La Urología tiene como ámbito anatómico de actuación el riñón y sus estructuras adyacentes, las vías urinarias y el aparato genital masculino, atendiendo las disfunciones de los siguientes órganos y estructuras: glándula suprarrenal, riñón (aspectos morfológicos y alteraciones obstructivas), retroperitoneo y región lumbar, uréter, vejiga, próstata, vía seminal, uretra, estructuras del suelo pelviano, pene, escroto, testículo y epidídimo. El tratamiento de las correspondientes enfermedades puede ser médico, con el empleo de todo tipo de fármacos, y quirúrgico, incluyendo intervenciones por vía abierta, laparoscopia, endoscopia y métodos radiológicos. La Urología es una especialidad médico-quirúrgica que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades morfológicas renales y de las del aparato urinario y retroperitoneo que afectan a ambos sexos; así como de las enfermedades del aparato genital masculino, sin límite de edad.

Las principales enfermedades urológicas son los tumores (benignos y cancerosos) y los traumatismos de cada uno de los órganos antes señalados, la infección urinaria, la litiasis (formación de cálculos o piedras), las estenosis (estrecheces de los conductos urinarios), las malformaciones renales y de la vía urinaria (ausencia de riñón, ectopia renal, poliquistosis, síndrome de la unión pieloureteral, megauréter, ureterocele, válvulas de uretra, hipospadias-epispadias, criptorquidia, estados intersexuales), la incontinencia de orina y otras alteraciones de la micción, los problemas de la próstata (cáncer, hiperplasia y prostatitis), la disfunción eréctil (antes llamada impotencia), la infertilidad (antes llamada esterilidad) así como otros problemas genitales masculinos (incurbación del pene, hidrocele, varicocele) y ciertos problemas de suelo pelviano femenino (cistocele).

El urólogo conoce con precisión la anatomía, fisiología, fisiopatología, etiología, expresión clínica, nosología, métodos de reconocimiento diagnóstico, procedimientos terapéuticos, médicos y quirúrgicos, de los órganos, aparatos y sistemas descritos anteriormente, dentro del ámbito científico, médico y legal de la especialidad de Urología.

Urología actual

El desarrollo de la Urología durante el siglo XX ha sido extraordinario. Del cistoscopio explorador se pasó inmediatamente al panendoscopio como elemento de trabajo quirúrgico, especialmente en la patología de los tumores vesicales y de próstata, totalmente vigente hoy día, habiéndose añadido importantes avances en tecnología óptica, mecánica, eléctrica y láser. Las técnicas endoscópicas se han aplicado a nivel renal y ureteral a partir de los años 70, y el equipamiento quirúrgico urológico ha servido para el desarrollo de la cirugía laparoscópica, con aplicaciones en al territorio suprarrenal, riñón, uréter, espacio retroperitoneal, vejiga, próstata y uretra. Muchas especialidades, entre las que se hallan la cirugía digestiva, torácica, ginecología, ortopedia, y ORL se han beneficiado de los avances tecnológicos conseguidos por la Urología.

La urología actual puede abordar desde un punto de vista integral, médico y quirúrgico, todas las dolencias de su área de influencia anatómica (órganos, aparatos y sistemas) y nosológica (enfermedades, síndrome, síntomas y signos clínicos), pudiendo dar respuesta a los problemas de sus pacientes, desde un conocimiento profundo y completo de la especialidad.

Los urólogos tienen una visión médica y quirúrgica de las enfermedades del aparato urinario del hombre y la mujer y del aparato genital en el hombre. Están capacitados para abordar la patología quirúrgica empleando métodos de cirugía clásica abierta para los riñones, el retroperitoneo y la pelvis, a través de incisiones en la región lumbar (lumbotomía), abdominal (laparotomía, y accesos extraperitoneales) y perineal que están siendo sustituidos por abordajes por laparoscopia y endoscopia (cirugía mínimamente invasiva) en casi todas las indicaciones, logrando importantes avances en lo referente a seguridad y eficacia.

En la actualidad sólo se reservan a cirugía abierta algunos casos complejos o procedimientos específicos imposibles de realizar por endoscopia, si bien es presumible que cualquier intervención llegue a ser manejada en primera instancia mediante la laparoscopia o robótica. Procedimientos clásicos como la nefrectomía, cistectomía y prostatectomía pueden ser ya abordados con estas nuevas técnicas. Por otra parte los urólogos poseen un profundo conocimiento de la terapéutica médica de su especialidad. Para ello emplean múltiples terapias con fármacos tanto en cáncer urológico (quimioterapia e inmunoterapia local, hormonoterapia), infección urinaria (antibioterapia), incontinencia y disfunciones de la vejiga (inhibidores de la función vesical), disfunciones de la próstata (inhibidores adrenérgicos, antiandrógenos), urolitiasis (dietética, citratos, alcalinización y acidificación urinaria, diuréticos) y andrología (androgenoterapia, precursores de la erección y moduladores de la eyaculación). Asimismo conocen las terapias rehabilitadoras del aparato urinario, suelo pelviano y función sexual.

Futuro de la Urología

El futuro tecnológico en urología bascula entre las opciones médicas y las quirúrgicas, ambas destinadas a tratar al enfermo de manera mínimamente invasiva. De la mano de la terapia génica se obtendrán soluciones para las diversas formas de cáncer urológico. En el terreno diagnóstico la endoscopia obtenida por lectura tomodensitométrica o de resonancia magnética permitirá reconstruir con destalle la luz del tracto urinario; y los nuevos marcadores tumorales permitirán detectar precozmente la enfermedad y seguirla con gran precisión. Todos estos apartados son ya una incipiente realidad hoy día que está dejando paso a nuevas expectativas biotecnológicas. Las expectativas de futuro se van renovando a gran velocidad y ahora es tiempo de hablar de proyectos más relacionados con la bioingeniería que con las ramas de la biología pura. Aspectos como la robótica, la telemedicina, la nanotecnología y la ingeniería tisular son revisadas, justo en este momento en que están irrumpiendo en la especialidad urológica.

La urología (del griego οὖρον - oûron, "orina" y -λογία, -logia "estudio de") es la especialidad médico-quirúrgica que se ocupa del estudio, diagnóstico y tratamiento de las patologías que afectan al aparato urinario, glándulas suprarrenales y retroperitoneo de ambos sexos y al aparato reproductor masculino, sin límite de edad, como las enfermedades de las partes bajas de los chicos como por ejemplo el falo.
La urología incluye distintas subespecialidades.

Andrología
La andrología es la parte de la urología encargada del estudio, investigación, y exploración de cualquier aspecto relacionado con la función sexual y reproducción masculina.
Los principales problemas de los que se encarga la andrología son los trastornos de erección, otros trastornos sexuales del varón y la infertilidad masculina.
De los aspectos relacionados con enfermedades del aparato genitourinario masculino se encarga la urología.

Laparoscopia

Laparoscopia urológica o urolaparoscopia es una rama de reciente aceptación en la Urología. Clayman en Norteamérica realizó la primera nefrectomía Laparoscópica. A partir de allí de ha venido ampliando su uso, al grado de que los procedimientos que se llevaban a cabo con Cirugía abierta, ahora casi en su mayoría se pueden realizar por Laparoscopia. Su progreso ha sido distinto en los diversos países, pero a la fecha se realiza de manera global. Los procedimientos que con mayor frecuencia se efectúan con esta técnica incluyen: Nefrectomía radical y parcial, Pieloplastía, Linfadenectomía lumboaórtica, Cistectomía y Cistoprostatectomía.

Urología pediátrica o infantil
La urología pediátrica es aquella subespecialidad médica dedicada a estudiar las enfermedades del genital y urinario de los niños y bebés siendo necesario para esto el haber realizado al menos 1 a 2 años más después de una especialización en Cirugía Pediatría o en Urología. En países europeos, los Estados Unidos y así como en algunos de América latina (México) es ideal tener este tipo de estudio.

Urolitiasis

La urología de la litiasis o urolitiasis es aquella subespecialidad (en algunos países se utiliza mejor el término superespecialidad para referirse a un apartado concreto de una especialidad) que se encarga del estudio, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que se manifiestan con formación de cálculos urinarios (piedras o concreciones). Los cálculos pueden formarse en cualquier punto de la vía urinaria, desde las cavidades del riñón a la uretra, conformando lo que se ha llamado "mal de piedra". Las localizaciones más comunes son riñón, uréter y vejiga. La composición más frecuente es el oxalato cálcico. La urolitiasis constituye uno de los apartados más clásicos de la urología. Los primeros casos conocidos se remontan a las antiguas civilizaciones de Egipto y América precolombina. En excavaciones arqueológicas se han hallado momias con restos litiásicos en riñones y en vejiga. Durante la edad media y el renacimiento los litotomistas (personas con habilidad para extraer cálculos de vejiga o litotomía) difundieron los primeros tratamientos quirúrgicos frente a esta enfermedad. La cirugía abierta fue la terapia convencional de la urolitiasis hasta llegar a su auge a mediados del siglo XX. En los años 70 de dicho siglo apareció la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), capaz de fragmentar los cálculos sin necesidad de cirugía, aunque no haya resultado eficaz en todos los casos. Por ello se ha ido consolidando el tratamiento de la urolitiasis mediante endourología, con técnicas como la ureterorrenoscopia y la cirugía percutánea, que no han cesado de evolucionar. La aparición de endoscopios flexibles, sistemas digitales de visualización y pincería de gran precisión, así como el empleo de energías neumática, ultrasónica o láser hacen posible la fragmentación y extracción de las concreciones en la mayoría de casos. Pese a estos avances no existe en la actualidad un tratamiento farmacológico eficaz que evite la formación de los cálculos urinarios.

El trasplante de riñón o trasplante renal es el trasplante de un riñón en un paciente con enfermedad renal avanzada. Dependiendo de la fuente del órgano receptor, el trasplante de riñón es típicamente clasificado como de donante fallecido (anteriormente conocido como cadavérico), o como trasplante de donante vivo. Los trasplantes renales de donantes vivos se caracterizan más a fondo como trasplante emparentado genéticamente (pariente-vivo) o trasplante no emparentado (no emparentado-vivo), dependiendo de si hay o no una relación biológica entre el donante y el receptor.

¿Que son las enfermedades urológicas?

Las enfermedades urológicas pueden ser muy diferentes en naturaleza. Los urólogos toman en cuenta todas las funciones del tracto urinario y están entrenados para realizar cirugías así como tratar con medicamentos. Frecuentemente, los urólogos se especializan en un área específica dentro de la urología, por ejemplo el cáncer urológico. Las enfermedades urológicas incluyen:

Cálculos renales y uretrales

Los cálculos renales y uretrales son muy frecuentes, pero es difícil saber cuántas personas padecen esta condición en Europa.
Un cálculo o lito es una masa dura que se desarrolla a partir de cristales los cuales se encuentran en la orina dentro del tracto urinario. Pueden ser encontrados en el riñón o dentro del uréter (el tubo que saca la orina del riñón a la vejiga).
Los cálculos renales y uretrales pasan a menudo sin ningún síntoma o molestia, pero esta condición puede ser considerada dentro de las experiencias más dolorosas conocidas. En el pasado, se conocía como la “enfermedad de la cenicienta”, ya que era un padecimiento frecuente pero con poca visibilidad pública. En nuestros días, más personas están propensas a formar cálculos por los cambios en el estilo de vida y dieta occidental.

Datos de interés

•Los cálculos son frecuentes: 1 de cada 10 personas formaran un cálculo en algún momento.
•Tienes una posibilidad de 5 a 10% de formar cálculos durante tu vida.
•Los hombres forman cálculos más frecuente que las mujeres con un ratio 3 a 1. Esta diferencia es menor debido quizás a los cambios del estilo de vida y la dieta.
•Hay más posibilidad de formar un cálculo entre los 30 a 50 años.
•Pacientes que forman cálculos lo hacen más de una vez en su vida.

Crecimiento benigno de próstata

¿Qué es la próstata?

La próstata es una glándula situada en las vías urinarias inferiores, debajo de la vejiga y que rodea la uretra . Sólo los varones tienen próstata. Se encarga de producir el líquido que contiene el semen, y está formada por músculos lisos que contribuyen a expulsarlo durante la eyaculación.

Una próstata sana tiene el tamaño aproximado de una nuez grande, con una capacidad de 15-25 mililitros. La próstata va aumentando poco a poco de tamaño a medida que el hombre envejece.

