Medicina paliativa

 

Medicina paliativa es la especialidad médica que centra su atención en los enfermos terminales, es decir, aquellos cuya expectativa de vida es relativamente corta por causa de una enfermedad que no responde a los tratamientos curativos.

 

Está enfocada en lograr la máxima calidad de vida y actividad en los pacientes terminales, sin intentar acortar ni alargar la vida, procurando el alivio del dolor y otros síntomas estresantes. Además, integra los aspectos psicológicos y espirituales en la aplicación de los cuidados, considerando activamente a la familia del paciente, tanto durante el proceso como en el duelo.

 

Los cuidados paliativos incluyen no sólo los tratamientos médicos y farmacológicos que se dan a los pacientes terminales, sino que también todas las atenciones del equipo interdisciplinario: psicológicas, de enfermería, sociales, de terapia ocupacional y pastorales.​ Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte integral para el paciente y su familia.

 

Definición de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos
"Los cuidados paliativos afirman la vida y consideran la muerte como un proceso natural: ni la aceleran ni la retrasan ante cualquier circunstancia. Se administran para mantener la mejor calidad de vida posible hasta la muerte."

Definición del Instituto Nacional del Cáncer (Estados Unidos)

"El cuidado paliativo es la atención que se brinda para mejorar la calidad de vida de los pacientes de una enfermedad grave o potencialmente mortal. La meta del cuidado paliativo es prevenir o tratar lo más rápidamente posible los síntomas de una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento de una enfermedad y los problemas psicológicos, sociales y espirituales relacionados con una enfermedad o su tratamiento. También se llama cuidado de alivio, cuidado médico de apoyo, y tratamiento de los síntomas."

"Los cuidados paliativos son un concepto de la atención al paciente que incluye a profesionales de la salud y a voluntarios que proporcionan apoyo médico, psicológico y espiritual a enfermos terminales y a sus seres queridos. Los cuidados paliativos ponen el énfasis en la calidad de vida, es decir, en la paz, la comodidad y la dignidad. Una de las metas principales de los cuidados paliativos es el control del dolor y de otros síntomas para que el paciente pueda permanecer lo más alerta y cómodo posible. Los servicios de cuidados paliativos están disponibles para personas que ya no pueden beneficiarse de los tratamientos curativos; el paciente típico de cuidados paliativos tiene un pronóstico de vida de 6 meses o menos. Los programas de cuidados paliativos proporcionan servicios en varias situaciones: en el hogar, en centros de cuidados paliativos, en hospitales o en establecimientos capacitados para asistir enfermos. Las familias de los pacientes son también un enfoque importante de los cuidados paliativos, y los servicios están diseñados para proporcionarles la asistencia y el apoyo que necesitan."

Definición de la OMS

"Los Cuidados Paliativos son un modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad como de sus familias, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos como psicosociales y espirituales.
Los cuidados paliativos afirman la vida y consideran la muerte como un proceso natural: ni la aceleran ni la retrasan. Se administran para mantener la mejor calidad de vida posible hasta la muerte.

 

Los cuidados paliativos y por extensión los equipos de cuidados paliativos
proporcionan alivio al dolor y a otros síntomas;
defienden la vida (son “vitalistas”) pero contemplan la muerte como un proceso natural;
no intentan acelerar ni posponer el fallecimiento;
incorporan los aspectos psicológico y espiritual en la atención al paciente;
proporcionan un apoyo para ayudar a los pacientes a mantener hasta el fallecimiento, dentro de sus limitaciones, el mayor nivel de actividad;
ofrecen su ayuda a la familia a lo largo del proceso de la enfermedad y, luego, en el duelo;
trabajan en equipo para resolver el conjunto de necesidades del paciente y de sus familiares incluido, cuando es preciso, el apoyo en el duelo;
no sólo pretenden mejorar la calidad de vida, sino que pueden influir también de manera positiva en el curso de la enfermedad;
se pueden aplicar de manera temprana en la evolución de la enfermedad asociados a otros tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia, dirigidos a prolongar la supervivencia, y abarcan también los estudios encaminados a comprender y a tratar de manera más adecuada las complicaciones que puedan afectar al paciente."

Datos históricos

La filosofía de los cuidados paliativos comenzó en Londres en los años 1970 y rápidamente se extendió, primero por el mundo anglosajón, y luego por Europa y otros países.

Los cuidados paliativos recuperan la forma más profunda de comprender y atender al paciente terminal que late en la medicina. Son respuestas al descontento de los profesionales y de la sociedad que estaban ignorando necesidades claves de alivio del sufrimiento para el enfermo avanzado e incurable y para su familia. Necesidades que habían quedado escondidas quizá detrás de la búsqueda de progreso científico y de los avances técnicos que la medicina ha experimentado en el Siglo XX.

 

Los cuidados paliativos comienzan en Londres, alrededor de 1970, cuando la doctora Cicely Saunders (Premio Templeton en 1981) promueve un primer centro médico dedicado a la atención de enfermos terminales que será referencia para todo el mundo. En sus orígenes es patente la esencia profundamente cristiana de los cuidados paliativos. Así se explica en el acta fundacional de este primer centro de paliativos:

 

"El St. Christopher's Hospice está basado en la fe cristiana en Dios, a través de Cristo. Su objetivo es expresar el amor de Dios a todo el que llega, y de todas las maneras posibles; en la destreza de la enfermería y los cuidados médicos, en el uso de todos los conocimientos científicos para aliviar el sufrimiento y malestar, en la simpatía y entendimiento personal, con respeto a la dignidad de cada persona como hombre que es, apreciada por Dios y por los hombres. Sin barreras de raza, color, clase o credo.”

Contextualización social y profesional

En la declaración sobre La atención médica al final de la vida​ de la Organización Médica Colegial de España, se recoge la existencia de una demanda social -motivada entre otras causas por el envejecimiento de la población-, la necesidad de procurar una mejor calidad de vida al enfermo terminal así como el reto de formar a los profesionales en cuidados palitativos. Se indica que,

"Todas las personas tienen derecho a una asistencia sanitaria de calidad, científica y humana. Por tanto, recibir una adecuada atención médica al final de la vida no debe considerarse un privilegio, sino un auténtico derecho."
Y se finaliza el documento con el siguiente texto,

"Los cuidados que un pueblo presta a sus ciudadanos más frágiles es un exponente de su grado de civilización. En este esfuerzo colectivo, los médicos, fieles a nuestra mejor tradición humanística y humanitaria, siempre deberemos estar comprometidos."

Características y objetivos de los programas

Algunos entienden los cuidados paliativos como una nueva filosofía, un nuevo modo-de-hacer en medicina. Realmente, la novedad existe sólo en un sentido relativo. Muchos profesionales de la medicina siempre, también en los últimos tiempos, han actuado de acuerdo con ese proceder. Los cuidados paliativos representan una novedad sólo a nivel institucional. Es decir, supone novedad desde el momento en el que han surgido y se han desarrollado iniciativas o políticas sanitarias, programas específicos, equipos especializados, hospitales, unidades, etc.

 

Las características peculiares del sistema de cuidados paliativos, que le diferencian del sistema tradicional de atención al enfermo en situación terminal, serían las siguientes:

En este tipo de asistencia la unidad de cuidado está constituida por el paciente más la familia. Es esencial incluir a la familia completa para conseguir que la atención al paciente sea la mejor posible.

El equipo de asistencia es multidisciplinar: médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, asistentes pastorales y personal voluntario.
Por la situación terminal de enfermedad en la que se encuentran los pacientes que reciben cuidados paliativos, los tratamientos empleados frente al dolor y demás síntomas físicos serán principalmente de intención paliativa. Además, el equipo debe proporcionar el soporte necesario para vencer el estrés psicosocial y aminorar las preocupaciones que afectan a la familia y a la mayoría de los pacientes.

