismo particularmente nocivo, que es muy común en hospitales. El estafilococo era una bacteria tremendamente susceptible a la penicilina en los años 1940 y que en el presente, casi todas las cepas de esa bacteria son resistentes a la penicilina y muchas de ellas son también resistentes a nafcilina, de modo que sólo queda el uso de drogas como la vancomicina para el tratamiento de algunas cepas resistentes. Otra bacteria resistente a poderosos antibióticos es la cepa de Enterococcus resistentes a la vancomicina.

Así como el S. aureus, muchas otras bacterias causantes de enfermedades en el mundo se están volviendo resistentes a los tratamientos antibióticos más comunes. Ello ocurre cuando en la bacteria ocurren cambios o adaptaciones que le permiten sobrevivir aún en la presencia de un antibiótico que en alguna ocasión era capaz de matar o inhibir al germen.Varios estudios han demostrado una fuerte asociación entre el asistir a guarderías y un aumento en la frecuencia de niños portadores de Streptococcus pneumoniae especialmente cepas resistentes a la penicilina y otros antibióticos.​

 

Las personas que lleguen a infectarse con bacterias resistentes a antibióticos tienen una mayor probabilidad de tener una más larga y cara estadía hospitalaria y, como resultado tienen un mayor riesgo de que la infección se vuelva letal. Un reporte del Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos determinó que en 1974, un dos por ciento de las infecciones hospitalarias en ese país eran causadas por el S. aureus resistente a la meticilina, mientras que en 1995 eran del 22% y del 63% en 2004.

En algunos casos, como en ciertos hospitales, el uso de antibióticos de bajo costo se ve limitado a la cantidad de resistencia ya existente en los patógenos. Ello conduce a la necesidad de administrar antibióticos menos usados, lo que a su vez conlleva a un aumentado riesgo de la aparición de resistencias a esos fármacos.

 

La resistencia a antibióticos ocurre por uno de cuatro posibles mecanismos:

La inactivación o modificación del medicamento,
Alteración del sitio diana del antibiótico,
Alteración de la ruta metabólica inhibida por el antibiótico,
Producción de mecanismos que diluyen o reducen la acumulación del antibiótico.
La resistencia que ha sido adquirida por un microorganismo es transmitida a través de los genes a su progenie. Esta resistencia también puede ser transmitida de una bacteria a otra que no es su progenie por medio de fragmentos de cromosoma llamados plásmidos. Los plásmidos le permiten a una bacteria transmitir su capacidad de resistencia, adicional a cualquier otra información incluida en el plásmido, incluso a bacterias que sean de una especie diferente.

Ciertos organismos de salud como la Administración de Drogas y Alimentos estadounidense, han prohibido el uso de antibióticos como la enroflaxina, de uso veterinario, por causar la aparición de resistencia a bacterias como el género Campylobacter, por ejemplo.

 

Adyuvantes


El incremento de los microorganismos resistentes a múltiples antibióticos ha estimulado la evolución de estas terapias. Una solución para combatir la resistencia a antibióticos es el desarrollo de compuestos farmacéuticos que reviertan la resistencia microbiana. Estos agentes se conocen como modificadores de resistencia y su diana es el mecanismo empleado por el microorganismo para conferirle resistencia a los antibióticos. Estos compuestos incluyen:

Inhibidores de las bombas de eflujo o expulsión bacteriana (Phe-Arg-β-naftilamida).
Inhibidores de betalactamasas, incluyendo el ácido clavulánico y el sulbactam.


Alternativas a los antibióticos


También están apareciendo terapias alternativas al uso de antibióticos, como la terapia con bacteriófagos, que emplea un grupo de virus para invadir a las bacterias y alterar la programación genética que le confiere resistencia a los antibióticos.​ La terapia con fagos aún está en sus estudios iniciales de investigación y su aplicación real es muy limitada.

Las bacteriocinas son toxinas de naturaleza proteica producidas por bacterias para inhibir el crecimiento de otras bacterias. Se ha estudiado el uso de esas moléculas como agentes terapéuticos en sustitución de los antibióticos.​ Algunas de las bacteriocinas estudiadas con este propósito incluyen las microcinas y lantibióticos. Su aplicación se ha propuesto fundamentalmente para aplicación tópica y gastrointestinal.

