NORTE DE QUITO

SUR DE QUITO

VALLES DE QUITO

A finales del siglo XIX comenzó a desarrollarse la medicina hospitalaria, muy unida a las clínicas universitarias, y surgió una nueva orientación en la medicina general, más ligada a las ciencias básicas biomédicas y a la experimentación, que recibió el nombre de Medicina Interna. El internista ha sido considerado, desde entonces, el clínico por excelencia. Dentro de este campo quedaron excluidas las enfermedades quirúrgicas, las obstétricas y las pediátricas, que, asimismo, constituyeron otras especialidades. Éstas, junto con la Medicina Interna, han sido consideradas, desde esa época, como especialidades básicas.

La denominación de Medicina Interna parece que tuvo su origen en Alemania, en 1880. En ese año, Strumpell escribió el primer tratado de Enfermedades Internas y, 2 años más tarde, en Weisbaden, se celebró el I Congreso de Medicina Interna. Se quería indicar un campo de la práctica médica en el que los conceptos se basaban en el nuevo conocimiento que emergía en fisiología, bacteriología y patología, así como la exclusión de los métodos quirúrgicos en la terapéutica empleada. Este nuevo campo también llevaba la connotación de una formación académica y un entrenamiento. Además, estos médicos podían hacer de consultantes de otros especialistas. Es decir, la medicina interna sería como la medicina que trata enfermedades desde dentro, desde el interior del cuerpo, generalmente con medicamentos, en contraposición con la cirugía que trata las enfermedades desde fuera, con intervenciones quirúrgicas.

A partir de la segunda mitad del siglo XX surgen las especialidades médicas, ramas de la medicina interna. Se puede caer en el error, que perjudica seriamente al paciente, de que los especialistas no se responsabilicen de pacientes que caigan fuera del área de su particular competencia y cada vez ha sido más frecuente que a un mismo enfermo lo estén atendiendo múltiples especialistas, con los más diversos y, a veces, contradictorios enfoques.

Actualmente, en España, las plantillas de médicos internistas son las más amplias de todo el sistema sanitario. Sin embargo, una gran cantidad de ellos trabajan en servicios de urgencias, guardias y trabajos de interinidad. Dentro de 10 años, se prevé un recambio generacional tras la jubilación del 15% de estos especialistas. Ni las diferentes sociedades autonómicas, la sociedad española ni la gran mayoría de internistas han sabido transmitir tanto a los pacientes como a las administraciones y gerencias el papel angular de esta especialidad, siendo desde su nacimiento una especialidad en crisis, cuyos profesionales representan el ideal de médico universal, humanista y científico que tanto necesita la sociedad. Otros países más prácticos, con sus múltiples defectos por otra parte, han sabido reconocer el papel fundamental de la medicina interna para ser un profesional de calidad. En concreto, en Estados Unidos, todos los especialistas tienen que pasar 2 años en un servicio de Medicina Interna y posteriormente se súper especializan, permaneciendo sin embargo esa semilla, esa búsqueda de la perfección basada en el estudio que tanto se inculca en los servicios de medicina interna en todos los profesionales.

Características

La Medicina Interna es la especialidad de la medicina que se encarga de mantener la homeostasis del medio interno
Históricamente es una especialidad exclusivamente hospitalaria, aunque existen tendencias actuales en otras direcciones: consultas en centros periféricos de especialidades, "hospitalización domiciliaria" con equipos liderados por internistas, e integración en los equipos de Atención Primaria para colaborar como consultores.
Un especialista en medicina interna o médico internista no es un médico interno: En España, los médicos internos residentes (MIR) son los médicos que, una vez superada una carrera teórica general de seis años, deben formarse durante 3 a 5 años para conseguir una especialidad médica o quirúrgica.