Casi por definición, por su carácter interdisciplinar y por estar centrada en el paciente, la medicina paliativa es integradora y no supone una exclusión de otros especialistas ni de tratamientos activos que tengan la misma intención paliativa y miren primordialmente por el bienestar del paciente. Por subrayar la novedad o diferencia de los cuidados paliativos en los comienzos, esta característica integradora ha podido no estar patente. Modernamente, reflejando el mayor interés en las especialidades relacionadas, especialmente en Geriatría y Oncología, la medicina paliativa se ha incluido en ellas con denominaciones más amplias como “cuidados al final de la vida” o “cuidados continuados en oncología”.

Los cuidados paliativos suponen donde se implantan un cierto cambio estructural para proporcionar garantías de asistencia paliativa al enfermo terminal en el momento y también en el lugar que se necesite, y con las características habituales en cuidados paliativos: atención global por un equipo interdisciplinar y que siempre incluya a la familia.

Los servicios proporcionados en cuidados paliativos deben incluir, preferentemente:

• Unidades móviles de apoyo intrahospitalario; • Unidades intrahospitalarias de cuidados paliativos; • Casas de reposo para pacientes terminales (hospice); • Unidades hospitalarias diurnas; • Equipos de control ambulatorio y de atención domiciliaria

 

Características del modelo de atención
Unidad de Cuidado: paciente + familia
Equipo interdisciplinar
Tratamientos de intención paliativa
Carácter integrador en otras especialidades y terapias
Asistencia siempre disponible
Objetivos de los programas de cuidados paliativos

Los objetivos de cualquier programa de cuidados paliativos son:

Control de síntomas; de forma particular el dolor. En un programa de cuidados paliativos los síntomas son el primer objetivo en una estrategia terapéutica, pero no el único, ni con frecuencia, el objetivo más difícil de conseguir. En cualquier caso los profesionales han de ser expertos en control sintomático ya que es frecuente que estos pacientes tengan síntomas múltiples e intensos, multifactoriales y muy cambiantes. Por ejemplo, dolor, disnea, náuseas y vómitos, excitación, depresión, heridas que no cicatrizan bien, etc.
Prestar a los pacientes una atención personalizada e integral que abarque todos las esferas afectadas por la enfermedad: aspectos psicoemocionales, comunicación, información, asistencia espiritual, con participación activa del enfermo).

Servir de soporte a la familia y facilitar al paciente la relación y la comunicación dentro de su medio familiar. El programa de paliativos debe contar con recursos suficientes para atender las necesidades o problemas sociales del enfermo y la familia.

Mantener a los profesionales que realizan el trabajo de cuidar al paciente en condiciones óptimas, evitando el desgaste emocional y otras repercusiones psicológicas negativas.

Objetivos del cuidado paliativo

Los objetivos del cuidado paliativo son:

Control del dolor y otros síntomas
Asistencia personalizada e integral del paciente
Soporte de la familia
Soporte del propio equipo asistencial
Mejorar la calidad de vida, no solo del paciente, sino también de sus familiares y/o cuidadores

Tipos de programas de cuidados paliativos

Manteniendo la filosofía de los cuidados paliativos y según las peculiares características de cada cultura, se han desarrollado diversos modelos de asistencia. Hay que insistir en que no son excluyentes entre sí y que, en la mayoría de los casos, representan actuaciones complementarias. Los principales serían los siguientes:

Centros Monográficos u Hospices: centros dedicados exclusivamente al cuidado de enfermos en situación terminal. Un Hospice tiene características peculiares que le diferencian de otros hospitales: horarios ininterrumpidos de visitas, tolerancia para permitir visitas de familiares de poca edad o incluso animales domésticos, decoración cálida y distribución apropiada de las habitaciones, etc. Los Hospices se han desarrollado principalmente en Gran Bretaña.

Unidades de Cuidados Paliativos en Hospitales. Puede tratarse de equipos especializados en cuidados paliativos que, sin poseer camas propias, actúan por todo el hospital. En algunos centros se han denominado Equipos de Soporte Hospitalario o Unidad Funcional Interdisciplinar Hospitalaria. En otros casos, sí se constituyen como sección independiente con un determinado número de camas y zona de hospitalización separada. El primer modelo, las llamadas Unidades Funcionales, se adoptan cada vez en más hospitales de enfermos agudos dentro de los servicios de Oncología. Está demostrado que son una excelente forma de desarrollo inicial de los programas de paliativos, obteniendo en poco tiempo importantes resultados en cuanto a aumento de la calidad de asistencia y mejor utilización de recursos (estancias hospitalarias, consultas a Urgencias, fallecimientos en domicilio, etc). En algunos hospitales oncológicos se prefiere contar con el segundo modelo, o sea, con una Unidad o Servicio de Cuidados Paliativos con una estructura física propia. Lógicamente un importante número de Unidades de Paliativos se sitúan en centros socio-sanitarios y hospitales de media o larga estancia.

Equipos de Cuidados Domiciliarios o de Soporte de Atención Primaria: en muchos casos suponen el complemento o continuación de los cuidados recibidos en un hospital o una unidad de Cuidados Paliativos. En el marco de un sistema público de salud siempre son equipos en estrecha conexión con los servicios de Atención Primaria (médico de cabecera, pediatra​ y enfermera). En Estados Unidos se han desarrollado extensamente, partiendo en muchos casos de iniciativas privadas. En Gran Bretaña y España se han desarrollado gracias especialmente al empuje inicial de Organizaciones No Gubernamentales. Estos equipos pueden ser específicos y atender solo enfermos avanzados y terminales o atender también enfermos con patologías que les permitan vivir en sus domicilios, como los pacientes ancianos con enfermedades crónicas o pacientes encamados por diversos motivos.

Centros de Día de Cuidados Paliativos: son unidades de atención al paciente en situación terminal, ubicadas generalmente en un hospital o en un Hospice, a las que el paciente acude durante un día para evaluación o para recibir un tratamiento o cuidado concreto. Regresa en el mismo día a su domicilio. Se han desarrollado de un modo particular en Inglaterra. El enfermo acude durante unas horas, una o dos veces por semana y además de la consulta con el especialista y también con cualquier otro miembro del equipo de cuidados, ese mismo día puede ser atendido por el psicólogo, el sacerdote, el fisioterapeuta… o participar en algunas de las terapias ocupacionales disponibles. También se realizan ajustes de tratamiento o tratamientos más invasivos para el control de los síntomas, si se necesita (drenaje de líquidos acumulados, transfusión, terapias por vía parenteral, etc.).

Sistemas integrales. Cuando todos los posibles niveles de asistencia están dotados con recursos específicos para cuidados paliativos y coordinados, hablamos de sistemas integrales. El médico de familia sigue siendo siempre el responsable de la asistencia de cada paciente, pero cuenta con un equipo de ayuda en el domicilio en caso de necesidad o para trabajar coordinadamente. De esta manera la mayor parte de los pacientes terminales podrán ser atendidos habitualmente en su domicilio. Cuando sea necesaria la hospitalización por sobrevenir un problema social o por precisar asistencia continuada, un equipo de un centro socio-sanitario podrá autorizar el ingreso del enfermo. Es la solución más adecuada y en nuestro país[¿cuál?] existen ya varias comunidades que desarrollan sistemas integrales.

Asistencia Profesional en cuidados paliativos a domicilio. Los mismos son llevados a cabo en la comodidad del hogar por profesional capacitados para tal fin.

El derecho a morir con dignidad y los cuidados paliativos

El "derecho a morir con dignidad" ha dominado el debate bioético contemporáneo relacionado con el final de la vida humana. Muchos de los autores que abogan por el derecho a una "muerte digna", entienden que éste incluye el derecho a disponer de la propia vida y, en su caso, practicar la eutanasia o el suicidio médicamente asistido, basándose para ello en el respeto a la libertad individual o autonomía del paciente. Se afirma, así, que nadie tendría derecho a imponer la obligación de seguir viviendo a una persona que, en razón de un sufrimiento extremo, ya no lo desea. De acuerdo con esta línea de pensamiento, en situaciones verdaderamente extremas, la eutanasia y la asistencia al suicidio representarían actos de compasión; negarse a su realización podría suponer una forma de maleficencia.