Las enfermedades de la próstata suelen ir asociadas al envejecimiento, pudiendo producir algunos síntomas molestos en las vías urinarias inferiores de los varones a partir de los 50 años. Con mucha frecuencia dichos síntomas se deben a un aumento del tamaño de la glándula, lo que se conoce como crecimiento benigno de próstata (CBP) .

El crecimiento benigno de próstata es una situación afección común, relacionada con los cambios hormonales, que tienen lugar a medida que el hombre envejece. Las enfermedades de la próstata pueden llegar a ser muy preocupantes pero es importante saber que el CBP no es cáncer de próstata ni llega a serlo aunque se deje sin tratar. Sin embargo, ambas patologías pueden desarrollarse al mismo tiempo al ir envejeciendo, por lo que conviene consultar con el urólogo para exponerle cualquier preocupación al respecto.

Cáncer de riñón

¿Qué es el cáncer de riñón?

El cáncer de riñón es un crecimiento celular maligno (un tumor) en los riñones. Su nombre médico es carcinoma de células renales. Un tumor de riñón puede ser benigno también.

Cáncer de riñón es un término genérico. Hay varios tipos de tumores de riñón, y varios estadios de la enfermedad. Su tratamiento dependerá de las características específicas de su tumor en particular, y de la experiencia de su equipo médico.
Los distintos apartados de este documento proporcionan información general sobre el cáncer de riñón, su diagnóstico y opciones terapéuticas. Hable con su médico para comentar su situación individual.

El cáncer de riñón representa alrededor del 2% de los cánceres diagnosticados en todo el mundo. En los últimos veinte años el número de casos de cáncer de riñón ha aumentado ligeramente en Europa, pero la tasa de supervivencia también ha crecido en la mayor parte de la región. Debido al uso más frecuente y a las mejoras en la tecnología de la ecografía y la tomografía computarizada o TC, también conocida como TAC cada vez se diagnostican más casos de cáncer de riñón en etapas más tempranas.

El cáncer de riñón se encuentra más frecuentemente en hombres que en mujeres. La mayor parte de los casos se diagnostican entre los 60 y 70 años.

Estados de la enfermedad
Existen varios estados de cáncer de riñón. Si el tumor se encuentra limitado al riñón, y no se ha extendido a otros órganos, se llama cáncer de riñón localizado. En el cáncer de riñón localmente avanzado el tumor ha crecido fuera del riñón, afectando a los tejidos vecinos, e invadiendo vasos sanguíneos, la glándula suprarrenal, o los ganglios linfáticos. Los médicos hablan de enfermedad metastásica cuando el cáncer se ha extendido a vasos linfáticos alejados, o a otros órganos.

Factores de riesgo para el cáncer de riñón:
Las causas del cáncer de riñón son a menudo difíciles de determinar. Algunos factores de riesgo generales son el tabaquismo y la obesidad.
Tener un familiar de primer grado con cáncer de riñón, o la tensión arterial elevada también son factores de riesgo potenciales. Algunos cambios en el estilo de vida, como dejar de fumar, o mantener un peso adecuado, pueden reducir el riesgo de desarrollar cáncer de riñón.

Otras enfermedades:

Cáncer de próstata
Cáncer de vejiga
Cáncer de testículo
Cáncer de pene
Cáncer de uretra
Síntomas de vejiga hiperactiva
Nicturia
Incontinencia
Disfunción sexual
(Disfunción eréctil)
Infertilidad masculina
Dolor pélvico
Infecciones urológicas

La disfunción eréctil (con frecuencia aún llamada en español incorrectamente impotencia, que técnicamente ya no es el término aceptado por los especialistas en sexología) es la incapacidad repetida de lograr o mantener una erección lo suficientemente firme como para tener una relación sexual satisfactoria.

La palabra impotencia también puede usarse para describir otros problemas que interfieren con la relación sexual y con la reproducción, tales como la falta de deseo sexual (véase libido) y los problemas con la eyaculación o con el orgasmo. El uso del término disfunción eréctil deja en claro que esos otros problemas no están implicados.

La disfunción eréctil (o DE) puede ser, aunque no necesariamente, una incapacidad total para lograr una erección, una capacidad inconsistente para hacerlo, o una tendencia a tener solamente erecciones breves. Estas variaciones hacen difícil definir la DE y calcular su incidencia.

Los cálculos varían desde 20 hasta 30 millones de casos, según la definición usada. De acuerdo con la encuesta de Atención Médica Ambulatoria Nacional (NAMCS, siglas en inglés), por cada 1.000 hombres en EE.UU., se hicieron 7,7 visitas al consultorio médico por DE en 1985. En 1999, la frecuencia casi se había triplicado a 22,3. El aumento se produjo de modo gradual, presuntamente a medida que se pusieron a disposición más ampliamente tratamientos tales como los dispositivos de vacío y los medicamentos inyectables y comenzó a aceptarse la discusión de la disfunción eréctil. Es posible que el avance más publicitado fuera la introducción del medicamento oral citrato de sildenafil (Viagra) en marzo de 1998. Los datos de NAMCS sobre medicamentos nuevos muestran un cálculo de 2.6 millones de menciones de Viagra en visitas al consultorio médico en 1999, y un tercio de esas menciones tuvieron lugar durante visitas para un diagnóstico no relacionado con DE.

Causas de la disfunción sexual.

En los hombres mayores, la DE generalmente tiene una causa física, como una enfermedad, una lesión o efectos secundarios de medicamentos. Cualquier trastorno que cause una lesión en los nervios o que deteriore el flujo de sangre al pene puede causar DE. La incidencia aumenta con la edad: alrededor del 5 por ciento de los hombres de 40 años de edad y entre el 15 y el 25 por ciento de los hombres de 65 años de edad experimentan DE. Pero la disfunción eréctil no es necesariamente una parte inevitable del proceso de envejecimiento.

Debido a que una erección requiere una secuencia precisa de eventos, la DE puede presentarse cuando cualquiera de tales eventos se interrumpe. La secuencia completa incluye los impulsos de los nervios en el cerebro, en la columna vertebral y en el área alrededor del pene, así como las respuestas de los músculos, los tejidos fibrosos, las venas y las arterias en y cerca de los cuerpos cavernosos del pene.

La causa más común de DE es el daño a los nervios, a las arterias, a los músculos lisos y a los tejidos fibrosos, a menudo como resultado de una enfermedad. Enfermedades tales como la diabetes, afecciones del riñón, alcoholismo crónico, esclerosis múltiple, arteriosclerosis, psoriasis, enfermedad vascular y enfermedad neurológica son responsables de alrededor del 70 por ciento de los casos de DE. Entre el 35 y el 50 por ciento de los varones con diabetes padecen DE.

Una cirugía (especialmente la cirugía radical de próstata debido a cáncer) puede lesionar también nervios y arterias cerca del pene y causar DE. Una lesión en el pene, la columna vertebral, la próstata, la vejiga y la pelvis puede llevar a DE y producir lesión en los nervios, los músculos lisos, las arterias y los tejidos fibrosos de los cuerpos cavernosos.

Además, muchos medicamentos comunes -medicamentos para la presión arterial, antihistamínicos, antidepresivos, tranquilizantes, supresores del apetito y cimetidina (un medicamento para la úlcera)- pueden causar DE como efecto secundario.

Los expertos piensan que factores psicológicos, tales como el estrés, la ansiedad, la culpa, la depresión, una baja autoestima y el miedo a no desempeñarse en el coito como se espera, causan del 10 al 20 por ciento de los casos de DE. Los hombres con una causa física de DE experimentan a menudo el mismo tipo de reacciones psicológicas (estrés, ansiedad, culpa, depresión).

Otras causas posibles son el tabaquismo y el uso de la marihuana, que afectan el flujo sanguíneo en las venas y las arterias, y anormalidades en las hormonas, como, por ejemplo, una cantidad insuficiente de testosterona. El incremento de prolactina que pueden producir algunos fármacos, como los ansiolíticos y antipsicóticos (risperidona, olanzapina, haloperidol), puede provocar también disfunción eréctil. Las causas hormonales suelen afectar asimismo la libido.

Tratamiento de la DE

La DE es tratable a cualquier edad, y el conocimiento de este hecho ha ido creciendo. Más hombres han buscado ayuda y regresado a la actividad sexual normal debido a tratamientos mejorados y exitosos de la DE. Tradicionalmente los urólogos, quienes se especializan en problemas de las vías urinarias, han tratado la DE; sin embargo, los urólogos sólo son responsables del 25 por ciento de las menciones de sildenafilo en 1999.

En general, los especialistas en medicina familiar (médicos de cabecera especializados) son, junto a los urólogos, los cardiólogos y los psiquiatras, los mejor formados para la valoración, manejo y tratamiento de la disfunción eréctil. Las principales ventajas que aportan frente a los demás especialistas son la visión integral del paciente, la proximidad, la accesibilidad y la capacidad para la entrevista clínica.

Los términos impotencia sexual y disfunción eréctil (DE)

El término impotencia posee una raíz latina (impotens, no poder). Es la incapacidad del varón para obtener o mantener una erección suficiente y realizar un coito satisfactorio. La DE es una situación muy frecuente; se ha calculado que afecta en mayor o menor grado a la mitad de los hombres entre los 40 y los 70 años. Pero no es un tema que se trate abiertamente, pues forma parte de la vida íntima de los individuos y de las parejas. Mitos y expectativas culturales de la sexualidad masculina han impedido a muchos varones buscar ayuda para un trastorno que puede beneficiarse, en la mayoría de los casos, de un tratamiento relativamente sencillo.

Aunque puede decirse con seguridad que todo hombre experimenta de vez en cuando dificultades para mantener la erección, la disfunción eréctil se define como la incapacidad para mantener una erección suficiente para el coito al menos en el 25 por ciento de los intentos.

Impotencia sexual es el nombre con el que se sigue conociendo a la disfunción eréctil. Ya no se considera el nombre técnicamente correcto, sin embargo. Es la incapacidad constante de mantener la erección suficiente para el coito. Los hombres tensos, con ansiedad y sobreocupados en ocasiones no pueden lograr esa concentración necesaria, lo que genera dificultad para obtener y sostener la erección del pene. Existen otras causas, como los problemas vasculares. También sigue usándose el término latino impotencia erigendi, es decir, la incapacidad para la erección del pene.

Causas de la disfunción eréctil.

Pueden aparecer combinadas:
Orgánicas: son las de origen anatómico, genitourinario, urológico (lesiones congénitas del pene), endocrino (diabetes), infeccioso, neurológico (lesiones cerebrales, lesiones medulares), vascular (arteriosclerosis) o farmacológicas (por el consumo de sustancias adictivas: alcoholismo, tabaquismo, algunos medicamentos, sustancias adictivas ilegales) (constituyen el 15 por ciento de los casos).
Traumáticas: una fractura de la pelvis, por ejemplo.
Psicológicas: debido a factores afectivos, de desarrollo, interpersonales, de conocimientos, ansiedad, miedo al fracaso, sentimientos de culpa, infidelidad, eyaculación precoz previa, inseguridad emocional, etc.1 Solamente el 18% de las personas que la sufren lo consulta con su médico, mientras que únicamente el 33% de los pacientes se comunica con su pareja. Todo ello provoca una reacción negativa de su pareja y un aislamiento que acaba por agravar el problema, aumentando el estrés, disminuyendo la autoestima y dificultando la solución a la disfunción eréctil psicológica.

La DE se puede presentar por alteración de uno o varios de los tres mecanismos responsables de la erección: bloqueo de las arterias; incapacidad de los vasos sanguíneos dentro del pene para almacenar la sangre, o daño en los nervios del pene o del área pelviana. También pueden ser responsables de una DE otras disfunciones fisiológicas, como bajos niveles de hormona masculina (testosterona).

Las situaciones que más frecuentemente producen DE son: enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos y restringen el flujo sanguíneo hacia el pene, como la diabetes, la hipertensión (tensión arterial alta), el exceso de colesterol o las enfermedades cardíacas. Situaciones que interrumpen la conexión entre el sistema nervioso y el pene, como la cirugía de próstata o lesiones traumáticas en la zona. Muchos medicamentos (algunos de ellos empleados para tratar la hipertensión y las depresiones) causan DE entre los efectos secundarios no deseados. Depresión nerviosa.

Factores de riesgo.