 

Producción comercial


No fue sino hasta 1941 que Florey y Chain desarrollaron métodos para producir penicilina comercialmente para uso humano.​ Puesto que la Segunda Guerra Mundial estaba en pleno apogeo, los esfuerzos de producción de penicilina se enfocaban a la distribución entre los soldados aliados. Cuando Inglaterra —donde trabajaban Florey y Chain— perdió la capacidad industrial para producir el antibiótico el proceso se trasladó a los Estados Unidos, donde se desarrollaron nuevos procedimientos para la producción masiva de los medicamentos. Poco antes de la conclusión de la II Guerra Mundial, la penicilina ya estaba comercialmente disponible para el público en general.

 

Si bien algunos de los antibióticos más empleados son producidos naturalmente por microorganismos (como la penicilina), se han realizado esfuerzos de biotecnología para incrementar la productividad y el rendimiento de las cepas empleadas. De este modo, las cepas comerciales empleadas en la actualidad producen 40.000 veces más antibiótico que el aislado original de Fleming.​ Hacia fines de la década de 1960, los investigadores descubrieron que las bacterias crecían mejor en el espacio exterior. En las condiciones del espacio los microorganismos hasta ahora evaluados son capaces de producir más antibióticos, hasta un 200 % más, que las mismas especies en las condiciones de la Tierra.​

El número de antibióticos conocidos ha aumentado desde cerca de 500 en 1960 hasta más de 11 mil en 1994, más de la mitad producidas a partir de especies de Streptomyces.7​ Otros microorganismos productores de masivas cantidades de antibióticos incluyen hongos filamentosos y actinomicetos distintos al Streptomyces y Actinomyces.

 

En 1945 se obtuvieron más de 646 billones de unidades de penicilina. En 1980, el antibiótico más producido era la cefalosporina, seguida de la ampicilina y la tetraciclina: en total se estimaba que la producción mundial de antibióticos ese año superaba las 100.000 toneladas, con ventas en los Estados Unidos de cerca de mil millones de dólares. En el presente, el mercado anual mundial está valorado en más de 20.000 millones de dólares.​ El costo de introducir un nuevo antibiótico al mercado, desde su investigación y desarrollo, es de aproximadamente 1200 millones de dólares.​ De este modo, en el siglo XXI los antibióticos se producen industrialmente a gran escala y se venden en un mercado competitivo (esto es, son una «commodity química»).

 

La producción industrial de antibióticos ocurre por un proceso de fermentación, en la que el microorganismo crece en grandes calderos (de 100.000-150.000 litros cada uno) que contienen medio de cultivo líquido. La concentración de oxígeno, la temperatura, el pH y los niveles de nutrientes son controlados a un nivel óptimo para cada microorganismo. El antibiótico, que es un metabolito del germen, es extraído y purificado hasta obtener un producto cristalizado. Dependiendo del antibiótico se requieren unos pasos de purificación u otros, como por ejemplo un intercambio iónico, su precipitación, etc.

 

El género Streptomyces es uno de los más investigados para la búsqueda de nuevos antibióticos, en la que se ha manipulado genéticamente la maquinaria de producción de los ribosomas para producir nuevos y mejores antibióticos.​

 

Residuos de antibióticos


El uso de antibióticos en la ganadería suele ser necesario para la prevención y el tratamiento de enfermedades de los animales.​ El descubrimiento de esta aplicación de los antibióticos y ciertas vacunas facilitó la cría de ganado en grandes cantidades por medio de la reducción de enfermedades en los animales. El uso de antibióticos en estos casos también se indica para ofrecer un rendimiento mejorado en el crecimiento y la eficiencia alimenticia, así como para sincronizar o regular el ciclo reproductivo y el rendimiento de reproducción de los animales en esta industria. Los residuos de antimicrobianos a menudo conducen a efectos residuales nocivos para los humanos, incluyendo una reducción sustancial en la eficacia del arsenal antimicrobiano de uso en humanos. De manera que la presencia de residuos de antibióticos y su adecuada detección en la leche, carne y huevos de producción comercial es una preocupación de la industria para asegurar al público que la distribución de estos y otros productos resulta segura. Los antibióticos así usados en la ganadería son también uno de los contaminantes asociados con la descarga de residuos animales en lagos, ríos y el aire.