 

La fuerza de esta línea de argumentación aumenta, en la medida en que el contacto con pacientes en situaciones límite lleva a los profesionales de la salud y familiares a comprender la problemática existencial que subyace a las solicitudes de eutanasia y asistencia al suicidio. Las estadísticas actualmente disponibles en Holanda, primer país en despenalizar la práctica de la eutanasia, plantea la respuesta alternativa que ofrece la Medicina Paliativa. Esta respuesta de la medicina paliativa presupone un abordaje integral del enfermo terminal, en sus diferentes dimensiones: física, psicológica, espiritual y social. Supone, además, considerar el acto de morir como un "acto humano". En este contexto, surgen algunos principios morales que parecen ser especialmente relevantes en la atención de pacientes moribundos, pues permiten resguardar la dimensión ética del morir. La Medicina paliativa podría ofrecer un modelo de atención de la salud con un potencial innovador, capaz de conducir a la medicina contemporánea a un cambio de "paradigma": desde una medicina dominada por la lógica del "imperativo tecnológico", hacia una medicina verdaderamente personalista.

 

Objetivo de los cuidados paliativos es ayudar a las personas con una enfermedad grave a sentirse mejor. Estos previenen o tratan los síntomas y efectos secundarios de la enfermedad y los tratamientos. Con los cuidados paliativos, también se tratan problemas emocionales, sociales, prácticos y espirituales que la enfermedad plantea. Cuando las personas se sienten mejor en estas áreas, tienen una mejor calidad de vida.

 

Los cuidados paliativos pueden brindarse al mismo tiempo que los tratamientos destinados para curar o tratar la enfermedad. Los cuidados paliativos se pueden dar cuando se diagnostica la enfermedad, durante todo el tratamiento, durante el seguimiento y al final de la vida.

Los cuidados paliativos se les pueden ofrecer a personas con enfermedades tales como:

Cáncer
Enfermedad cardíaca
Enfermedades pulmonares
Insuficiencia renal
Demencia
VIH/SIDA
ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
Mientras reciben cuidados paliativos, las personas pueden permanecer bajo el cuidado de su proveedor regular y todavía recibir tratamiento por sus enfermedades.

¿Quién brinda los cuidados paliativos?
Cualquier proveedor de atención médica puede brindar cuidados paliativos. Pero algunos proveedores se especializan en ellos. Los cuidados paliativos los puede brindar:

Un equipo de médicos
Enfermeros y enfermeros especializados
Asistentes físicos
Nutricionistas certificados
Trabajadores sociales
Psicólogos
Masajistas terapeutas
Capellanes

Los cuidados paliativos los pueden ofrecer los hospitales, las agencias de atención médica domiciliaria, las clínicas de oncología y las clínicas de atención a largo plazo. El proveedor o el hospital puede darle los nombres de especialistas en cuidados paliativos cercanos a usted.

La diferencia entre cuidados paliativos y atención para pacientes terminales
Tanto los cuidados paliativos como la atención para pacientes terminales brindan bienestar. Pero los cuidados paliativos pueden empezar en el momento del diagnóstico y al mismo tiempo que el tratamiento. La atención para pacientes terminales comienza después de que se suspende el tratamiento de la enfermedad y cuando es claro que la persona no va a sobrevivir a ella.

 

La atención para pacientes terminales se ofrece normalmente solo cuando se espera que la persona viva 6 meses o menos.

Lo que incluyen los cuidados paliativos
Una enfermedad grave afecta más que simplemente el cuerpo. Afecta todos los ámbitos de la vida de una persona y de la vida de los miembros de la familia. Los cuidados paliativos pueden abordar estos efectos de la enfermedad de la persona.

Problemas físicos. Algunos síntomas o efectos secundarios incluyen:

Dolor
Dificultad para dormir
Dificultad para respirar
Falta de apetito y sentirse enfermo del estómago
Los tratamientos pueden incluir:

Medicamentos
Orientación nutricional
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Terapias integradoras

Problemas emocionales, sociales y de afrontamiento. Los pacientes y la familia enfrentan estrés durante una enfermedad que puede provocar miedo, ansiedad, desesperanza o depresión. Los miembros de la familia pueden responsabilizarse de brindar los cuidados, incluso si también tienen trabajos u otros deberes.

Los tratamientos pueden incluir:

Asesoramiento
Grupos de apoyo
Reuniones familiares
Remisiones a profesionales en salud mental
Problemas prácticos. Algunos de los problemas planteados por una enfermedad son de carácter práctico, tales como problemas de dinero o laborales, inquietudes sobre el seguro y asuntos legales. Un equipo de cuidados paliativos puede:

Explicar los formularios médicos complejos o ayudar a las familias a entender las opciones de tratamiento
Proporcionar o remitir a las familias a asesoría financiera
Ayudarlo a conectarse con recursos de transporte y de alojamiento
Asuntos espirituales. Cuando las personas son retadas por una enfermedad, pueden buscarle un sentido o cuestionar su fe. Un equipo de cuidados paliativos puede ayudar a los pacientes y a sus familias a explorar sus creencias y valores para que puedan acercarse a la aceptación y la paz.

Infórmese más.

Coméntele al médico lo que más le molesta y lo que más le preocupa. Dígale al médico lo que es importante para usted. Dele al médico una copia de su testamento o el poder para asistencia médica.

Pregúntele al médico qué servicios de cuidados paliativos están disponibles para usted. Los cuidados paliativos casi siempre están cubiertos por el seguro médico, incluidos Medicare o Medicaid. Si no tiene un seguro médico, hable con un trabajador social o el asesor financiero del hospital.

Conozca sus opciones. Lea acerca de los documentos de voluntades anticipadas, decidir respecto al tratamiento que prolonga la vida y elegir no tener CPR (órdenes de no reanimar).

Nombres alternativos
Cuidados paliativos; Final de la vida - cuidados paliativos; Hospital para enfermos terminales - cuidados paliativos

Paciente terminal

El paciente o enfermo terminal es un término médico que indica que una enfermedad no puede ser curada o tratada de manera adecuada, y se espera como resultado la muerte del paciente, dentro de un período corto de tiempo. Este término es más comúnmente utilizado para enfermedades degenerativas tales como cáncer, o enfermedades pulmonares o cardiacas avanzadas. Esta expresión se popularizó en el siglo XX, para indicar una enfermedad que eventualmente terminará con la vida de una persona.

Definición

Paciente terminal es la persona que se encuentra en la etapa final de algunas enfermedades crónicas, especialmente de las cancerígenas. Esta fase se inicia en el momento en que es preciso abandonar los tratamientos de finalidad curativa, ya que no le aportan beneficios a su estado de salud, para sustituirlos por otros cuyo objetivo es controlar y paliar los síntomas, tanto físicos como psíquicos que origina la enfermedad.​

A veces, se usa sólo la palabra "terminal". Es sinónimo de enfermo o paciente desahuciado. Pero no debe confundirse con "enfermo o paciente agónico", que se refiere a la fase de agonía de un paciente (la previa al fallecimiento).