Los hábitos de riesgo que pueden conducir a que se desarrolle DE son: el consumo de sustancias adictivas legales (tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol) o ilegales, el estrés. Un indicador de la DE física, en contraposición con la psicológica, es la incapacidad de experimentar o mantener una erección al despertarse por la mañana. La DE que persista por más de tres meses y que no sea debida a un suceso estresante evidente, al consumo de sustancias adictivas, al consumo de alcohol o a afecciones médicas transitorias que causan DE señala la necesidad de recibir atención médica por parte de un urólogo.

La DE y el envejecimiento.

Existen muchos malentendidos en este tema. Como resultado del proceso de envejecimiento, suele haber un periodo refractario mayor —tiempo necesario para una nueva erección después de un orgasmo. La edad también parece afectar el tiempo necesario para excitarse y para la erección y la eyaculación. Todos estos se consideran cambios no patológicos. Sin embargo, la sexualidad no tiene fecha de caducidad. Si la DE se da más en personas mayores, es sólo porque es más probable que sufran enfermedades asociadas a la DE y que usen más medicamentos que alteren la función eréctil.

¿Cómo ocurre una erección en condiciones no patológicas?

Cuando no hay estimulación sexual, el flujo de sangre dentro del pene es muy bajo, lo que lo mantiene en estado flácido o no erecto. Cuando se recibe estimulación sexual (a través de cualquiera de los órganos de los sentidos o incluso de la imaginación), las arterias del pene se relajan y se dilatan, y el flujo sanguíneo hacia el pene aumenta mucho. A medida que el pene se expande, las venas del pene —que tendrían que devolver la sangre del pene hacia la circulación de retorno— se comprimen, y la sangre no puede salir. Con un aumento en el flujo sanguíneo que entra y una reducción en el flujo que sale, el pene se vuelve cada vez más grande y se pone cada vez más duro (véase cuerpos cavernosos).

Metodología de estudio en la disfunción eréctil.

Al ser causada por diversas enfermedades, se impone un estudio multidisciplinario integrado en un mismo equipo de trabajo. Se realiza una exhaustiva historia clínica del caso, se realizan estudios bioquímicos y hormonales, un perfil psicológico, pruebas vasculares y estudios radiológicos. Todo esto, sumado a un examen físico uroandrológico, cardiocirculatorio y neurológico, conduce al diagnóstico.

Tratamientos de la disfunción eréctil.

Menos del 10 por ciento de los hombres que sufren DE buscan ayuda médica. Al enfrentarse con la DE, es frecuente que se desmoralicen, que se depriman o que busquen tratamientos milagrosos. Existen innumerables remedios populares que se deben considerar con toda cautela y escepticismo. Actualmente existen muchos tratamientos eficaces y muy seguros, aunque en ningún caso mágicos.

La modalidad del tratamiento viene dictada por el problema específico que causa la disfunción eréctil. El primer paso es definir la causa, si es posible, y luego intentar la solución más sencilla y menos arriesgada. En síntesis, las distintas alternativas terapéuticas incluyen una o varias de las siguientes:
Cambiar los hábitos de vida que afectan a la salud de las arterias y venas: dejar de fumar, moderar el consumo de alcohol y de grasas, hacer algo de ejercicio y aprender a relajarse.

Cambiar o reducir los medicamentos que puedan estar provocando DE, como algunos antidepresivos, diuréticos y betabloqueantes.
Psicoterapia y terapia conductual. Independientemente de la causa de la DE, se recomienda para todos los pacientes alguna forma de terapia psicológica, conductual, sexual o de combinación, generalmente asistidos por su pareja, sea ésta hombre o mujer.

Terapia transuretral y de inyección. Consiste en inyectar medicamentos en el tejido eréctil para relajar los músculos lisos del pene y permitir que tenga lugar la erección. Está indicada en algunos casos de DE. Los medicamentos inyectados suelen ser asociaciones de papaverina-fentolamina, o bien alprostadil (prostaglandina E1). Las reacciones adversas son generalmente menores, pero pueden incluir erecciones prolongadas y dolorosas (priapismo; véase príapo). Una alternativa a las inyecciones es un dispositivo de plástico para aplicar estos medicamentos a través de la uretra. Aunque más seguras y menos costosas que los tratamientos quirúrgicos, estas terapias tienen una tasa alta de abandonos, ya que la pérdida de espontaneidad hace perder interés en el procedimiento. Las sustancias vasoactivas son sustancias que, introducidas a través de la uretra o inyectadas en los cuerpos cavernosos del pene, producen una erección que permite una buena relación sexual. Pueden utilizarse una o dos veces por semana. Antes de empezar el tratamiento es importante hacer las pruebas necesarias para conocer la respuesta a dichas sustancias.

Los medicamentos orales que estimulan la actividad de la dopamina en el cerebro pueden aumentar el deseo sexual y con ello facilitar la erección. Con este fin se han comercializado pastillas sublinguales de apomorfina.

Sildenafilo (Viagra). Aprobado para su uso en Europa y en los Estados Unidos, es el medicamento oral que ha mostrado resultados más prometedores en la DE. En los estudios realizados, el sildenafilo mejoró las erecciones en 3 de cada 4 participantes (~75%), comparado con sólo 1 de cada 4 que mejoraron al tomar un placebo; con sildenafilo, uno de cada tres intentos de coito fue un éxito —comparado con sólo 1 de cada 5 intentos en pacientes con placebo. El sildenafilo aumenta la concentración del GMP cíclico, que se produce en el pene durante la actividad sexual y que incrementa el flujo sanguíneo. Así, el sildenafilo eleva el flujo peneano de forma natural, de modo que la estimulación sexual causa erección. El sildenafilo no es, pues, un afrodisíaco ni una hormona ni un producto que cause por sí mismo erección, sino que sólo ayuda a conseguir una erección cuando existe estimulación sexual. El sildenafilo se toma "a demanda" –sólo cuando se desea–, y su acción comienza en 30 minutos y dura hasta 4 h. No se recomienda más de una tableta al día. Los efectos colaterales incluyen molestias digestivas, dolores de cabeza, enrojecimiento facial y dolores musculares, y, en un 3 por ciento de los pacientes tratados, alteraciones de la visión. Como otras sustancias para tratar la DE, el sildenafilo está contraindicado en caso de enfermedades cardíacas y, sobre todo, jamás debe asociarse con los medicamentos llamados nitratos (por ejemplo, la nitroglicerina que se usa bajo la lengua para tratar la angina de pecho); en asociación con sildenafilo, los nitratos pueden bajar la tensión arterial bruscamente hasta niveles peligrosos.

Tadalafilo (Cialis®) y Vardenafilo (Levitra®). Dos fármacos de la misma familia del sildenafilo (inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa tipo 5). Vardenafilo es el nombre del segundo medicamento para la impotencia aprobado para su uso y comercialización en Europa y Estados Unidos. Al igual que el sildenafilo, se administra por vía oral. A pesar de que en líneas generales su actuación sea muy similar, el vardenafilo ha sido el tercer fármaco para la disfunción eréctil en llegar al mercado internacional. Al igual que el sildenafilo y el vardenafilo, el tadalafilo2 actúa mejorando la circulación al relajar los músculos que rodean el pene para lograr que sus vasos sanguíneos se dilaten. Sin embargo, Cialis presenta una característica diferencial frente a Levitra y Viagra. Su rapidez de actuación y la duración de sus efectos hacen de esta pastilla para la impotencia un tratamiento de referencia en esta materia, en competencia directa con Viagra. El tadalafilo puede durar hasta 36 horas en el organismo. Además de las dosis de 10 y 20 miligramos, también está disponible en pastillas de 5 mg bajo el nombre de Cialis diario. Tanto el vardenafilo3 como el tadalafilo son susceptibles de provocar reacciones adversas en el organismo. Los test de laboratorio han revelado que entre los efectos secundarios más frecuentes se sitúan dolores de cabeza, malestar o acidez estomacal, náuseas o rubor. Rara vez se han constatado otras consecuencias de mayor envergadura como: erecciones de más de 4 horas (priapismo), problemas de visión, inflamación de distintas zonas del cuerpo, desvanecimientos y dificultades para respirar o tragar.

Yohimbina. Empleado como medicina popular durante años, actualmente existe evidencia de que puede mejorar la erección en un tercio de los hombres con DE leve, sobre todo en combinación con el antidepresivo trazodone.

Tratamientos hormonales. La terapia con testosterona está indicada sólo en hombres con hipogonadismo (niveles bajos de testosterona, la hormona masculina). Puede utilizarse por vía oral o en parches. La testosterona no se recomienda nunca para hombres con niveles no patológicos de hormona masculina; en éstos puede mejorar el impulso sexual, pero a costa de causar daños sobre la próstata y el hígado, a veces irreversibles. Cuando la DE se debe a niveles excesivos de la hormona prolactina, puede ser útil el medicamento bromocriptina.
Otros: se han utilizado, con distintos grados de éxito, medicamentos como pentoxifilina (Elorgan®), naltrexona —un antídoto de la heroína y la morfina— o el antihipertensivo minoxidil.

Dispositivos de aspiración (bombas de vacío). Colocación del pene en un cilindro plástico hermético, donde se crea a continuación un vacío, lo cual causa que la sangre fluya hacía el pene. Después se asegura una banda alrededor de la base del pene para retener la erección, y el cilindro se retira. La falta de espontaneidad de este método es el inconveniente principal.

Implantes peneanos. Tres tipos de implantes se emplean actualmente para el tratamiento de la disfunción eréctil; todos ellos deben implantarse quirúrgicamente: implantes hidráulicos, prótesis e implantes plásticos hinchables. Aunque muchos pacientes se han beneficiado de la cirugía del implante, éste es un procedimiento irreversible; el tejido eréctil se lesiona de forma permanente cuando se implantan estos dispositivos. En el momento actual ha caído en relativo desuso, a expensas de métodos menos arriesgados y menos costosos. Son unos cilindros de silicona (sustancia no rechazada por el organismo), de estructura anatómica, dos de los cuales se introducen en los cuerpos cavernosos del pene y producen la rigidez necesaria para una buena y adecuada relación sexual. Existen diferentes vías y técnicas para implantar la prótesis; la intervención dura aproximadamente 45 minutos. Mediante una incisión de la piel de 3-4 cm en la parte inferior del pene y en la raíz del escroto, se llega a los cuerpos cavernosos, donde se colocan las dos prótesis correspondientes, con un porcentaje de complicaciones mínimo. Todo ello con anestesia local o regional. Al ser una cirugía poco agresiva, el postoperatorio no requiere cuidados especiales; el paciente puede abandonar la clínica entre 12 y 24 horas después de la intervención, y a las 3-4 semanas de adaptación se puede reiniciar la vida sexual sin dificultades en la erección.

Cirugía vascular. Para los hombres cuya disfunción eréctil sea causada por problemas de las arterias o las venas del pene, la cirugía vascular puede ser una opción. Se practican dos tipos de operaciones:
Cirugía de revascularización (anastomosis): conexión de una arteria de la pierna con las arterias del dorso del pene, con lo que se desvía cualquier bloqueo y aumenta el flujo sanguíneo.
Ligadura venosa: se realiza cuando el pene no puede almacenar una cantidad suficiente de sangre para mantener una erección. Se atan o se extirpan las venas que están causando un drenaje excesivo de sangre del pene.
Afrodisíacos y tratamientos alternativos. Los afrodisíacos son sustancias que supuestamente aumentan el impulso, el deseo y el desempeño sexual. La leyenda ha atribuido cualidades afrodisíacas a alimentos como los chiles, el chocolate, el regaliz, la manteca, las anchoas, las ostras y las vieiras. El "Spanish fly" o cantáridas, hecho de escarabajos secos, es el afrodisíaco más "famoso" y es particularmente inútil y nocivo.

Próstata

La próstata es un órgano glandular del aparato genitourinario masculino con forma de castaña, ubicada enfrente del recto, debajo y a la salida de la vejiga urinaria.

La próstata contiene células que producen parte del líquido seminal que protege y nutre a los espermatozoides contenidos en el semen.