En México, el médico interno (también conocido como Médico Interno de Pregrado) es aquel que cursa el 5º o 6º año de la carrera de médico cirujano (que dependiendo la universidad tiene una duración de 6 o 7 años) y un médico residente es aquel que, después de haber terminado la carrera de médico cirujano, cursa una especialidad médica (tras haber aprobado el respectivo Examen Nacional de Aspirantes a las Residencias Médicas). En el caso de la Medicina Interna, actualmente tiene una duración de 4 años, realizándose en el último año el servicio social con una duración de 3 a 4 meses, en alguna comunidad rural o ciudad del interior del país. Al término de su especialidad, se le da el diploma correspondiente a la especialidad de Medicina Interna. En el habla popular se le conoce como médico internista.

Vivimos un desprestigio de la especialidad en Medicina Interna de múltiples orígenes, entre ellos: el desconocimiento por parte de una sociedad que demanda una medicina consumista basada en pruebas, la infravaloración del "acto clínico", la advocación a tareas asistenciales rechazadas por otras especialidades por parte de las gerencias y no rechazadas por el internista sobre la base de su concepto de la medicina (p.ej. el SIDA en los años 80), y la desmotivación de muchos internistas, maltratados en los grandes hospitales. Por esto el internista es a veces visto en muchos hospitales como el médico de los pacientes "desechados" por otras especialidades. Sin embargo, un servicio de Medicina Interna, usado en toda su capacidad puede manejar el 90% de las patologías médicas que llegan al hospital, y con el apoyo de los servicios centrales del hospital y un mínimo grupo de superespecialistas (endoscopistas, radiólogo intervencionista, etc.) hasta el 95% de las patologías médicas de un hospital general, todo ello con unos datos de costo-eficacia llamativamente positivos. Son los especialistas más versátiles, mejor formados y más eficientes en términos económicos de todas las especialidades. De ahí que, en cualquier hospital por pequeño que sea, pueden faltar una o varias especialidades, pero siempre hay un servicio de medicina interna.

Atención primaria

La atención primaria de salud (siglas: AP o APS), según la definición dada en la Declaración de Alma-Ata, aprobada por la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata de 1978 convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la siguiente:

... Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.

Dicha definición enmarca una serie de acciones de salud pública, sean de diagnóstico, prevención, curación y rehabilitación, que deben realizarse desde un nivel primario y local en beneficio de la comunidad. Además, de ser el nivel básico e integrante de cualquier sistema de salud.

Tipos de asistencia sanitaria:

Primaria.

Especializada u hospitalaria y que incluye las consultas externas.

La atención primaria es el mecanismo mediante el cual los países y las áreas proveen mejor salud a las poblaciones y las personas, con mayor equidad en salud en los subgrupos poblacionales, y con menores costes. El objetivo central es organizar los sistemas sanitarios en torno a un sistema fuerte centrado en el paciente, es decir, la atención primaria.

Objetivos

La atención primaria debe ofrecer servicios según necesidad, y dar respuesta en su nivel a la mayoría de los problemas.

Una Atención Primaria polivalente y resolutiva, competente para dar respuesta a pacientes complejos y para considerar la salud en conjunto, y que por ello coopere con otros servicios, socio-sanitarios y extra-sanitarios.

Características

Los atributos básicos de la atención primaria son la accesibilidad, la coordinación, la integralidad y la longitudinalidad; son los que marcan su calidad y eficiencia.
La accesibilidad es la provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las barreras organizacionales, económicas, culturales y emocionales.
La coordinación es la suma de las acciones y de los esfuerzos de los servicios de atención primaria.
La integralidad es la capacidad de resolver la mayoría de los problemas de salud de la población atendida (en atención primaria es alrededor del 90%).
La longitudinalidad es el seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por los mismos profesionales sanitarios, médico y enfermero

Prestación sanitaria

La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la ate

nción a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social.

Aunque los factores sociodemográficos, sin duda, influyen en la salud, un sistema sanitario orientado hacia la atención primaria es una estrategia política de gran relevancia debido a que su efecto es claro y relativamente rápido, en particular respecto a la prevención de la progresión de la enfermedad y los efectos de las lesiones, sobre todo a edades más tempranas.