A menudo, un paciente se considera que sufre una enfermedad terminal cuando su esperanza de vida se estima en seis meses o menos, bajo el supuesto de que la enfermedad sigue su curso normal. La norma de los seis meses es arbitraria, y las mejores estimaciones disponibles de la longevidad pueden ser incorrectas.​ Por consiguiente, aunque un enfermo diagnosticado correctamente puede ser considerado terminal, esto no es una garantía de que el paciente va a morir dentro de los seis meses. Del mismo modo, un paciente con una enfermedad que progresa lentamente, como el SIDA, no se puede considerar una enfermedad terminal ya que las mejores estimaciones de longevidad son mayores de seis meses. Sin embargo, esto no asegura que el paciente no muera de forma temprana.

tapas

Cada paciente reacciona de manera diferente ante la noticia de que sufre una enfermedad terminal. En general, casi todos los pacientes pasan por cinco etapas hasta aceptar su dramática situación, según el modelo de Kübler-Ross, cuando se diagnostica una enfermedad terminal o una pérdida catastrófica:

Negación. Es solamente una defensa temporal para el individuo. Este sentimiento es generalmente remplazado con una sensibilidad aumentada de las situaciones e individuos que son dejados atrás después de la muerte.

Ira. El individuo reconoce que la negación no puede continuar. Debido a la ira, esta persona es difícil de ser cuidada debido a sus sentimientos de ira y envidia. Cualquier individuo que simboliza vida o energía es sujeto a ser proyectado resentimiento y envidia.
Negociación. Involucra la esperanza de que el individuo puede, de alguna manera, posponer o retrasar la muerte. Usualmente, la negociación por una vida extendida es realizada con un poder superior a cambio de una forma de vida reformada.

Depresión. Empieza a entender la certeza de la muerte. Debido a esto, el individuo puede volverse silencioso, rechazar visitas y pasar mucho tiempo llorando y lamentándose. Este proceso permite a la persona moribunda desconectarse de todo sentimiento de amor y cariño. No es recomendable intentar alegrar a una persona que está en esta etapa. Es un momento importante que debe ser procesado.

Aceptación. Es la etapa final; llega con la paz y la comprensión de que la muerte está acercándose. Generalmente, la persona en esta etapa quiere que la dejen sola. Además, los sentimientos y el dolor físico pueden desaparecer. Esta etapa también ha sido descrita como el fin de la lucha contra la muerte.

Tratamiento

No existe una cura o tratamiento específico para las enfermedades terminales. Sin embargo, algunos tratamientos médicos pueden ser apropiados, especialmente con el objetivo de reducir el dolor o facilitar la respiración.

Algunos pacientes con enfermedades terminales precisan detener todos los tratamientos que les debiliten, para reducir los efectos secundarios no deseados. Otros continúan un tratamiento agresivo en la esperanza de un éxito inesperado. Otros rechazan el tratamiento médico convencional y buscan tratamientos no probados, tales como radicales modificaciones en la dieta. Las decisiones de los pacientes sobre los diferentes tratamientos pueden cambiar con el tiempo.

Los cuidados paliativos se ofrece normalmente a los pacientes con enfermedades terminales, independientemente de su estilo general de gestión de la enfermedad, si parece probable que ayude a controlar los síntomas, como el dolor y mejorar su calidad de vida. Los cuidados paliativos se puede proporcionar en el hogar por su médico de cabecera o en hospitales de larga estancia, además, se ofrece apoyo emocional a los pacientes y sus familiares.

Rechazo de la nutrición y la hidratación

Las personas que están al final de su vida a veces se niegan a ser alimentados y/o hidratados. Los estudios indican que en el contexto de los cuidados paliativos, el rechazo de los alimentos y líquidos no contribuyen al sufrimiento de los enfermos terminales y podría contribuir a un paso algo más cómodo para el final de la vida del paciente.

Fallecimiento

Los pacientes, personal sanitario y familiares que se encuentran en el contexto de una enfermedad terminal, consideran una "buena muerte" aquella que cumple los siguientes requisitos:

Aseguramiento de un control efectivo del dolor y otros síntomas
Asesoramiento acerca de la muerte y sus consecuencias, sobre todo en cuanto a la toma de decisiones.
Cumplimiento de algún objetivo importante, como por ejemplo, la resolución de conflictos pasados.
Algunas personas con una enfermedad terminal que, por ejemplo, no salen de la fase de negación, pueden llegar a no aceptar nunca su situación y, por tanto, rechacen todo lo relativo a la muerte. Por otra parte, hay pacientes que encuentran consuelo mediante gestiones financieras y legales sobre su muerte o a través de la planificación de su funeral.

Testamento vital

El término testamento vital, documento de voluntades anticipadas o de instrucciones previas​ se refiere al documento escrito por el que un ciudadano manifiesta anticipadamente su voluntad -con objeto de que ésta se cumpla en el momento que no sea capaz de expresarse personalmente- sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de sus órganos.​ Su aplicación se entiende en previsión de que dicha persona no estuviese consciente o con facultades suficientes para una correcta comunicación.

Para que sea siempre efectivo, este documento deberá incorporarse al Registro de instrucciones previas correspondiente y a la historia clínica del paciente tanto para facilitar su acceso por los profesionales médicos como para que se pueda efectuar su revocación o modificación.

Origen del testamento vital

El origen del testamento vital -living will en inglés- se atribuye a Luis Kutner, abogado de Chicago y cofundador de Amnistía Internacional en 1961, quien desde el año 1967 defiende su implantación y publica en 1969 en el Indiana Law Journal un modelo de documento para expresar voluntades relativas a tratamientos médicos en caso de enfermedad terminal.

La figura del living will en la doctrina jurídica norteamericana remite a las instrucciones dadas en relación con el final de la vida. A este documento se le unirá el durable power of attorney, mediante el que se nombra a un representante para que tome decisiones de acuerdo con los deseos del paciente. Ambos tipos de documentos se incluyen en las denominadas Advances Health Care Directives ​ que son el equivalente a las voluntades anticipadas o instrucciones previas.

Aunque se ha extendido el uso del testamento vital no se considera acertado la inclusión del término testamento, jurídicamente es más adecuado hablar de documento de instrucciones previas o voluntades anticipadas en relación con el derecho a la autonomía del paciente afectado por un proceso en fase terminal y en consideración a una muerte digna.​

Descripción del testamento vital

El testamento vital es un documento con indicaciones anticipadas que realiza una persona en situación de lucidez mental para que sea tenido en cuenta cuando, a causa de una enfermedad u otro evento -y encontrándose en una condición física o mental incurable o irreversible y sin expectativas de curación-, ya no le sea posible expresar su voluntad. La persona que realiza el testamento define cómo quiere se produzca su muerte si se dieran unas deternimadas circunstancias. En este sentido puede decirse que define lo que para él es una muerte digna en un contexto de final de la vida.

Los médicos y los familiares de los pacientes deben consultarlo en caso de que el paciente sea incapaz de expresar sus propios deseos. El testamento vital ayuda a los familiares y también a los profesionales sanitarios a determinar las mejores decisiones para un paciente, ante situaciones clínicas en las que éste no puede expresar su voluntad.

La mayoría de los modelos incluyen el nombramiento de un representante que servirá como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. Por tanto, la existencia del documento evita la amplitud de interpretaciones que pudieran darse tanto por los profesionales médicos como los familiares y hace valer la posición única del signatario.

Escalera analgésica de la OMS

La Escalera análgesica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), también denominada 'Escalera del dolor de la OMS', 'Escalera terapeútica del dolor de la OMS' o simplemente 'Escalera analgésica', es una expresión original (en inglés WHO's Pain Ladder & WHO's Pain Relief Ladder) acuñada en 1984 en Ginebra y publicada en 1986 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (World Health Organisation - WHO-), para describir un método o protocolo de tratamiento y control del dolor en el cáncer.1​No debe confundirse con las escalas de dolor que se utilizan para conocer el grado y evolución del dolor.

Historia y evolución

La escalera analgésica parece tener su origen en dos tradiciones de investigación distintas: la del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York -efectos analgésicos de los medicamentos-, y la de Twycross en el St. Christopher's Hospice de Londres -bienestar del paciente-.