La glándula prostática aporta:
Antígeno específico de la próstata
Fibrinógeno
Espermina
Zinc (Zn, de propiedades bactericidas)
Magnesio (Mg, da un aspecto lechoso al semen)
Enzimas: Fosfatasas ácidas
Fibrinolisina
Transglutaminasa (en roedores, densifica el semen de manera que genera un tapón vaginal, evitando la salida del semen, así como la cópula por parte de otro macho)

Otras

Justo encima y a los lados de la glándula prostática se encuentran las vesículas seminales que producen la mayor parte del líquido seminal. La próstata rodea la primera parte de la uretra, conducto por el que circula la orina y el semen hasta el pene.

Las hormonas masculinas estimulan la glándula prostática desde el desarrollo del feto. La próstata continúa su crecimiento hasta que se alcanza la edad adulta y mantiene su tamaño mientras se producen las hormonas masculinas. Si las hormonas masculinas desaparecen, la glándula prostática no puede desarrollarse y reduce su tamaño, a veces hasta casi desaparecer.

Las enfermedades más frecuentes de la próstata son:
La prostatitis. Es una inflamación de la próstata. Puede ser infecciosa o no. Puede producir síntomas de infección urinaria, pero con urocultivos negativos. Las prostatitis agudas pueden ser causadas por enfermedades de transmisión sexual. A menudo dan muchos síntomas e incluso fiebre. Las prostatitis crónicas suelen asentarse en las próstatas grandes, de personas de más de 50 años con hipertrofia prostática benigna. Los síntomas pasan generalmente desapercibidos. El tratamiento antibiótico suele tardar semanas en las prostatitis.
La hiperplasia benigna de próstata, Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) o adenoma prostático. No se trata de cáncer, sino de crecimiento del órgano (al contrario que la mayoría, que tienden a atrofiarse con la edad) hasta llegar a hipertrofiarse. Son cambios normales que sufre la próstata en los hombres a medida que envejecen. Puede causar síntomas de irritación de la vejiga, como urgencia para orinar, menor fuerza en el chorro de orina, u orinar repetidas veces; esto se denomina prostatismo. Posee diferentes complicaciones, tales como infecciones urinarias a repetición, retención urinaria completa, insuficiencia renal, hematuria y litiasis vesical.
El cáncer de próstata. Es muy común en los hombres. Estudios corroboran la presencia del mismo en hombres de edad avanzada mediante una biopsia de próstata. En la mayoría de los hombres evoluciona paulatinamente (mueren por causas naturales muchos años después) sin que el cáncer les afecte la calidad de vida. En unos pocos casos el cáncer es agresivo. Los tratamientos varían según el estadio de la neoplasia, variando desde la cirugía y radioterapia con fines curativos hasta tratamientos paliativos con hormonoterapia y quimioterapia.

Durante el orgasmo, el esperma es transmitido desde los conductos deferentes a la uretra, a través de los conductos eyaculadores que entran en la próstata. Los hombres son capaces de eyacular por medio de la estimulación de la próstata, mediante un masaje prostático; lo cual es aprovechado en los hospitales para obtener muestras rápidas de semen sin necesidad de estimulación sexual o masturbación.

¿Qué síntomas produce la HBP?

El crecimiento de la próstata puede producir síntomas que denominamos irritativos:
•Orinar con más frecuencia (polaquiuria)
•Levantarse por la noche a orinar (nicturia)
•Tener que ir rápidamente al servicio cuando se tienen ganas de orinar (urgencia miccional)

Y síntomas que denominamos obstructivos:
•Disminución de la fuerza y el calibre miccional
•Dificultad para comenzar la micción
•Goteo al terminar la micción
•Sensación vaciamiento incompleto de la vejiga
•En ocasiones retención de orina (incapacidad para orinar)
Estos síntomas imitativos u obstructivos suelen asociarse y en general son evolutivos, es decir van empeorando.
En algunos pacientes parte de la orina queda retenida en la vejiga (orina residual). Cuando este proceso avanza, se produce una distensión de la vejiga y posteriormente una afectación de las vías urinarias (uréteres) y del riñón que puede desembocar en una insuficiencia renal.

¿Qué síntomas produce el cáncer de próstata?

El cáncer de próstata se desarrolla en la zona periférica de la próstata y habitualmente no produce síntomas o los produce muy tardíamente. Solo presentan síntomas clínicos uno de cada nueve varones con cáncer de próstata.

Además, las manifestaciones clínicas del cáncer de próstata son muy parecidas a las de la HBP y por la clínica no puede diferenciarse entre un cáncer y un crecimiento benigno.

Cuando el cáncer de próstata se ha extendido fuera de la próstata, sobre todo a los huesos, produce dolores óseos.

El cáncer de próstata no se encuentra si no se busca, ya que solo produce síntomas cuando está muy avanzado. En el Instituto de Urología y Medicina Sexual aconsejamos que todos varones mayores de cincuenta años revisen anualmente su próstata (chequeo prostático) para descartar la presencia de un cáncer de próstata.

Recuerde que un cáncer de próstata diagnosticado en una etapa inicial (localizado) puede curarse.

Las infecciones urinarias son un motivo frecuente de consulta médica en la atención primaria. Esto hace que muchas veces deba comenzarse un tratamiento antibiótico en forma empírica hasta obtener los resultados de estudios microbiológicos.

Los gérmenes causantes de estos procesos son en su gran mayoría bacilos Gram negativos, los cuales poseen una gran plasticidad genética para expresar y adquirir determinantes de resistencia a los antimicrobianos, planteando un desafío al clínico.

La recurrencia de infecciones bajas en mujeres jóvenes, así como la elección de antibióticos seguros en embarazadas son otros de los tópicos que destacan la importancia del uso racional de los antibióticos en los planes terapéuticos de las infecciones urinarias.

Definición

Infección urinaria (IU): Es la inflamación de las estructuras del aparato urinario, ocasionada por un agente infeccioso.
IU complicada: Es la IU en el paciente que tiene anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario, alteraciones metabólicas o en su respuesta inmunológica, la relacionada con instrumentación o causada por gérmenes resistentes. Debido a la alta probabilidad de que el hombre con IU tenga una alteración subyacente, para su manejo se le incluye en el grupo de las IU complicadas.
IU recurrente: es la reiteración del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o más. Si ocurre menos de 4 veces al año se la llama episódica. La IU recurrente debe diferenciarse en recaída y reinfección.

Etiología

La IU generalmente es monobacteriana. El germen más frecuente es Escherichia coli (85%), seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae (en mujer gestante, anciano y diabético).
Con menos frecuencia es causada por otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. o gérmenes no bacterianos como especies de Chlamydia y Mycoplasma.
Staphyloccocus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de IU baja en la mujer con vida sexual actividad.
Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en IU hematógena. Staphylococcus epidermidis se considera como un contaminante de la piel y raramente causa IUC.
Hasta en 15% de personas con síntomas de IU no se aísla germen en el urocultivo.

Pilares diagnósticos

Paraclínica

La IU no complicada se observa preferentemente en mujeres sanas con vida genital activa. Este grupo requiere una mínima evaluación clínica.

a - Examen de orina y urocultivo.
Del examen de orina interesa en especial el sedimento.
Aunque en la práctica el urocultivo no se realiza en forma sistemática, se considera que es necesario en determinadas situaciones: IU recurrente o complicada, IU alta, embarada, sexo masculino, sospecha de germen resistente (procedente de Casa de Salud, instrumentación previa, administración reciente de antibióticos). Sirve para conocer el agente causal y su sensibilidad, así como para saber cuál es la epidemiología en el área.
b - Test rápidos de diagnóstico con cinta reactiva: b.1) Detección de nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. La prueba tiene alta especificidad pero poca sensibilidad. b.2) Test de estearasa leucocitaria. Es menos sensible que el estudio leucocitos en microscópico, pero resulta una alternativa útil y práctica de detectar piuria. En personas con IU no complicada tiene una sensibilidad de 75 a 96% y una especificidad de 94 a 98%.
c - Hemocultivos (2), con antibiograma. Practicarlo siempre en IU altas, especialmente si hay fiebre y chuchos. Hasta en un 40% los resultados pueden ser positivos.
d - Estudios imagenológicos en:
•IU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica
•IU alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstrucción, aunque es infrecuente encontrar anomalías si la respuesta al tratamiento es rápida
•Sexo masculino

Diagnóstico

Interpretación de los resultados de la paraclínica
Si leucocituria, hematuria y test rápidos son negativos, la posibilidad de no tener IU es de 98%.
Si el urocultivo es positivo con más de 105 UFC/ml, en la orina obtenida del chorro medio, el diagnóstico de infección urinaria se confirma en 92% de casos si el germen aislado es gramnegativo y en 70%, si es grampositivo.

Recuentos entre 105 y 103 UFC/ml, si el paciente es sintomático o si el germen es S. saprophyticus o Enterococcus spp. Hacen diagnóstico de IU.
En el hombre, donde la contaminación de la orina es menos probable, 104 UFC/ml es muy sugestivo de IU.
Si la muestra de orina se extrajo por punción suprapúbica, cualquier número de bacterias tiene valor.
Si el test de estearasas leucocitarias es positivo y el urocultivo negativo, se sospecha uretritis por Chlamydia spp. y se realiza tratamiento según las normas de ETS.
Si en el urocultivo desarrolla flora polimicrobiana, sospechar contaminación y repetir el estudio. Sin embargo hay situaciones en que la flora puede ser polimicrobiana: portador de sonda vesical, vejiga neurógena, fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal.
Cuando el urocultivo es positivo y el paciente está asintomático, es necesario repetir el estudio.
En la embarazada la IU debe buscarse sistemáticamente, mediante urocultivo mensual.

El diagnóstico puede ser difícil en el adulto mayor ya que las manifestaciones pueden ser inespecíficas, los síntomas urinarios (incluso la fiebre) estar ausentes, tener sólo síntomas urinarios bajos cuando la IU alta está también presente. Por otro lado los síntomas urinarios bajos pueden relacionarse a causas no infecciosas y la presencia de bacteriuria en el paciente febril no siempre indica que la IU sea la causa de la fiebre, dada la alta frecuencia de bacteriuria asintomática a esta edad. Tampoco la piuria es un marcador de IU en este grupo de pacientes, habiéndose encontrado que la sensibilidad del test de estearasas leucocitarias es de 83% y la especificidad de 52% para piuria.

Diagnóstico diferencial

La anamnesis, el examen físico y la paraclínica sirven para diferenciar cistitis, de uretritis aguda y vaginitis, frecuentes en la mujer con vida genital activa, donde los gérmenes causales y su tratamiento son diferentes.

Tratamiento

Para el manejo terapéutico es necesario distinguir las siguientes entidades:
•Mujer joven con cistitis aguda no complicada
•Mujer joven con cistitis recurrente
•Mujer joven con pielonefritis aguda no complicada
•Cualquier adulto con IU complicada
•Cualquier adulto con bacteriuria asintomática
•Infección urinaria asociada al catéter.

1) Medidas generales:

Cualquiera sea la forma de IU:
* Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas
* Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual
* Corrección de hábitos intestinales (constipación)
* Higiene anal hacia atrás, en la mujer
* Tratar infecciones ginecológicas

2) Principios del tratamiento

Cistitis
•La cistitis no complicada se trata empíricamente sin realizar urocultivo. Este se hace necesario en: formas recurrentes o complicadas, embarazo, varón, sospecha de germen resistente
•Duración del tratamiento 3 días, salvo nitrofurantoina 7 y fosfomicina monodosis.
•Debe prolongarse a no menos de 7 días en: embarazada, diabética, mayor de 65 años, hombre, falla del tratamiento, infección recurrente (recaida o reinfección) y cistitis complicada

Pielonefritis
•Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los gérmenes
•Hemocultivos (2)
•Iniciar el tratamiento inmediatamente después de hacer las tomas microbiológicas
•El tratamiento empírico inicial es guiado por el Gram de la orina
•Hospitalización y tratamiento inicial por vía parenteral en: formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicación oral.
•Duración media del tratamiento: 10 a 14 días

3) Selección del plan de antibióticos
•El plan empírico de antibióticos se selecciona según: a) los gérmenes que con mayor frecuencia producen IU y sus respectivos patrones de sensibilidad en el medio, b) las cualidades del antibiótico (espectro de actividad, absorción, distribución y eliminación), c) tipo de IU, d) características del huésped.
•El antibiótico seleccionado debe alcanzar buena concentración en orina
•En IU alta también debe alcanzar buena concentración en sangre y parénquima renal
•Entre varios agentes de igual eficacia preferir el menos tóxico, con menos efectos secundarios, más fácil de administrar y de menor costo económico; cuidando siempre de retardar la selección de cepas resistentes.
•Para iniciar un tratamiento empírico se prefieren las FQ. La alta tasa de resistencia de los gérmenes a aminopenicilinas, aminopenicilinas/IBL, cefalosporinas de I G y TMP/SMX, hace que estos antibióticos sólo se usen cuando se conoce que el germen es sensible a ellos.
•Cuando a las 48 o 72 horas se conoce el germen, su sensibilidad y la respuesta clínica, se hace la adaptación terapéutica correspondiente.
•Conocido el germen y su sensibilidad se prefieren las FQ y TMP/SMX porque erradican el germen de los reservorios (intestino, vagina y uretra) con lo que disminuyen las recurrencias.
•Después de 48 horas de defervescencia el tratamiento puede seguirse por v.o.