Servicios

La atención primaria comprende:
1. La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo.
2. La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
3. Las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria.
4. Las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.
5. La rehabilitación básica.
6. Las atenciones y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos.
7. La atención paliativa a enfermos terminales.
8. La atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención especializada.
9. La atención a la salud bucodental.

Diagnóstico médico

En medicina, el diagnóstico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier estado de salud o enfermedad (el "estado de salud" también se diagnostica).

En términos de la práctica médica, el diagnóstico es un juicio clínico sobre el estado psicofísico de una persona; representa una manifestación en respuesta a una demanda para determinar tal estado.

Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente; es asignar una "etiqueta".

Proceso diagnóstico

El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias.

El diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona. Generalmente una enfermedad no está relacionada de una forma biunívoca con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una enfermedad. Cada síntoma o hallazgo en una exploración presenta una probabilidad de aparición en cada enfermedad.

El teorema de Bayes ayuda al diagnóstico de una enfermedad a partir de los síntomas y otros hallazgos que presenta el paciente si las enfermedades son mutuamente excluyentes, se conoce sus prevalencias y la frecuencia de aparición de cada síntoma en cada enfermedad. Según la prevalencia de cada enfermedad en cada población, un mismo conjunto de síntomas o síndrome puede producir un diagnóstico diferente en cada población, es decir, cada síndrome puede estar producido por una enfermedad diferente en cada población.

Herramientas diagnósticas

Síntomas: Son las experiencias subjetivas negativas físicas que refiere el paciente, recogidas por el médico en la anamnesis durante la entrevista clínica, con un lenguaje médico, es decir comprensible para todos los médicos. Por ejemplo, los pacientes a la sensación de falta de aire o percepción incómoda y desagradable en la respiración (disnea), lo llaman ahogo, angustia, fatiga, cansancio fácil...

Signos: Son los hallazgos objetivos que detecta el médico observando al paciente, por ejemplo la taquipnea a más de 30 respiraciones por minuto. La semiótica médica o semiología clínica es la parte de la medicina que trata de los signos de las enfermedades desde el punto de vista del diagnóstico y del pronóstico.
Exploración física o Semiotécnica: Consiste en diversas maniobras que realiza el médico sobre el paciente, siendo las principales la inspección, palpación, percusión, oler y auscultación, con las que se obtienen signos clínicos más específicos.

Todos los síntomas referidos en la anamnesis y los signos objetivados en la exploración física son anotados en la historia clínica del paciente.

Generalmente, los signos y síntomas definen un síndrome que puede estar ocasionado por varias enfermedades. El médico debe formular una hipótesis sobre las enfermedades que pueden estar ocasionando el síndrome y para comprobar la certeza de la hipótesis solicita exploraciones complementarias.

Tipos de exploraciones complementarias

Las exploraciones complementarias confirman o descartan una enfermedad en concreto, antes de iniciar un tratamiento. A veces no ofrecen ningún tipo de información útil, sobre todo cuando se solicitan sin ningún tipo de criterio o no existe un diagnóstico diferencial.

Pruebas de laboratorio: Consiste en el análisis, generalmente bioquímico de diferentes líquidos corporales, siendo el más común la sangre.
Técnicas de diagnóstico por imagen: Como la ecografía, la radiografía simple, la TAC, la RMN, o la PET.
Técnicas endoscópicas: Fibrobroncoscopia
Colonoscopia
Gastroscopia
Colposcopia
Toracoscopia
Laringoscopia
Biopsia.

Tipos de diagnóstico

Diagnóstico clínico o individual. Es el total emitido a partir del contraste de todos los mencionados y de las condiciones personales del enfermo. Todos estos factores determinan cualitativa y cuantitativamente el cuadro clínico, de manera que éste puede ser diferente aún cuando la entidad morbosa sea la misma. A esto se refiere la máxima «no hay enfermedades, sino enfermos».