En su origen, la escalera análgesica de tres escalones fue descrita para el tratamiento del dolor de cáncer terminal. Aunque en principio el objetivo fundamental de la OMS era su difusión a los países del tercer mundo, su uso, por los profesionales médicos, se ha extendido por todos los países y se considera un principio general para el tratamiento de todos los tipos de dolor siendo de especial seguimiento en el tratamiento del dolor del cáncer y cáncer terminal. Se basa en la administración gradual de fármacos analgésicos asociada a la evolución e incremento del dolor que deben conseguir que el enfermo esté libre de dolor.

Alivio del dolor en el cáncer (1986, 1996, 2006)

La OMS publica en 1986 en Ginebra el documento denominado "Alivio del dolor en el cáncer" (Cancer Pain Relief)​ recogido en 1998 en la revista Anesthesia & Analgesia y que va a ser conocido como Escalera analgésica de la OMS.

La segunda edición del documento se lleva a cabo en 1996.​ Desde su creación y divulgación en 1986 se han producido modificaciones, algunas recogidas en la segunda edición de 1996. Su estructura básica no se ha modificado pero algunos de los medicamentos inicialmente propuestos han desaparecido o relegados a un segundo plano.

En 2006 se celebró el 20 aniversario de la publicación y puesta en marcha de la escalera analgésica de la OMS. Se ha evaluado, debatido su origen, su vigencia, sus éxitos y limitaciones, reconociéndose que su difusión ha mejorado de forma sustancial el tratamiento del dolor.​

Eficacia y cuestionamiento

El método terapeútico propuesto en 'La escalera analgésica de la OMS' se considera eficaz en un 90% de los enfermos con cáncer y en más del 75% de los pacientes terminales de cáncer.​ La escalera analgésica se aplica al dolor en el cáncer, en el tratamiento del sida (AIDS), enfermedades geriátricas, pediátricas y otras enfermedades crónicas.

A pesar de su eficacia la escalera del dolor se cuestiona cada vez más. Por un lado se proponen modificaciones con el objetivo de perfeccionar el esquema general establecido (tanto en los fármacos como en el número de escalones) y por otro se hacen propuestas de ruptura con el modelo de la escalera.​

Propuestas de reforma de la escalera de 3 peldaños

En cuanto a la reforma del número de escalones existen propuestas que discuten la eficacia de la existencia de un 2º escalón, proponiendo su eliminación. Otras, en sentido contrario, proponen la creación de uno y hasta dos nuevos escalones superiores reordenando los medicamentos existentes e incorporando las nuevas técnicas y tratamientos. Algunas proponen la división en dos del escalón intermedio.​ También hay propuestas que defienden el mantenimiento de los 3 escalones pero trasladando los opioides fuertes como la morfina al 2º escalón, para dejar en el tercero los nuevos sistemas de administración y otras técnicas.

 

También se propone, como más adecuado y útil en el tratamiento del dolor severo, el modelo denominado ascensor analgésico -que explicamos más adelante- y que básicamente reduce o elimina los escalones inferiores evitando una interpretación compartimentada del progreso y tratamiento del dolor.

Propuestas de ruptura con el modelo de la escalera

Quienes proponen la ruptura del modelo de la escalera argumentan que los avances en el diagnóstico del dolor permiten saber si es somático (de cualquier origen exceptuando el sistema nervioso central), neuropático (con origen en el sistema nervioso central) o dolor visceral (con invasión de tejidos y órganos de los distintos sistemas) y aplicar, en consecuencia, la solución analgésica dependiendo del tipo de dolor y de su grado, es decir, una terapéutica individualizada. Básicamente proponen un tratamiento para cada dolor con la seguridad de que se puede alcanzar una analgesia que supera la eficacia de la escalera de la OMS y que estaría cercana al 99%:

Dolor somático y visceral: Opioides + coadyuvantes +/- estabilizadores de membrana (p.e. mexiletina) y antidepresivos tricíclicos o ADT
Dolor neuropático: Estabilizadores de membrana + antidepresivos tricíclicos +/- Opioides

En contra de la propuesta de ruptura del modelo de la escalera se argumenta que el diagnóstico individualizado y pormenorizado, aunque posible, todavía es incipiente y la prescripción de opioides fuertes como la morfina, básicos en el modelo propuesto, es insuficiente y no está asentada entre los profesionales médicos.

La escalera analgésica de 3 escalones

Esquema básico

La estructura básica de la escalera de tres escalones es la siguiente:

Escalón primero o inferior (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes
Escalón segundo o intermedio (dolor moderado): Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes
Escalón tercero o superior (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes
Fármacos analgésicos y otras técnicas analgésicas
No opioides - Fármacos del primer escalón - Dolor leve

Estos analgésicos tienen un límite en el alivio del dolor, es el denominado techo analgésico, es decir, llega un momento que aunque se aumente la dosis del medicamento no aumenta el alivio del dolor (analgesia). Además no mejora su eficacia administrando varios medicamentos de este tipo a la vez.
AINE (Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) y derivados: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco y entre otros muchos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2).
Otros: paracetamol o acetaminofén, metamizol (o dipirona ).
Opioides débiles - Fármacos del segundo escalón - Dolor moderado
En este escalón se incorporan como analgésicos los opioides débiles y se mantienen los AINE del primer escalón ya que los opioides actúan en el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el sistema nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse hasta llegar al techo de eficacia ya que los opioides débiles también tienen un techo analgésico
Opioides débiles: Tramadol, codeína, hidrocodona (o dihidrocodeinona, vicodina), dihidrocodeína (dicodin), dihidroxicodeina, dextropropoxifeno, pentazocina, propoxifeno (darvon), y buprenorfina.​

Hay autores que sitúan la buprenorfina en el tercer escalón pero es importante señalar que al ser un agonista no puro tiene techo analgésico, a diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la morfina, fentanilo y metadona).

Opioides fuertes - Fármacos del tercer escalón - Dolor grave
En este escalón se sustituyen los opioides débiles por los opioides fuertes como analgésicos y se mantienen los AINE del primer escalón. Cuando la administración no es posible por vía oral (por la boca) se aplicarán los medicamentos por vía transdérmica o subcutánea
En este escalón el cambio o la rotación de un medicamento a otro -del mismo escalón- debe hacerse si se produce fallo en el control del dolor, toxicidad, tolerancia o dolor refractario.
Opioides fuertes: Morfina, hidromorfona, metadona, fentanilo, diamorfina, oxicodona de liberación retardada, heroína, levorfanol.
Analgesia radical - Último escalón - Dolor grave refractario

Cuando el dolor no desaparece con las soluciones anteriores y se vuelve refractario u ocasiona unos efectos secundarios indeseables debe considerarse la aplicación de procedimientos más radicales. Estos procedimientos pueden incluirse en un amplio tercer escalón o, considerarse medidas analgésicas de un cuarto y hasta un quinto escalón:
Administración de fármacos a través de vía espinal
La administración de fármacos por vía espinal (ya sea por vía epidural o Anestesia intratecal (vía intratecal) altera la percepción del dolor y consigue 'engañar' a los receptores del dolor.

Opioides de uso espinal: Morfina (fármaco de referencia), fentanilo, sufentanilo, metadona o petidina
Anestésicos locales: Bupivacaína, amida; ropivacaína, amida
Otros medicamentos: Clonidina, baclofeno, ziconotide, ketamina, haloperidol, midazolam, neostigmina
Estos medicamentos pueden, valorando su compatibilidad, administrarse conjuntamente.
Las dos formas básicas de administrar fármacos por vía espinal son 1) catéter espinal y 2) bomba de infusión.
Bloqueo de los nervios periféricos, bloqueo simpático o bloqueo neurolítico

Técnica en recesión que consiste en bloquear los nervios mediante la administración inyectada de anestésicos y otros medicamentos neurolíticos​ (p.e. glicerina fenólica​). En algunos casos, los bloqueos pueden aliviar el dolor durante mucho tiempo.
En los bloqueos neurolíticos se inyecta directamente en determinados nervios modificándose o neutralizándose el envío del mensaje de dolor. Los bloqueos pueden ser de tres tipos: 1) en la rama media de los nervios cervicales, en la zona torácica y en la zona lumbosacra. 2) en las superficies articulares y 3) en las raíces nerviosas.