Infecciones urinarias

Las infecciones urinarias son muy frecuentes en las mujeres, a menudo recurren y pueden causar una extensión de la infección, o incluso una lesión renal irreversible. Te contamos cómo tratarlas y prevenirlas.

En las personas sanas, la orina de la vejiga es estéril; no hay bacterias ni otros microorganismos infecciosos presentes. El conducto que lleva la orina desde la vejiga hasta el exterior del cuerpo (uretra) no tiene tampoco bacterias, o contiene muy pocas, por lo que no es posible que causen infección. Sin embargo, cualquier parte de las vías urinarias puede infectarse por distintas causas, y entonces se produce una infección urinaria.

La importancia de las infecciones urinarias radica no solo en su frecuencia, sino también en el riesgo que entrañan de originar otras alteraciones, como extensión de la infección, lesión renal progresiva e irreversible, y recurrencias, cuyo tratamiento y prevención resultan a menudo difíciles.

Se pueden distinguir distintos tipos de infecciones urinarias:

Bacteriuria: bacterias en la orina, que puede ser asintomática, si dos cultivos de orina consecutivos son positivos en un paciente sin síntomas.
Infecciones del tracto urinario (ITU) inferior: comprenden la cistitis (infección de la vejiga), la uretritis (infección de la uretra), la prostatitis (infección de la próstata) y la orquiepididimitis (infección de los conductos encargados de la formación y excreción del semen).

Infecciones del tracto urinario superior: incluye, entre otras afecciones, la pielonefritis aguda; en estos casos la infección alcanza a uno o a ambos riñones.
Infecciones urinarias no complicadas: en pacientes con una vía urinaria estructural y funcionalmente normal. Comprende las cistitis y las pielonefritis no complicadas en mujeres jóvenes y sin otras patologías.
Infecciones urinarias complicadas: sobre vías urinarias con alteraciones anatómicas o en su funcionamiento, individuos con alteraciones metabólicas, inmunodepresión, o con la participación de patógenos inusuales o resistentes. Las infecciones urinarias en los niños, en los varones y en las embarazadas se deben considerar como complicadas.

Infecciones urinarias recurrentes: puede tratarse de recidivas (mismo agente causante), o de reinfecciones (distinto agente causante).
Infección urinaria crónica: persistencia del mismo microorganismo durante meses o años, con recidivas tras los tratamientos.

Diálisis

La diálisis es un proceso mediante el cual se extraen las toxinas y el exceso de agua de la sangre, normalmente como terapia renal sustitutiva tras la pérdida de la función renal en personas con fallo renal.

Razones para realizar diálisis: Encefalopatía urémica, Pericarditis, Acidosis, Insuficiencia cardiaca, Edema pulmonar u Hiperpotasemia.

La diálisis puede usarse para aquellos con un trastorno agudo de la función renal (insuficiencia renal aguda) o progresiva pero empeorando crónicamente la función renal - un estado conocido como enfermedad renal crónica en etapa 5 (antes conocida como insuficiencia renal crónica). Esta última forma puede desarrollarse durante meses o años, pero en contraste con la insuficiente renal aguda, no suele ser reversible, considerándose la diálisis como una "medida de espera" hasta que se pueda realizar un trasplante renal, o a veces como la única medida de apoyo en los casos en los que un trasplante sería inapropiado.

Mientras están sanos, los riñones mantienen el equilibrio hidroelectrolítico del cuerpo. Aquellos productos finales del metabolismo que el cuerpo no puede eliminar con la respiración son excretados también a través de los riñones. También participan en el sistema endocrino produciendo eritropoyetina y calcitriol. La eritropoyetina está implicada en la producción de eritrocitos y el calcitriol en la formación de hueso. La diálisis es un tratamiento imperfecto para reemplazar la función renal ya que no sustituye las funciones endocrinas del riñón. Los tratamientos de diálisis reemplazan algunas de esas funciones a través de la difusión (eliminación de desechos) y ultrafiltración (eliminación de líquidos).

Este proceso debe realizarse en un cuarto higiénico para evitar el riesgo de contraer alguna infección en la sangre durante el proceso.

Historia

El médico holandés Willem Kolff construyó la primera máquina de diálisis en 1943 durante la ocupación alemana de Holanda. Debido a la escasez de recursos, Kolff tuvo que improvisar y construir una máquina inicial usando pieles de salchichas, latas de bebidas, una lavadora y otros objetos disponibles en la época. En los dos años siguientes, Kolff usó esta máquina para tratar a 16 pacientes de fallo renal agudo, pero no obtuvo buenos resultados. Entonces, en 1945, una mujer en coma de 67 años recuperó la conciencia tras 11 horas de hemodiálisis, y vivió otros siete años antes de morir de una enfermedad no relacionada. Fue la primera paciente tratada exitosamente con diálisis.

Principio

La diálisis funciona según los principios de la difusión de los solutos y la ultrafiltración de fluidos a través de membranas semipermeables. La difusión se describe como una propiedad de las sustancias en el agua en el que las sustancias tienden a moverse del área con mayor concentración a la zona con menor concentración. La sangre fluye de un lado de la membrana semipermeable y un líquido dializado especial fluye en el sentido opuesto. La membrana semipermeable es una fina capa de material que contiene agujeros de varios tamaños o poros. Los solutos pequeños pasan a través de la membrana, pero esta bloquea el paso de grandes sustancias (por ejemplo, eritrocitos y grandes proteínas). Esto imita el proceso de filtración que ocurre en los riñones, donde las sustancias más grandes de la sangre se separan de las pequeñas en los glomérulos.

Los dos tipos principales de diálisis, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, eliminan los desechos y el exceso de agua de la sangre de manera distinta. La hemodiálisis elimina desechos y agua haciendo que la sangre circule fuera del cuerpo a través de un filtro externo, llamado dializador, que contiene una membrana semipermeable. La sangre fluye en un sentido y el líquido de diálisis en el opuesto. El flujo contracorriente maximiza el gradiente de concentración de solutos entre ambos líquidos, que ayuda a eliminar más urea y creatinina de la sangre. La concentración de solutos (por ejemplo, de potasio, fósforo y urea) es indeseablemente alta en la sangre, pero baja o ausente en el líquido dializado, por lo que el reemplazo constante de este último líquido asegura que la concentración de estos solutos permanezca baja en un lado de la membrana. El líquido dializado tiene concentraciones de minerales, como el potasio y el calcio, similares a los de la sangre sana. Para otro soluto, como el bicarbonato, su concentración en el líquido dializado es un poco más alto que en la sangre normal para favorecer la difusión de este a la sangre para actuar como tampón y neutralizar la acidosis metabólica a menudo presente en esos pacientes. Los niveles de componentes del líquido dializado normalmente están prescritos por el nefrólogo de acuerdo a las necesidades del paciente.

En la diálisis peritoneal, los desechos y el agua son eliminados de la sangre del interior del cuerpo usando la membrana peritoneal del peritoneo como una membrana semipermeable natural. Los desechos y el exceso de agua salen de la sangre, a través de la membrana peritoneal, y un líquido especial de diálisis, con composición similar al plasma sanguíneo, entra en la cavidad abdominal.

En la diálisis peritoneal, una solución estéril iálisis perespecial, corre a través de un tubo a la cavidad peritoneal, la cavidad abdominal alrededor del intestino, donde la membrana peritoneal actúa como membrana semipermeable. El líquido se deja allí por un período de tiempo para absorber los residuos, y después se quita a través del tubo vía un procedimiento estéril. Esto generalmente se repite un número de veces durante el día. En este caso, la ultrafiltración ocurre vía ósmosis, pues la solución de diálisis se provee en varias fuerzas osmóticas para permitir un cierto control sobre la cantidad de líquido a ser removido. El proceso es igual de eficiente que la hemodiálisis, pero el proceso de ultrafiltración es más lento y suave y es realizado en el lugar de habitación del paciente. Esto les da más control sobre sus vidas que una opción de diálisis basada en un hospital o clínica.

La hemofiltración es un tratamiento similar a la hemodiálisis, pero en este caso, la membrana es mucho más porosa y permite el paso de una cantidad mucho más grande de agua y solutos a través de ella. El líquido que pasa a través de la membrana (el filtrado) es desechado y la sangre restante en el circuito tiene sus deseados solutos y volumen fluido reemplazado por la adición de un líquido especial de hemofiltración. Es una terapia continua y lenta con sesiones que duran típicamente entre 12 y 24 horas, generalmente diariamente. Esto, y el hecho de que la ultrafiltración es muy lenta y por lo tanto suave, la hace ideal para los pacientes en unidades de cuidado intensivo, donde es común la falla renal aguda.

La hemodiafiltración es una combinación de hemodiálisis y hemofiltración, en ella es incorporado un hemofiltro a un circuito estándar de hemodiálisis. La hemodiafiltración se comienza a usar en algunos centros de diálisis para la terapia crónica de mantenimiento.

En lo referido al pasaje celular sin gasto de energía, la diálisis es el pasaje de agua más soluto de un lugar de mayor concentración a un lugar de menor concentración.

En bioquímica, la diálisis es el proceso de separar las moléculas en una solución por la diferencia en sus índices de difusión a través de una membrana semipermeable.La diálisis es una técnica común de laboratorio, y funciona con el mismo principio que diálisis médica. Típicamente una solución de varios tipos de moléculas es puesta en un bolso semipermeable de diálisis, como por ejemplo, en una membrana de la celulosa con poros, y el bolso es sellado. El bolso de diálisis sellado se coloca en un envase con una solución diferente, o agua pura. Las moléculas lo suficientemente pequeñas como para pasar a través de los poros (a menudo agua, sales y otras moléculas pequeñas) tienden a moverse hacia adentro o hacia afuera del bolso de diálisis en la dirección de la concentración más baja. Moléculas más grandes (a menudo proteínas, ADN, o polisacáridos) que tiene dimensiones significativamente mayores que el diámetro del poro son retenidas dentro del bolso de diálisis. Una razón común de usar esta técnica puede ser para quitar la sal de una solución de la proteína. La técnica no distinguirá efectivamente entre proteínas.

La diálisis de aceites es un proceso de recuperación y mantenimiento de lubricantes, enfocado a retirar agua, gases y partículas contaminantes que aceleran los procesos de oxidación del mismo. El proceso consiste en calentar el aceite hasta temperaturas de 100 °C y someterlo a presiones de vacío de 27” de Hg aproximadamente, durante este proceso, el aceite se filtra hasta dejarlo con el código de limpieza ISO recomendado por el fabricante del mecanismo lubricado, permite que al final del proceso de diálisis, el aceite queda en óptimas condiciones para ser utilizado en la misma aplicación donde se venía utilizando y con un porcentaje de vida igual o mayor al que tenía al iniciar el proceso de diálisis.

El riñón juega un papel importante en la regulación interna del organismo a través de las funciones excretoras, metabólicas y endocrinas.

La insuficiencia renal se caracteriza por la acumulación de productos nitrogenados como la urea , la creatinina y desequilibrio del agua.

La alimentación es muy importante para enfermos renales ya que debe de consumir una dieta hiposodica restringida en líquidos bajar el consumo de los azúcares, la recomendación de proteínas se ajusta por edad y talla, ya que el no llevar una dieta adecuada puede causar problemas aunados a su enfermedad como por ejemplo edema generalizado, ya que retienen líquidos aumento en la tensión arterial.

Cálculo renal.

Los términos cálculo renal, nefrolitiasis, litiasis renal y piedra en el riñón se refieren a la formación de un trozo de material sólido dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina.