Diagnóstico de certeza. Es el diagnóstico confirmado a través de la interpretación y análisis de métodos complementarios.
Diagnóstico diferencial. Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica comparativa de sus manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades.
Diagnóstico etiológico. Determina las causas de la enfermedad; es esencial para el diagnóstico de certeza de muchas enfermedades.
Diagnóstico genérico. Determinar si el sujeto está o no enfermo. Pueden plantearse problemas de enjuiciamiento, pues hay que contar con una posible simulación y con las neurosis e histerias, que constituyen verdaderas enfermedades.

Diagnóstico heroico. Cuando el diagnóstico se convierte en una obsesión, en un absurdo, en una especie de imposición mental y profesional, es decir, es un diagnóstico extremo en el sentido de "por sí mismo", e innecesario.

Diagnóstico lesional, anatómico o topográfico. Es la localización e identificación de las lesiones en los diferentes órganos y tejidos.
Diagnóstico nosológico. Es la determinación específica de la enfermedad.

Diagnóstico patogenético. Consigna los mecanismos que producen la enfermedad por la acción de las causas y la reacción orgánica.
Diagnóstico presuntivo. Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico.
Diagnóstico sindrómico y funcional. Los síndromes son conjuntos de signos y síntomas con un desarrollo común; p. ej., el síndrome ictérico (piel amarilla, orinas encendidas, heces decoloradas, etc.). Aunque en algunas ocasiones no se puede avanzar más, permite un d. patogenético parcial, pero que posibilite un tratamiento funcional.
Diagnóstico sintomático. Tiene por objeto identificar la enfermedad mediante los síntomas. Generalmente un síntoma aislado no da una indicación precisa de la enfermedad, puesto que puede ser propio de muchas de ellas.

Problemas del diagnóstico

Diagnóstico tardío
Diagnóstico ausente
Diagnóstico genérico
Diganóstico inexacto
Diagnóstico de moda
Sobrediagnóstico
Etiquetamiento
Cascada diagnóstica

Características de una prueba diagnóstica

Se considera que una prueba diagnóstica es buena cuando ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en pacientes sanos, con el menor rango de error posible. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas en un test diagnóstico son principalmente tres:
Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir, es decir, la frecuencia con la que los resultados obtenidos con este test pueden ser confirmados por otros más complejos y rigurosos. Los parámetros que miden la validez de una prueba diagnóstica son la sensibilidad y la especificidad.

Reproductividad: Es la capacidad de un test de ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares.La reproductividad viene determianda por la variabilidad biológica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test.

Seguridad: Es la certeza de que un test predecirá la presencia o ausencia de enfermedad en un paciente.La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo, es decir, la probabilidad de que siendo un test positivo el paciente esté realmente enfermo.

Validez de una prueba diagnóstica

El caso más sencillo es el de una prueba dicotómica, la cual clasifica a cada paciente como sano o enfermo, en función de que el resultado de la prueba sea positivo o negativo. De este modo, un resultado positivo se corresponde normalmente con la presencia de la enfermedad estudiada y un resultado negativo con la ausencia de la misma.

En general se suele trabajar con una población heterogénea de pacientes, de manera que los datos obtenidos permiten clasificarlos en cuatro grupos, los cuales suelen representarse en una tabla 2X2. En ella, se enfrenta el resultado de la prueba diagnóstica (en filas) con el estado real de los pacientes (en columnas) o, en su defecto, el resultado de la prueba de referencia o “gold standard” que vayamos a utilizar. El resultado de la prueba puede ser positivo o negativo, pero estos pueden ser correctos o incorrectos, dando lugar a cuatro tipos de resultados: verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos.

Lo que determina la validez del test utilizado va a ser el cálculo de los valores de sensibilidad y especificidad.