Técnicas de estimulación eléctrica

De uso limitado por su complejidad y alto coste se utiliza para dolores muy específicos. Consiste en la estimulación de la médula mediante impulsos eléctricos que disminuyen la irradiación del dolor.

Neurocirugía

Las técnicas de neurocirugía están en recesión y básicamente son: cordotomia percutánea, rizotomía y mielotomía comisural.
Fármacos coadyuvantes
Su administración, junto a los medicamentos principales, está autorizada en todos los escalones de la escalera. Los fármacos coadyuvantes mejoran la respuesta analgésica. Son utilizados para el tratamiento de los síntomas que menoscaban la calidad de vida y empeoran el dolor, siendo especialmente útiles para algunos tipos de dolor como el neuropático y necesarios para mitigar o eliminar los efectos secundarios de otros medicamentos. La incorporación de nuevos fármacos o derivados de los ya existentes es constante. En este sentido los estudios del sistema cannabinoide constituyen una nueva herramienta tanto para el tratamiento del dolor como de los efectos secundarios del tratamiento con quimioterapia.
Antidepresivos, anticonvulsionantes o antiepilépticos, neurolépticos, ansiolíticos, esteroides, corticoides, relajantes musculares, calcitonina, antieméticos, antiespásticos y anestésicos locales.

Tratamientos no farmacológicos

Son aquellos tratamientos que aún no siendo específicos para el tratamiento del dolor y siempre y cuando no estén contraindicados por el tipo de lesión, enfermedad, dolor o situación, pueden mejorar la respuesta física y emocional del enfermo ante el dolor.
Acompañamiento al enfermo, comunicación verbal y física
Rehabilitación, ejercicio físico, fisioterapia
Soporte o ayuda psicológica, psicoterapia
Otras terapias: Acupuntura, hidroterapia, termoterapia, musicoterapia

Ascensor analgésico

La teoría del "Ascensor analgésico" fue propuesta en 2002 por Luis Miguel Torres Morera, jefe del Servicio de Anestesia y Reanimacion del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, España.​

Origen y mecanismo de acción
En 2002, al implantarse la práctica clínica de evaluación y medición continua del dolor -junto con una disponibilidad tecnológica y farmacológica más amplia- se propuso sustituir el concepto de “escalera analgésica” por el de “ascensor analgésico”, en el que se simula que el paciente está dentro de un ascensor cuyo suelo o piso inferior son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de 4 botones para seleccionar según el grado de dolor sea leve (1), moderado (2), intenso (3) e insoportable (4). El paciente se trasladará al piso o nivel elegido:

Botón 1 - dolor leve, analgésicos no opioides (paracetamol, metamizol, ibuprofeno).
Botón 2 - dolor moderado, analgésicos opioides débiles como tramadol o codeína habitualmente combinado con paracetamol o AINE.
Botón 3 - dolor intenso, analgésicos opioides potentes.
Botón 4 - dolor insoportable, unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.
Inmediatez de la respuesta y consideraciones éticas

El ascensor analgésico nos traslada, a diferencia de la escalera (que no se adapta a algunos tipos de dolor como el dolor postoperatorio, agudo y neuropático), al concepto de inmediatez en la respuesta y, en la selección analgésica inmediata facilitada por la evaluación continuada del dolor mediante la escala visual analógica EVA, que se convierte en el botón de alarma del ascensor analgésico. La práctica clínica de evaluación y medición continua del dolor así como un modelo de clasificación y uso de los analgésicos respecto al grado del dolor y su etiología ofrecerían una respuesta válida tanto para el dolor agudo como crónico y para el oncológico y no oncológico más satisfactoria que la escalera analgésica de la OMS que puede ser una barrera y en un retraso para el adecuado tratamiento de muchos cuadros dolorosos, al obligar al paciente a recorrer unos escalones farmacológicos hasta llegar a encontrar el fármaco más adecuado para su dolor.

 

No resulta ético ni adecuado mantener a un paciente sufriendo durante días o incluso semanas, mientras se recorren los escalones hasta llegar al fármaco adecuado. Es importante racionalizar la prescripción, debemos contemplar la individualidad de cada paciente e intentar ajustar de entrada los medicamentos que el enfermo precisa y elegirlos en función de los receptores implicados en la transmisión del dolor.

Aplicación del modelo del ascensor analgésico

El modelo propuesto ha sido aplicado por Torres y sus colaboradores y otros especialistas del dolor de todo el mundo, de forma sistematizada desde 1997, siendo adecuado para el tratamiento agudo postoperatorio (pacientes inicialmente tratados con morfina y en las 24 horas posteriores siguientes con tramadol, desketoprofeno, metamizol o paracetamol. También se adapta a la parturienta, que según la intensidad y especificidad de su dolor, será tratada con analgesia epidural con anestésicos locales durante 6-8 horas y posteriormente o no recibirá ningún analgésico o son tratadas con paracetamol. En el tratamiento del dolor crónico y dependiendo del grado de dolor puede iniciarse el tratamiento en el primero, segundo o tercer nivel. El tratamiento ha sido administrado, por Torres y sus colaboradores, a más de más 10.000 pacientes de dolor agudo y 5.000 de dolor crónico, con mejores puntuaciones de alivio del dolor que cuando se seguía el esquema de la Escalera Analgésica de la OMS.

 

Los defensores de la teoría del 'Ascensor analgésico' consideran que este modelo es más adecuado e intuitivamente más correcto para el tratamiento del dolor que la Escalera analgésica de la OMS.

 

Básicamente consiste en dos principios:

1.- El inicio del tratamiento se deberá realizar en el punto (altura) que el dolor del paciente indique, sin tener que pasar por ningún 'escalón' o 'parada obligada' que no aporta ventaja terapeútica.
2.- El tratamiento es un continuo ascendente, a la velocidad, más o menos rápida, que marca la evolución del dolor y la enfermedad.
La teoría del ascensor propone, en los casos que se requiera y a la vista de los avances en el tratamiento del dolor, prescindir del inicio en el escalón inferior e incluso el acortamiento del segundo escalón.

El objetivo, lograr que el paciente esté libre de dolor, se consigue de forma más eficiente con el modelo del ascensor ya que 1) se erradica la necesidad de una toma de decisión, que aparece como cualitativa, en el paso de un escalón a otro con la dilación temporal y el perjuicio que supone para el paciente y 2) se evita que una aplicación dogmática de la Escalera de la OMS obligue a muchos pacientes con dolor severo a 'sufrir' el calvario de tener que pasar por los dos primeros escalones cuando requieren, por su grado y tipología de dolor, un tratamiento más potente.

Método de la OMS: normas en el uso y administración de medicamentos

El método de la OMS establece unas normas básicas para el uso y administración de fármacos: una adecuada "cuantificación del dolor", la administración "por vía oral", mediante "reloj en mano", usando la "escalera analgésica", teniendo en cuenta la administración de fármacos "según el sujeto" y prestando mucha "atención al detalle".​

Cuantificación del dolor

Además de la práctica clínica, la exploración del enfermo y la atención a los síntomas reconocibles que permiten calificar el dolor (somático, visceral, neuropático) es necesario cuantificar el dolor, ayudándose de las escalas de dolor (escala verbales numéricas y escalas visuales analógicas).

Toma de medicamentos por vía oral

La administración de toda la medicación se debe hacer preferente por vía oral (ingeridos por la boca). La eficacia es idéntica a otros vías de administración (muscular, intravenosa, inhalada...), pero resulta más simple y cómoda evitándose numerosos efectos secundarios. Está probada la idéntica eficacia analgésica de los opiodes (tanto débiles -tramadol- como fuertes -morfina-) por vía oral. Además es significativo su menor coste y fácil administración. Solamente deben administrarse por otras vías (habitualmente mediante inyección intravenosa) cuando existan dificultades para ser tomadas por la boca.