La piedra se puede quedar en el riñón o puede desprenderse e ir bajando a través del tracto urinario. La intensidad de la sintomatología (dolor) está generalmente relacionada con el tamaño del cálculo. En ocasiones se produce su expulsión casi sin sintomatología.

Los cálculos pueden quedarse trabados en uno de los uréteres, en la vejiga, o en la uretra, produciendo la sintomatología de dolor (cólico nefrítico), disuria (dificultad al orinar), o signos como hematuria (presencia de sangre en la orina).

La frecuencia de nefrolitiasis por sexo es de un 13 % para el hombre y 7 % para la mujer. Estos suelen ser de calcio o niacina por lo cual se puede obtener un mayor riesgo.

Clasificación

Según su composición química:
1) Cálculos de calcio
Es el tipo de piedra más común. El calcio es un mineral que forma parte de nuestra dieta normal. El calcio que no se necesita para los huesos y los músculos pasa a los riñones. En la mayoría de las personas, los riñones eliminan ese calcio que sobra junto con el resto de la orina. Las personas que forman piedras de calcio retienen ese calcio en los riñones. El calcio que no se elimina se une a otros desperdicios para formar una piedra.

La nefrolitiasis por cálculos de sales de calcio representan entre el 75 % y el 85 % de todos los tipos, es más frecuente en varones; y los tipos de sales son las de Oxalato de calcio y las de Fosfato de calcio, esta última puede ser en forma de Hidroxiapatita o en forma de Brushita. La edad de inicio de formación de estos cálculos está generalmente entre los 20 y los 39 años de edad.
2) Cálculos de ácido úrico
Se puede formar cuando hay demasiado ácido en la orina (pH < 5,4), debido a un exceso de ácido úrico en la sangre.

Representan entre el 5 % y el 10 % de los casos de nefrolitiasis, y es más frecuente en varones. Las personas con cálculos de ácido úrico pueden tener o no gota, la frecuencia de gota en este grupo es de 50 %.
3) Cálculos de cistina
Son poco comunes. La cistina es una de las sustancias que forman los músculos, nervios y otras partes del cuerpo. La cistina se puede acumular en la orina hasta formar una piedra. La enfermedad que causa la formación de piedras de cistina es hereditaria.

Son muy poco comunes (1 % de las nefrolitiasis) y son el producto de un transporte defectuoso de aminoácidos dibásicos (cisteina → disulfuro de cisteía o cistina y la lisina ornitina, arginina) en el intestino y en los túbulos renales.
4) Cálculos de estruvita
También conocida como triple fosfato, puede formarse después de una infección del sistema urinario o por presencia de cuerpos extraños en este sistema. Estas piedras contienen el mineral magnesio y el producto de desperdicio, amoníaco además de fosfato.

Este tipo de piedras es producto de la infección del tracto urinario por bacterias productoras de ureasa como Proteus. producen un cálculo míxto: carbonato de calcio (CaCO3) y estruvita (MgNH4PO4) el cual forma un cristal en forma de «Tapa de féretro» (prismas rectangulares). Es frecuente en mujeres. Pueden producir una concreción en «Asta de Ciervo» al interior de los riñones.
5) Otros cálculos menos frecuentes
Son de xantinas, iatrogénicos, de silicato (inducido por fármacos como efedrina, o indinavir) y los espurios o falsos.
Según sus características estructurales:

Los cálculos renales pueden ser tan diminutos como un granito de arena o tan grandes como una perla. Incluso algunas piedras pueden tener el tamaño de una pelota de golf. La superficie de la piedra puede ser lisa o con picos. Por lo general son de color amarillo o marrón. Es posible que la ingestión de algunas pastillas como L-carnitina o populares preparados vitamínicos con calcio o magnesio ayude a la aparición de las piedras.

Algunos cálculos renales que ocupan el espacio conformado por la pelvis renal adquieren forma de coral o Litiasis coraliforme.

Etiología

1) Cálculos de calcioHipercalciuria idiopática (50-55 %)
Etiología: Parece ser de origen hereditario.Diagnóstico: Se hace con normocalciemia, hipercalciuria inexplicable.Tratamiento: dieta baja en sodio y proteínas más un diurético tiazídico.Hipocitraturia (20-40 %)
Etiología: De origen dietético y parece ser también hereditaria.Diagnóstico: citrato urinario < 320 mg/díaTratamiento: Suplemento de álcalis.Hiperuricosuria (20 %)
Etiología: DietaDiagnóstico: Ácido úrico en orina > 750 mg/día (mujeres) y > 800 mg/día (hombres)Tratamiento: Alopurinol o dieta.Hiperoxaluria alimentaria (10-30 %)
Etiología: Alimentación rica en oxalato y baja en calcioDiagnóstico: oxalato urinario > 50 mg/díaTratamiento: Dieta baja en oxalatoEnfermedad idiopática por cálculos (20 %)
Etiología: desconocidaDiagnóstico: por exclusiónTratamiento: fosfato oral, líquidos.Hiperparatiroidismo primario (3-5 %)
Etiología: neoplasiaDiagnóstico: Hipercalciemia inexplicableTratamiento: Intervención quirúrgicaHiperoxaluria intestinal (1-2 %)
Etiología: por cirugía intestinalDiagnóstico: oxalato urinario > 75 mg/díaTratamiento: Colestiramina o sobrecarga oral de calcioHiperoxaluria primaria (rara)
Etiología: hereditaria.Diagnóstico: oxalato urinario y ↑ Ácido glicólico o L-glicérico.Tratamiento: Líquidos y piridoxinaAcidosis tubular renal distal (rara)
Etiología: hereditariaDiagnóstico: acidosis hiperclorémica (pH urinario > 5,5)Tratamiento: repocisión de alcális.2) Cálculos de ácido úricoGota (50 %)
Etiología: hereditariaDiagnóstico: Dx. clínico de Gota.Tratamiento: Alcalis y Alopurinol.Síndrome de Lesch-Nyhan (rara)
Etiología: hereditaria (solo varones)Diagnóstico: disminución de la concentración de fosforribosiltransferasa de hipoxantina y guaninaTratamiento: AlopurinolIdiopáticos (50 %)
Etiología: parece ser hereditariaDiagnóstico: cálculos de A. úrico sin gota.Tratamiento: Alcalis y Alopurinol si A. úrico urinario por día es > 1000 mgNeoplasias malignas (rara)
Etiología: NeoplasiaDiagnóstico: Dx. ClínicoTratamiento: Alopurinol3) Cálculos de cistinaEtiología: hereditariaDiagnóstico: identificación del tipo de cálculo y aumento en la eliminación de cistinaTratamiento: líquidos abundantes, alcalis, D-penicilamina en caso necesario.4) Cálculos de estruvitaEtiología: InfecciónDiagnóstico: observación del tipo de cálculo.Tratamiento: Antioticoterapia adecuada, cirugía (justificada).

Patogenia

La nefrolitiasis surge al romperse el delicado equilibrio que debe mantener la solubilidad y evitar la precipitación de las sales. Para que se forme un cálculo se necesita de:

a. Sobresaturación

La sobresaturación se produce cuando la concentración de litogénicos sobrepasa el límite hasta el que la orina puede mantenerlos en solución. Este límite lo determinan muchos factores como el pH y la concentración y la presencia de otros compuestos. Por ejemplo, el calcio con el oxalato y el fosfato con el citrato forman muchas sustancias solubles entre sí, por lo tanto, si disminuyen las concentraciones de citrato en la orina, se produce más sobresaturación, al igual que si disminuye la cantidad de agua en la orina, lo que facilita la formación de cristales.

El pH también influye, porque al aumentar este, aumenta también la cantidad total de fosfato ionizado que se une al Ca+2 y hace que se precipiten cada vez más brushita y apatita. Por el contrario, cuando el pH < 5,5 disminuye la frecuencia de cristales de fosfato, pero se eleva la de los cristales de ácido úrico.

b. Cristalización

Comienza con la formación de núcleos de cristales que pueden ser restos celulares o hasta otros cristales (núcleos heterogéneos). Estos núcleos se retienen en la pélvis renal; esto es posible a través de las excrecencias o proliferaciones sobre placas de apatita en papilas renales (Placas de Randall). Las Placas de Randall, que surgen en la membrana basal de la porción fina del asa de Henle, pasan a través del intersticio hacia la membrana basal del endotelio papilar cuando estas células endoteliales son lesionadas. Esto deja expuesta las placas, haciéndolas bases para la cristalización de oxalato de calcio.

Inhibidores de la formación de cristales:
Pirofosfato inorgánico: mayor acción contra cristales de fosfato de calcio que contra los de oxalato de calcio.
Citrato: forma complejos solubles con el calcio.
Glucoproteínas: inhiben la cristalización de oxalato de calcio.
Fitato: inhibe la nucleación del oxalato cálcico, con una potencia 1000 veces superior al citrato; inhibe la nucleación del fosfato cálcico y el crecimiento cristalino del oxalato cálcico.

Cuadro clínico

Si son muy pequeños o están en formación, suelen ser asintomáticos. Puede haber eliminación de cálculos generalmente cuando estos son de un diámetro menor que 0,5 cm y producir hematuria (orina con sangre) aisladas.

Los síntomas suelen surgir cuando hay oclusión o cierre de algún uréter o de la unión uretero-pélvica, lo que provoca sus síntomas clásicos:
obstrucción al flujo de orina.

hematuria
cólico nefrítico: dolor que suele ser muy intenso, súbito, tipo cólico, que comienza en la fosa renal (región lumbar unilateral) y luego se irradia hacia la región inguinal y áreas genitales del mismo lado (escroto en el hombre). Suele acompañarse de náusea y vómito.

Si la obstrucción se produce en la porción parietal del uréter en la vejiga, puede producir tenesmo, polaquiuria y disuria. También puede presentarse como un dolor abdominal de inicio agudo de menos de 12 horas de evolución.

Crónicamente favorecen las infecciones urinarias. Pueden dar un dolor silente que se irradia según el lugar donde quedó atrapado el cálculo dentro de la vía urinaria (riñón, uréter, vejiga).

Si se desplaza un cálculo, el espasmo de los músculos y la inflamación causada por el daño al tejido por donde pasa causan un dolor muy intenso tipo puntada, llamado cólico nefrítico.

Si se expulsa parte del cálculo, puede aparecer hematuria (sangre) y disuria. También al sentir dolor, pueden presentarse náuseas y vómitos reiterados.

Para hacer el diagnóstico, se deberán tomar 2 muestras de orina en 24 horas, cada una con sus respectivas muestras de sangre aparejadas. Una muestra se tomara en un día hábil y otra el fin de semana. En el análisis del suero sanguíneo interesan: calcio, ácido úrico, electrolitos, creatinina. En el análisis de orina interesan: pH, volumen, oxalato, citrato.

Deben observarse también la dieta, la actividad y el entorno del paciente.

Debe determinarse la composición del cálculo.

Tratamiento

A todo paciente con nefrolitiasis debe indicarse consumir cantidades copiosas de agua y evitar siempre la deshidratación.

Técnicas para la la eliminación de cálculos:
Bloqueadores adrenérgicos α1 V.O.
Estos relajan el músculo ureteral y facilitan la eliminación del cálculo sin dolor.Las indicaciones para la extracción del cálculo son: obstrucción grave, dolor rebelde, hemorragia interna, infección.
Litotricia extracorporal.
Es la fragmentación in situ del cálculo por ondas de choque, en la cual el medio de transporte de estas ondas es el agua.Nefrolitotimiapercutánea.
Es una técnica en la cual se hace una pequeña incisión en el flanco del lado afectado y se utiliza un transductor de ultrasonido o láser de holmio para desintegrar el cálculo (ureteroscopia con desintegración del cálculo por medio de láser holmio).

Prostatitis

La prostatitis es una inflamación de la próstata. Comprende un conjunto de síndromes, enfermedades y trastornos funcionales que afectan a la próstata o al área perineal con una sintomatología similar y con una etiología en algunos casos desconocida.

Suele aparecer en adultos jóvenes o varones de edad media. Es la infección urinaria más frecuente en el varón entre la segunda y cuarta décadas de la vida. Hay que resaltar que la prostatitis es exclusiva del varón, ya que las mujeres no tienen próstata.

Para el diagnóstico se recurre a análisis de orina, de sangre, tacto rectal con masaje prostático para la obtención de secreción prostática, ecografía transrectal de próstata y en pocos casos se recurre a la biopsia, TAC o RMN.