Sensibilidad: indica la probabilidad de que un paciente esté realmente enfermo siendo el resultado del test positivo. Por tanto, es la capacidad de un test para detectar realmente la presencia de enfermedad. La sensibilidad puede estimarse como la proporción de pacientes enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la prueba diagnóstica, es decir, la proporción de verdaderos positivos, o de enfermos diagnosticados, respecto del total de enfermos en la población de estudio. Luego:
Sensibilidad=(VP)/(VP+FN)Especificidad: es la probabilidad de que un paciente esté realmente sano tras obtener un resultado del test negativo. Es la capacidad de un test para detectar la ausencia de enfermedad. Así, la especificidad puede estimarse como la proporción de pacientes sanos que obtuvieron un resultado negativo en la prueba diagnóstica, es decir, la proporción de verdaderos negativos, o de sanos reconocidos como tal, respecto del total de sanos en la población. De este modo:
Especificidad=(VN)/(VN+FP)

Lo ideal es trabajar con pruebas diagnósticas de alta sensibilidad y especificidad, superando el 80% como mínimo en ambos casos. No obstante, esto no siempre es posible. En general, una prueba muy sensible será especialmente adecuada en aquellos casos en los que el no diagnosticar la enfermedad puede resultar fatal para los enfermos, o en enfermedades en las que un falso positivo no produzca serios trastornos psicológicos o económicos para el paciente.

En cambio, los tests con una alta especificidad son necesarios en enfermedades graves pero sin tratamiento disponible que las haga curables, cuando exista gran interés por conocer la ausencia de enfermedad o cuando diagnosticar a un paciente de una enfermedad, siendo falso positivo, pueda acarrear graves consecuencias, ya sean físicas, psicológicas o económicas.

Eficacia de una prueba diagnóstica

Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan información acerca de la probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en función de la verdadera condición del paciente con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, el médico carece de información a priori acerca de su verdadero diagnóstico, y más bien la pregunta se plantea en sentido contrario: ante un resultado positivo o negativo en el test, ¿cuál es la probabilidad de que el paciente esté realmente enfermo o sano?. Los parámetros que proporcionan esta información (probabilidad post-test) al médico son los denominados valores predictivos.

Los valores predictivos dependerán de la prevalencia de la enfermedad en la población en estudio. Será por lo tanto un valor no extrapolable a poblaciones diferentes. Existen dos tipos de valor predictivo, que se detallan a continuación:
Valor predictivo positivo: indica la probabilidad de que el paciente padezca la enfermedad tras obtener un resultado positivo en el test. Por tanto, el valor predictivo positivo (VPP) puede estimarse como la proporción de verdaderos positivos respecto del total de resultados positivos obtenidos en el test, es decir, el número real de enfermos respecto de todos los resultados que indican presencia de enfermedad. Así:
VPP=(VP)/(VP+FP)Valor predictivo negativo:es la probabilidad de que el paciente no padezca la enfermedad tras obtener un resultado negativo en el test. De este modo, el valor predictivo negativo (VPN) puede estimarse como la proporción de verdaderos negativos respecto de el total de resultados ponegativos obtenidos en el test, es decir, el número real de pacientes sanos respecto de todos los resultados que indican ausencia de enfermedad. Luego:
VPN=(VN)/(VN+FN)

Elección de una prueba diagnóstica

Para elegir correctamente entre dos o más pruebas diagnósticas se puede recurrir a parámetros estadísticos. Destaca el conocido como "Característica Operativa del Receptor" o curva ROC. La curva ROC es una representación que compara la sensibilidad de la prueba con el parámetro (1-Especificidad) suponiendo así una medida global e independiente de cualquier punto de corte establecido.

El parámetro indicador más utilizado es el "área bajo la curva" (AUC). Se trata de un índice cuyo valor está comprendido entre 0,5 y 1; siendo 1 el valor que determina un diagnóstico perfecto, y 0,5 una prueba sin capacidad discriminatoria diagnóstica.