Administración "reloj en mano"

La administración de los medicamentos deberá hacerse con un horario claramente pautado, denominado 'reloj en mano', es decir a intervalos determinados y siempre sin esperar a que desaparezcan los efectos de la dosis anterior.

Uso adecuado de la escalera analgésica

Habitualmente se inicia la administración de medicamentos en el primer escalón pero, si se considera que el dolor es fuerte o muy fuerte, puede iniciarse en el segundo o tercer escalón.

El salto al escalón siguiente lo determina el fallo en el alivio del dolor del escalón anterior. También puede ocurrir que sea necesario no demorarse en el segundo escalón, cuando resulta ineficaz, y saltar al tercero inmediatamente. Es clave la previsión en la prescripción y las pautas para el escalón superior por parte de los profesionales médicos para su inmediata administración por otros profesionales sanitarios o familiares (cuando el enfermo reside en el domicilio) ya que la demora en el reconocimiento del fallo en el alivio del dolor y la prescripción y administración de una medicación más potente supone una de las causas de dolor y sufrimiento para el paciente y familiares más comunes y fáciles de evitar.

Administración de fármacos según el sujeto

La respuesta analgésica no es la misma en todos los pacientes y deberá observarse para, en su caso, atenuar o incrementar las dosis de referencia o, cuando no hay analgesia, combinar o cambiar la medicación.

Atención al detalle

No mezclar los opioides débiles y potentes
No debe combinarse la administración de opioides débiles (tramadol) del segundo escalón -tienen techo análgesico y llega un momento que el incremento de la pauta no mejora la respuestas- con los opioides potentes (morfina) del tercer escalón -no tienen techo analgésico y puede incrementarse la dosis y la pauta horaria paralelamente al incremento del dolor y produciendo su erradicación.

Eficacia e ineficacia del intercambio de fármacos

Ante el fallo en el alivio del dolor el intercambio de fármacos en los escalones primero y segundo no siempre resulta eficaz, ya que se corre el riesgo de recaída brusca en el dolor. No ocurre lo mismo en el último escalón ya que el fallo de un medicamento, no existiendo un nivel superior, obliga a la búsqueda del más adecuado dentro del repertorio.

Atención a las crisis de dolor irruptivo

Uno de los problemas en el tratamiento del dolor es la aparición de crisis de dolor, que alcanza un nivel superior al dolor continuo o estable (basal) que requiere ser previsto y tratado específicamente. Se denomina dolor 'irruptivo' por su traducción del inglés (breakthrough), aunque se considera más correcto denominarlo dolor 'episódico' o 'pasajero'.22​ Sus causas no siempre son previsibles ni conocidas por lo que es obligada la administración de dosis extras de analgésicos.

Accesibilidad de morfina: desigualdad y abuso

Muchos pacientes con cáncer y otras enfermedades crónicas no reciben tratamiento analgésico adecuado, ya sea por un uso inadecuado o por la infrautilización de opioides mayores. Para la OMS el consumo de morfina (de uso médico) es un buen indicador del control del dolor asociado al cáncer en los distintos países. Es una condición esencial para el alivio del dolor, un sistema de salud pública que garantice la disponibilidad general de morfina y otros derivados opioides para su administración oral o por otras vías.​

Un estudio mundial realizado en 2015 (Lancet) concluyó que casi la mitad de las personas que mueren cada año lo hacen con dolor severo por falta de morfina con una clara desigualdad entre países pobres y ricos. Las políticas globales que restringen el acceso a los opiáceos provocan el sufrimiento de millones de personas, así más del 80% de las personas que no tienen acceso a morfina pertenecen a países países de ingresos medios y bajos, que reciben menos del 4% de la oferta mundial. "La desigualdad en el acceso a medicamentos para aliviar el dolor es una de las injusticias más sorprendentes del mundo”, afirma la presidenta de la comisión que ha elaborado el estudio.

Consumo de morfina en España

En España, aunque se producen avances, el uso medio de consumo de morfina es claramente inferior a las cifras europeas.​ A la baja utilización de la morfina se une un uso inadecuado por la falta de formación y preparación general de los profesionales.​

Consumo de morfina en Estados Unidos
En Estados Unidos la gran facilidad de acceso a la morfina y derivados opiaceos para tratar dolencias que no lo requieren o requieren un control mayor se considera un problema. El abuso, facilitado o tolerado, se ha considerado una epidemia ya que ocasiona numerosas muertes al año.​

Mitos sobre la morfina

Existen ciertos mitos que asocian la morfina a los últimos momentos de la vida y a su acortamiento, precisamente debido a que se ha reservado su uso como último recurso en los procesos más dramáticos del dolor, sin tener en cuenta que los opioides mayores no tienen techo analgésico y no hay que reservar su uso para un momento posterior si el dolor no desaparece con analgésicos menores. Los problemas de dependencia no pueden ser una excusa ya que son absolutamente despreciables en procesos terminales de media y corta duración y secundarios en procesos más largos o transitorios comparados con los beneficios que la eliminación del dolor producen al paciente. El comité de expertos en drogodependencias de la OMS no ha comunicado ningún caso de drogodependencia iatrógena.

 

A la necesidad de generalizar las unidades de dolor hospitalarias y los equipos de cuidados paliativos en número suficiente, se debe unir un esfuerzo en la preparación de los profesionales de todas las especialidades que destierre la presencia del dolor como algo habitual. Al escaso e inadecuado uso de la morfina y sus derivados se une la dificultad práctica y legal en su distribución y acceso tanto en medios hospitalarios como en la dispensación ambulatoria y a domicilio.

La correcta administración de la morfina permite controlar más del 80% de los dolores en enfermos con cáncer avanzado y terminal, con SIDA, así como en pacientes geriátricos. Sin embargo, en ocasiones la escalera analgésica de la OMS no se utiliza adecuadamente porque la información sobre analgésicos opioides es inadecuada o insuficiente.

Analgésico

Un analgésico es un medicamento para calmar o eliminar el dolor, ya sea de cabeza, muscular, de artritis, etc. Existen diferentes tipos de analgésicos y cada uno tiene sus ventajas y riesgos. Etimológicamente procede del prefijo griego an- (‘carencia, negación’) y άλγος (/álgos/, ‘dolor’).

Aunque se puede usar el término para cualquier sustancia, es decir, cualquier medio que reduzca el dolor, generalmente se refiere a un conjunto de fármacos, de familias químicas diferentes que calman o eliminan el dolor por diferentes mecanismos.

Clasificación de los analgésicos

Antiinflamatorios no esteroideos

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de fármacos heterogéneo, cuyo representante más conocido es la aspirina. Actúan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la producción de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer escalón analgésico de la OMS, junto con el paracetamol (AINE carente de efectos antiinflamatorios). Además de propiedades analgésicas, los AINE son antipiréticos, antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo terapéutico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia.

Opiáceos menores

Son un grupo de sustancias, la mayoría sintéticas como el tramadol que imitan, con menor poder analgésico, la acción de los opioides. Corresponden al segundo escalón analgésico de la OMS.

 

Opiáceos mayores

 

Son un grupo de fármacos, unos naturales (opiáceo) como la morfina y otros artificiales (opioide) como el fentanilo, que actúan sobre los receptores opioides de las neuronas del sistema nervioso, imitando el poder analgésico de los opiáceos endógenos. Son los fármacos analgésicos más potentes conocidos y corresponden al tercer escalón analgésico de la OMS. Se pueden asociar y potencian su acción con los AINE, pero no es biológicamente correcto asociarlos a opiáceos menores.

Los opiáceos mayores no presentan techo terapéutico, por lo que se puede aumentar la dosis según la presencia de dolor y tolerancia del paciente. Presenta el inconveniente de que son sustancias estupefacientes y deprimen el sistema nervioso central en las primeras dosis.