Tipos de prostatitis

Existen distintos tipos de prostatitis:

Prostatitis aguda

La prostatitis aguda es un tipo de infección bacteriana aguda frecuente, que se diagnostica fácilmente y que suele responder bien al tratamiento antibiótico. El cuadro clínico se caracteriza por aparición súbita con fiebre alta, escalofríos o tiritonas, malestar general, lumbalgias e intensas molestias miccionales que pueden llegar a la retención aguda de orina.

En la orina es frecuente encontrar piuria, bacteriuria y hematuria. Al tacto rectal la próstata está blanda, dolorosa y congestiva; puede aparecer exudado purulento por meato uretral. Debe evitarse un tacto rectal agresivo por la posibilidad de una sepsis. En plasma el nivel de PSA suele estar elevado.

Los gérmenes comunes encontrados en los cultivos son Escherichia coli, Enterococo, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa y Staphilococus aureus. La infección cede rápidamente con antibióticos que se deben mantener un tiempo relativamente largo entre seis y ocho semanas.

La prostatitis aguda bacteriana puede estar originada por una enfermedad de transmisión sexual, aunque también es muy frecuente en los pacientes con hiperplasia benigna de próstata, tras una infección urinaria.

Tiene una incidencia de 1-2 casos cada 10.000 varones.

Prostatitis crónica

La prostatitis crónica se caracteriza por síntomas que tienen un inicio insidioso con polaquiuria y urgencia miccional, sensación de “quemazón” uretral o disuria y a veces febrícula, a lo largo de meses en la mayoría de los pacientes.

A menudo hay enrojecimiento del meato uretral y de la mucosa circundante, y algo de secreción indicativa de uretritis. Muchos pacientes refieren chorro miccional fino y goteo postmiccional; dolor vago impreciso de variable intensidad y la sensación de frialdad o pesadez perineal es una manifestación común en estos pacientes. La localización que repiten es en el periné profundo, áreas inguinales, suprapúbico, escroto y pene; todo de manera muy vaga e imprecisa. El dolor al final de la eyaculación o la hemospermia también se repite en sus manifestaciones y puede alterar su vida sexual.

Al tacto rectal aparece una próstata blanda o fibrótica, a veces con cierta crepitación y consistencia granular debido a la presencia de gránulos. A veces en la gran mayoría de los pacientes el tacto rectal es normal. En la secreción prostática pueden aparecer leucocitos polimorfonucleares y macrófagos. A menudo también hay abundante descamado de células epiteliales de los acinis o ductos prostáticos. El masaje prostático produce una secreción de entre 0,1 y 1 cm³. Para evitar la contaminación de la uretra, se le pide al paciente que orine antes del masaje.

La secreción es exprimida y extendida sobre un porta, teñida y observada al microscopio.

La biopsia de próstata no está indicada en el diagnóstico del paciente sospechoso de prostatitis crónica, ya que ésta es usualmente focal y no palpable. Sí está indicada cuando se palpan áreas sospechosas (para diferenciar un tumor de una prostatitis crónica granulomatosa, por ejemplo).

La prostatitis bacteriana crónica se caracteriza por la presencia en la fracción prostática, orina postmasaje o semen, de una o más bacterias gramnegativas que no crecen en las fracciones inicial o media de la orina.

Los microorganismos identificados en la prostatitis bacteriana crónica son:
Bacilos aerobios gramnegativos: Escherichia coli; enterobacter; Pseudomonas; Klebsiellas.
El papel de los bacilos grampositivos es dudoso.
Sigue habiendo debate con Ureaplasma urealyticum un microorganismo ampliamente distribuido en el tracto reproductor masculino– y Clamidia tracomatis ya que se ha demostrado que es causante de la mayoría de uretritis y epididimitis en varones por debajo de los 35 años. Se han encontrado asimismo elevados niveles de IgA específica para clamidias en el 45% de los eyaculados de varones con síntomas de prostatitis no bacteriana.

La prostatitis crónica puede deberse a una prostatitis bacteriana que no se ha curado bien, a una inflamación crónica de la próstata o al estrés (que contrae los músculos del suelo pélvico) y la actividad sexual irregular de forma continuada, con la retención de la eyaculación.

Prostatitis crónica abacteriana y prostatodinia

La prostatitis abacteriana es la presencia de polimorfonucleares en la secreción prostática visualizados al microscopio, con cultivos negativos.

La prostatodinia no presenta ni polimorfonucleares ni cultivo positivo. La mayoría de los pacientes que consultan al médico presentan prostatitis abacteriana y prostatodinia.

La prostatodinia es un síndrome de prostatitis en un varón joven en el que repetidas veces el exudado prostático es negativo para polimorfonucleares. Presenta sintomatología típica y ha seguido infinidad de tratamientos. Estos pacientes sufren de molestias en el periné, o dolor en pene, testículos, área perianal, escroto, suprapúbico, etc. durante la micción o fuera de ella. En estudios urodinámicos se observa una anormal contractura del esfínter externo –estriado– de la uretra, flujos miccionales bajos y disinergia detrusoresfínteriana (ausencia de relajación del esfínter durante la micción). Este trastorno se cree que está relacionado con una mialgia por tensión del suelo pelviano, dependiente del estímulo simpático. También llamado síndrome de la vejiga ansiosa, afecta a varones excesivamente ansiosos. Su patogenia no está completamente clara, pero se sabe que responden bien al tratamiento con a1-bloqueantes y que al suspender el mismo empeoran. No hay duda de que algunos individuos responden al estrés, ansiedad y depresión con dolor y malestar en el área genitourinaria.

Tratamiento de la prostatitis

Prostatitis aguda bacteriana

Como la prostatitis aguda bacteriana es una bacteriemia de origen prostático, se debe tratar con antibióticos. Dado que generalmente se debe a bacilos gramnegativos, se opta por antibióticos bactericidas preferiblemente por vía intramuscular o intravenosa por tener una mejor biodisponibilidad: aminoglucósidos, cefalosporinas de tercera generación, monobactámicos, quinolonas fluoradas,y sulfas... Además del tratamiento etiológico, los antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios serán de gran utilidad. Hay que considerar que durante la inflamación aguda la barrera hematoprostática –membrana lipoepitelial– está alterada, por lo que la difusión de los antibióticos es buena. En 24-48 horas el cuadro clínico revertirá y tras un tratamiento de 12-14 días, la membrana lipoepitelial se recompondrá y difundirá entonces peor los antibióticos; será el momento en que haya que utilizar antibióticos con buena difusión prostática: quinolonas fluoradas orales y doxiciclina, para continuar el tratamiento durante 6-8 semanas más.

Prostatitis abacteriana

La ausencia de recuentos bacterianos significativos en cultivos fraccionados repetidos justifica no utilizar antibióticos. En estos casos medidas generales higiénico-dietéticas (evitar especias, picantes, alcohol, café, regularizar el tránsito intestinal, tratar el síndrome hemorroidal, higiene sexual, baños de asiento, etc.) ayudarán al bienestar del paciente. En muchos casos es de gran utilidad la asociación de antibióticos de buena difusión junto con los alfabloqueantes, y la termoterapia. Y

Prostatodinia

Según los hallazgos urodinámicos y excluyendo el resto de las prostatitis, el tratamiento consiste en el uso de relajantes de fibra muscular lisa uroselectivos: los a1-bloqueantes (alfuzosina, terazosina, doxazosina…). La asociación de ansiolíticos por vía oral aliviará al paciente al eliminar un componente fundamental en este tipo de enfermos. La pauta de tratamiento se mantendrá durante 6-8 semanas.

Prostatitis granulomatosa

Dentro de las formas atípicas de la prostatitis, la prostatitis granulomatosa merece una atención especial. Su etiopatogenia no está claramente establecida. Se han implicado microorganismos como Micobacterium tuberculosis, hongos (blastomicosis, coccidioidomicosis, cryptococcosis, histoplasmosis…). Hay que resaltar que el tacto rectal es muy sospechoso y se confunde con un carcinoma de próstata que sólo la biopsia diferenciará. También merece interés porque una gran parte de pacientes con tumores uroteliales vesicoprostáticos son tratados con inmunoterapia BCG (Bacilo de Calmette y Guerin) en instilaciones endovesicales que en la próstata originan una respuesta tipo granulomatoso.

Incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria es la pérdida del control vesical e implica un importante impacto psicológico y social. Puede condicionar el estilo de vida del paciente, aunque es común que el paciente afectado de incontinencia no le dé la importancia que merece, sin intentar aclarar el tipo y determinar si es pasajera, reversible o simplemente buscar una opinión especializada.

En pediatría, se suele reversar el término enuresis a la incontinencia nocturna infantil.

Etiología

Las causas son múltiples, entre las que destacan la inestabilidad del detrusor (vejiga espástica), incontinencia por rebosamiento, por esfuerzo, la impactación fecal en pacientes de edad avanzada o simplemente una incontinencia funcional.

También puede ser secundaria a anormalidades anatómicas, esfuerzo físico, cistocele, urgencias relacionadas con infecciones o enfermedades del sistema nervioso, o el goteo que acompaña a una vejiga fláccida distendida en exceso.

Cuadro clínico

La incontinencia es la incapacidad para contener la salida de orina, de tal manera que este padecimiento puede encontrarse en múltiples enfermedades.

Inestabilidad del detrusor (vejiga espástica o sin inhibición):
La vejiga neuropática es la causa más común de incontinencia crónica en pacientes con demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer. El volumen vesical es pequeño y las contracciones sin inhibición del detrusor originan la incontinencia.
La incontinencia por rebosamiento, normalmente ocurre en varones de edad avanzada con hipertrofia prostática benigna y obstrucción parcial de la desembocadura vesical; asimismo, las grandes vejigas neuropáticas que se presentan en la diabetes y la tabes dorsal pueden ocasionar incontinencia por rebosamiento. Otra causa de incontinencia por rebosamiento es la provocada por los fármacos con efectos anticolinérgicos (atropina, antidepresores, antihistamínicos) que causan retención urinaria y en forma secundaria la incontinencia por rebosamiento.

Tratamiento

La incontinencia puede tratarse con o sin fármaco.

Tratamientos no farmacológicos:
Oclusores para incontinencia para hombres (externos)
Colectores de orina con bolsa
Ejercicios de Kegel (consiste en contraer los músculos pélvicos)
Variación de Kegel con bolas chinas
Conos vaginales
Reentrenamiento de la vejiga.
Estimulación eléctrica. (PTNS)
Pañales absorbentes
Método del retraso de la orina
Programación de la visita al baño
Dieta y pérdida de peso

Tratamientos farmacológicos, los más comunes son:
Medicinas para el refuerzo de la uretra.
La cirugía.

Ectopia Renal

Introducción

Las malformaciones congénitas del aparato genitourinario son las más frecuentes en el ser humano. Si bien se producen durante la vida intrauterina, muchas de ellas no se expresan hasta la vida adulta o son ignoradas por completo. Se conoce su existencia cuando por la gravedad o magnitud comprometen la vida o cuando se complican de infección, litiasis, hematuria o deterioro de la función renal; esto puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Muchas de ellas no tienen tratamiento o sólo puede buscarse el alivio sintomático, pero otras pueden ser corregidas si se las busca y diagnostica en el período antenatal,neonatal, en la infancia, juventud y en el adulto. Para ello es fundamental conocerlas ya que los medios de diagnóstico por imágenes actuales permiten una exploración precisa en la mayoría de los casos.

Ectopia renal La Ectopia renal es una anomalía en la que uno ó ambos riñones no se encuentra en la fosa renal. Suele ser congénita por falta de ascenso del órgano.

Concepto

Es una anomalía de posición que puede afectar a un riñón o a ambos. El riñón ectópico es aquel que se encuentra congénitamente fuera de su posición normal, debido a un defecto de la migración del esbozo renal durante el desarrollo. El órgano puede hallarse dentro de la pelvis ósea, sobre el promontorio, la articulación sacroilíaca, uno de los flacos e, incluso, puede estar situado controlateralmente (ectopia cruzada) de atravesar la línea media. Excepcionalmente, el riñón se encuentra en posición intratorácica. El los pacientes con riñón ectópico, las vascularización es francamente anómala (tanto en cantidad como en posición) en dicho órgano; las cavidades pielocaliciales están mal rotadas; y su uréter es anormalmente corto de acuerdo con la localización renal.