 

Otros

 

Ziconotide es un fármaco que no es opioide, ni un AINE, y tampoco un anestésico local. Usado en el tratamiento del dolor crónico.

Fármacos adyuvantes

Aunque no son analgésicos cuando se administran aisladamente, potencian la acción de cualquier analgésico en asociación. Entre los fármacos adyuvantes analgésicos se encuentran:

Corticoides.

Antidepresivos, sobre todo los antidepresivos tricíclicos.
Anticonvulsivantes, sobre todo en el dolor neuropático.

Aunque no se pueden incluir dentro del grupo de los analgésicos, el placebo, es decir, el efecto placebo o alivio del dolor en ausencia de un tratamiento conocido biológicamente como activo, es capaz de activar áreas cerebrales dedicadas al alivio del dolor, provocando cambios físicos en la manera en la que el cerebro responde al dolor, visible en resonancia magnética funcional, por lo que está demostrado que la confianza que deposita el paciente en un tratamiento, mejora los resultados del mismo. A pesar de todo, ninguna fase del tratamiento del dolor pasa por la utilización de placebo, porque no es ético.

Escalera analgésica de la OMS

La Escalera análgesica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), también denominada 'Escalera del dolor de la OMS', 'Escalera terapeútica del dolor de la OMS' o simplemente 'Escalera analgésica', es una expresión original (en inglés WHO's Pain Ladder & WHO's Pain Relief Ladder) acuñada en 1984 en Ginebra y publicada en 1986 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (World Health Organisation - WHO-), para describir un método o protocolo de tratamiento y control del dolor en el cáncer.​No debe confundirse con las escalas de dolor que se utilizan para conocer el grado y evolución del dolor.

Historia y evolución

La escalera analgésica parece tener su origen en dos tradiciones de investigación distintas: la del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York -efectos analgésicos de los medicamentos-, y la de Twycross en el St. Christopher's Hospice de Londres -bienestar del paciente-.

En su origen, la escalera análgesica de tres escalones fue descrita para el tratamiento del dolor de cáncer terminal. Aunque en principio el objetivo fundamental de la OMS era su difusión a los países del tercer mundo, su uso, por los profesionales médicos, se ha extendido por todos los países y se considera un principio general para el tratamiento de todos los tipos de dolor siendo de especial seguimiento en el tratamiento del dolor del cáncer y cáncer terminal. Se basa en la administración gradual de fármacos analgésicos asociada a la evolución e incremento del dolor que deben conseguir que el enfermo esté libre de dolor.

 

Alivio del dolor en el cáncer (1986, 1996, 2006)

 

La OMS publica en 1986 en Ginebra el documento denominado "Alivio del dolor en el cáncer" (Cancer Pain Relief) recogido en 1998 en la revista Anesthesia & Analgesia y que va a ser conocido como Escalera analgésica de la OMS.

 

La segunda edición del documento se lleva a cabo en 1996.4​ Desde su creación y divulgación en 1986 se han producido modificaciones, algunas recogidas en la segunda edición de 1996. Su estructura básica no se ha modificado pero algunos de los medicamentos inicialmente propuestos han desaparecido o relegados a un segundo plano.

En 2006 se celebró el 20 aniversario de la publicación y puesta en marcha de la escalera analgésica de la OMS. Se ha evaluado, debatido su origen, su vigencia, sus éxitos y limitaciones, reconociéndose que su difusión ha mejorado de forma sustancial el tratamiento del dolor.

 

Eficacia y cuestionamiento

 

El método terapeútico propuesto en 'La escalera analgésica de la OMS' se considera eficaz en un 90% de los enfermos con cáncer y en más del 75% de los pacientes terminales de cáncer.8​ La escalera analgésica se aplica al dolor en el cáncer, en el tratamiento del sida (AIDS), enfermedades geriátricas, pediátricas y otras enfermedades crónicas.

A pesar de su eficacia la escalera del dolor se cuestiona cada vez más. Por un lado se proponen modificaciones con el objetivo de perfeccionar el esquema general establecido (tanto en los fármacos como en el número de escalones) y por otro se hacen propuestas de ruptura con el modelo de la escalera.​

 

Propuestas de reforma de la escalera de 3 peldaños

En cuanto a la reforma del número de escalones existen propuestas que discuten la eficacia de la existencia de un 2º escalón, proponiendo su eliminación. Otras, en sentido contrario, proponen la creación de uno y hasta dos nuevos escalones superiores reordenando los medicamentos existentes e incorporando las nuevas técnicas y tratamientos. Algunas proponen la división en dos del escalón intermedio. También hay propuestas que defienden el mantenimiento de los 3 escalones pero trasladando los opioides fuertes como la morfina al 2º escalón, para dejar en el tercero los nuevos sistemas de administración y otras técnicas.

 

También se propone, como más adecuado y útil en el tratamiento del dolor severo, el modelo denominado ascensor analgésico -que explicamos más adelante- y que básicamente reduce o elimina los escalones inferiores evitando una interpretación compartimentada del progreso y tratamiento del dolor.

Propuestas de ruptura con el modelo de la escalera

 

Quienes proponen la ruptura del modelo de la escalera argumentan que los avances en el diagnóstico del dolor permiten saber si es somático (de cualquier origen exceptuando el sistema nervioso central), neuropático (con origen en el sistema nervioso central) o dolor visceral (con invasión de tejidos y órganos de los distintos sistemas) y aplicar, en consecuencia, la solución analgésica dependiendo del tipo de dolor y de su grado, es decir, una terapéutica individualizada. Básicamente proponen un tratamiento para cada dolor con la seguridad de que se puede alcanzar una analgesia que supera la eficacia de la escalera de la OMS y que estaría cercana al 99%:

Dolor somático y visceral: Opioides + coadyuvantes +/- estabilizadores de membrana (p.e. mexiletina) y antidepresivos tricíclicos o ADT

Dolor neuropático: Estabilizadores de membrana + antidepresivos tricíclicos +/- Opioides

En contra de la propuesta de ruptura del modelo de la escalera se argumenta que el diagnóstico individualizado y pormenorizado, aunque posible, todavía es incipiente y la prescripción de opioides fuertes como la morfina, básicos en el modelo propuesto, es insuficiente y no está asentada entre los profesionales médicos.

La escalera analgésica de 3 escalones

Esquema básico

La estructura básica de la escalera de tres escalones11​ es la siguiente:

Escalón primero o inferior (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes
Escalón segundo o intermedio (dolor moderado): Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes
Escalón tercero o superior (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes

Fármacos analgésicos y otras técnicas analgésicas

No opioides - Fármacos del primer escalón - Dolor leve
Estos analgésicos tienen un límite en el alivio del dolor, es el denominado techo analgésico, es decir, llega un momento que aunque se aumente la dosis del medicamento no aumenta el alivio del dolor (analgesia). Además no mejora su eficacia administrando varios medicamentos de este tipo a la vez. AINE (Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) y derivados: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco y entre otros muchos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2).
Otros: paracetamol o acetaminofén, metamizol (o dipirona ).

Opioides débiles - Fármacos del segundo escalón - Dolor moderado

En este escalón se incorporan como analgésicos los opioides débiles y se mantienen los AINE del primer escalón ya que los opioides actúan en el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el sistema nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse hasta llegar al techo de eficacia ya que los opioides débiles también tienen un techo analgésico Opioides débiles: Tramadol, codeína, hidrocodona (o dihidrocodeinona, vicodina), dihidrocodeína (dicodin), dihidroxicodeina, dextropropoxifeno, pentazocina, propoxifeno (darvon), y buprenorfina.

Hay autores que sitúan la buprenorfina en el tercer escalón pero es importante señalar que al ser un agonista no puro tiene techo analgésico, a diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la morfina, fentanilo y metadona).