En algunas raras ocasiones la posición de un riñón puede ser intratorácico que, siendo normal, es un hallazgo de radiografía de tórax.

También el esbozo renal y ureteral puede cruzarse de la línea media durante el desarrollo embriológico, dando lugar a ectopias renales cruzadas en que el riñón se encuentra en el lado contralateral, pero el uréter cruza la línea media y desemboca en el hemitrígono correcto.

Cuadro clínico

Desde el punto de vista clínico son generalmente asintomáticos y solo aparecen manifestaciones cuando los casos se complican con obstrucciones, infecciones o litiasis. Durante el examen físico puede encontrarse una tumoración cuya localización depende del tipo de ectopia y que, en general, es dolorosa a la palpación.

Diagnóstico

Debe hacerse el diagnostico diferencial, en especial, con la ptosis renal. Desde el punto de vista clínico, en la ptosis renal se palpa el órgano móvil; se hace más evidente su descenso cuando la persona está de pie y, en ocasiones, se acompaña de síntomas dolorosos que ceden con el reposo en decúbito. En la ectopia el riñón se palpa y el dolor no desaparece cuando el paciente está en decúbito. Desde el punto de vista radiológico (urograma endovenoso), el uréter del riñón ptósico es largo y torturoso, mientras que el del riñón ectópico es más corto y recto. El diagnóstico diferencial debe hacerse también con tumoraciones intraabdominales y retroperitoneales. En múltiples ocasiones nos vemos ante la nacesidad de hacer diagnóstico diferencial con otras tumoraciones en las que la historia clínica, el examen físico y los estudios complementarios serán los que en definitiva nos darán los elementos para distiguir un riñón ectóico de dichas tumoraciones.

Sistema urinario humano

El sistema urinario humano es un conjunto de órganos encargados de la producción de orina mediante la cual se eliminan los desechos nitrogenados del metabolismo (urea, creatinina y ácido úrico), y de la osmorregulación. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales (líquido celomático, hemolinfa, sangre). En los invertebrados la unidad básica de filtración es el nefridio, mientras que en los vertebrados es la nefrona o nefrón. El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos partes que son:
Los órganos secretores: los riñones, que producen la orina y desempeñan otras funciones.
La vía excretora, que recoge la orina para expulsarla al exterior.

Está formado por un conjunto de conductos que son:
Los uréteres que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria.
La vejiga urinaria es una bolsa muscular y elástica en la que se acumula la orina antes de ser expulsada al exterior. En el extremo inferior tiene un músculo circular llamado esfínter, que se abre y cierra para controlar la micción (el acto de orinar).
La uretra es un conducto que transporta la orina desde la vejiga hasta el exterior. En su parte inferior presenta el esfínter uretral, por lo que se puede resistir el deseo de orinar. La salida de la orina al exterior se produce por el reflejo de micción.

Los desechos para poder llegar hasta los riñones (que son los órganos encargados de sustraer los desechos o sustancias innecesarias), es necesario un proceso llamado nutrición, el cual es necesario para adquirir energía. Los nutrientes se van directo a la sangre, la cual realiza el intercambio gaseoso por medio de los pulmones.

Los desechos son llevados por la arteria renal hasta los riñones, los cuales se encargan de crear la orina, con ayuda de las nefronas.

Después de crear la orina, la sangre en buen estado es comprimida en las nefronas en su parte superior, las cuales transportan la sangre en buen estado por medio de la vena renal de nuevo al corazón y pulmones para oxigenarla

Histoanatomía del aparato urinario

La parte inicial y de mayor importancia que se encarga de la filtración de tejidos y ciertos fluidos, así como la eliminación de toxinas son los riñones, órganos con forma de frijol, ubicados en el retroperitoneo sobre la pared abdominal posterior.Estos vuelcan su contenido en un receptáculo llamado vejiga, por medio de un tubo llamado uréter. La vejiga, a su vez evacúa su contenido al exterior por medio de un conducto llamado uretra.

Riñón

Los riñones son responsables de eliminar los desechos del cuerpo, regular el equilibrio electrolítico y estimular la producción de glóbulos rojos.

Son dos órganos que forman parte del sistema urinario. Se encuentran situados en la parte posterior del abdomen, uno a cada lado de la columna vertebral. Están rodeados de tejido adiposo y se extienden entre la onceava costilla y la tercera vértebra lumbar.

Características generales

El aparato excretor es un conjunto de órganos encargado de la eliminación de los residuos nitrogenados del metabolismo, conocidos en la medicina como orina; que lo conforman la urea y la creatinina. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales (líquido celomático, hemolinfa, sangre). En los invertebrados la unidad básica de filtración es el nefridio, mientras que en los vertebrados es la nefrona o nefrón. El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos partes que son: Los órganos secretores: los riñones, que producen la orina y desempeñan otras funciones. Los órganos excretores: uréteres, vejiga y uretra, que conducen la orina hacia el exterior.
Los riñones poseen 12 cm de largo, 6 cm de ancho,3 cm de grosor y pesan alrededor de unos 150 gramos.
Se rodean de una fina cápsula renal.
Están divididos en tres zonas diferentes: corteza, médula y pelvis.
Son de color rojo oscuro, situados a ambos lados de la columna vertebral.
En la parte superior de cada riñón se encuentran las glándulas suprarrenales.
La orina se fabrica en la corteza exterior y la médula que envuelve.
En la corteza se filtra el fluido que sale de la sangre y en la médula se reabsorben sustancias de ese fluido que son necesarias para el organismo.
Los conductos que se abren en los vértices de las "pirámides" de la médula, y que van a dar a la pelvis, Y recogen la orina restante.
Las llamadas "pirámides" son canales de forma aplanada y parecidos a un embudo, que conducen la orina al uréter, luego, a través de este conducto, la orina se dirige a la vejiga.
El derecho es más bajo que el izquierdo esto es debido al hígado ya que se necesita un buen espacio para las palpitaciones del corazón.

La vía excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior está formada por un conjunto de conductos que son:
Los uréteres, que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria.
La vejiga urinaria, receptáculo donde se acumula la orina.
La uretra, que permite la salida al exterior de la orina contenida en la vejiga.

Formación de la orina

La orina se forma básicamente a través de tres procesos que se desarrollan en los nefrones. Los tres procesos básicos de formación de orina son:

Filtración

Es un proceso que permite el paso de líquido desde el glomérulo hacia la cápsula de Bowman por la diferencia de presión sanguínea que hay entre ambas zonas.

El líquido que ingresa al glomérulo tiene una composición química similar al plasma sanguíneo, pero sin proteínas, las cuales no logran atravesar los capilares glomerulares. Bajo condiciones normales, la porción celular de la sangre, es decir, los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas, tampoco atraviesan los glomérulos. La razón anatómica fundamental por la que se produce la filtración del plasma en los glomérulos se debe, en primer lugar, a la permeabilidad del capilar glomerular; y en segundo lugar, a que la arteriola eferente tiene un diámetro ligeramente menor al de la arteriola aferente, por lo que se crean así en el interior del glomerulo las presiones necesarias para que se produzca la filtración del plasma.

A través del índice de filtrado glomerular, es posible inferir que cada 24 horas se filtran, en ambos riñones, 180 litros aproximadamente. Los factores que influyen en la filtración glomerular son: flujo sanguíneo y efecto de las arteriolas aferente y eferente.
Reabsorción

Muchos de los componentes del plasma que son filtrados en el glomérulo, regresan de nuevo a la sangre. Es el proceso mediante el cual las sustancias pasan desde el interior del túbulo renal hacia los capilares peritubulares, es decir, hacia la sangre. Este proceso, permite la recuperación de agua, sales, azúcares y aminoácidos que fueron filtrados en el glomérulo.

Secreción

Una vez formada la orina en los glomérulos, discurre por los túbulos hasta llegar a la pelvis renal, desde donde pasa al uréter y llega a la vejiga, lugar donde es almacenada. Cuando el volumen supera los 250-500 cm³, sentimos la necesidad de orinar, debido a las contracciones y relajaciones del esfínter, que despierta el reflejo de la micción. La necesidad de orinar puede reprimirse voluntariamente durante cierto tiempo. La frecuencia de las micciones varía de un individuo a otro debido a que en ella intervienen factores personales como son el hábito, el estado psíquico de alegría o tensión, y el consumo en mayor o menor medida de bebidas alcohólicas. La cantidad de orina emitida en 24 horas en el hombre es de aproximadamente 1500 cm³. En caso de retención se puede acumular hasta 3 litros y con cistitis aparecen ganar de orinar hasta con 50 ml. El aumento por encima de esta cifra se denomina poliuria y la disminución oliguria.

Estructura del riñón

Todo el riñón está cubierto por una cápsula de tejido conectivo colagenoso denso denominada como cápsula nefrótica, y sobre su borde medial se encuentra una incisura denominada hilio renal en donde podemos apreciar la salida de estructuras vitales como la arteria y vena renales y el uréter.

Si se corta el riñón paralelamente a sus dos caras, se puede observar que el parénquima (porción celular) está compuesto por dos zonas de color distinto, a las que se ha llamado medular, o interna, y cortical, o externa. En la médula aparecen unas estriaciones organizadas en forma piramidal. Estas pirámides son las denominadas pirámides de Malpighi (o renales) que presentan un vértice orientado hacia los cálices (papilas).

Zona cortical o corteza: Situada en la parte externa y es de color rojo claro. La cortical, de color más amarillento, presenta en su parte más externa pequeños puntitos rojos que corresponden a los corpúsculos de Malpighi. La sustancia cortical cubre a la medular y rellena también los espacios que dejan entre sí las pirámides de Malpighi.
Zona medular: Ocupa la parte interna, la sustancia medular, de color rojo oscuro, compuesta por 8 a 18 formaciones triangulares (pirámides renales de Malpighi). Su base está en contacto con la sustancia cortical y su vértice, que presenta 15 a 20 pequeños orificios, se halla en comunicación con un cáliz renal, que lleva la orina a la pelvis renal.

En un corte longitudinal de un riñón, se pueden reconocer tres partes:
La corteza renal, presenta un aspecto rojizo oscuro granulado y rodea completamente a la médula renal enviando prolongaciones denominadas columnas renales que se injertan en toda la profundidad medular.

La médula renal, presenta el doble de espesor que la corteza y unas estructuras de color rojizo muy claro con forma de pirámides, denominadas pirámides renales, que se separan por las columnas renales.
Las papilas renales, se distribuyen cada una dentro de un cáliz menor en forma de embudo, tomando en cuenta que cada riñón humano posee 8 a 18 pirámides renales, existiendo también de 8 a 18 cálices menores, y de 2 a 3 cálices mayores.

Los uréteres

Los uréteres son dos conductos o tubos de unos 21 a 30 cm de largo, y unos 3 o 4 milímetros de diámetro, bastante delgados, que llevan la orina desde los riñones en la pelvis renal a la vejiga, en cuya base desembocan formando los llamados meatos ureterales, cuya disposición en válvula permite a la orina pasar gota a gota del uréter a la vejiga, pero no viceversa. Su interior está revestido de un epitelio y su pared contiene músculo liso.

La vejiga

La vejiga es el órgano principal del sistema excretor, es un órgano hueco situado en la parte inferior del abdomen y superior de la pelvis, destinada a contener la orina que llega de los riñones a través de los uréteres. La vejiga es una bolsa compuesta por músculos que se encarga de almacenar la orina y liberarla. Cuando está vacía, sus paredes superior e inferior se ponen en contacto, tomando una forma ovoidea cuando está llena. Su capacidad es de unos 300 a 450 ml. Su interior está revestido de una mucosa con un epitelio poliestratificado pavimentoso, impermeable a la orina. Su pared contiene un músculo liso, que contrayéndose y con la ayuda de la contracción de los músculos abdominales, produce la evacuación de la orina a través de la uretra. A esto se llama micción. La parte de la vejiga que comunica con la uretra está provista de un músculo circular o esfínter, que impide normalmente la salida involuntaria de la orina. Además de estas fibras lisas hay otras estriadas que ayudan a retener voluntariamente la orina.

Recibe la orina por los uréteres, que se abren en la parte trasera de la vejiga, cuando está vacía la vejiga puede ser casi igual de pequeña que toma el tamaño de una ciruela, cuando se llena, sin embargo puede llegar a tener el tamaño de un pomelo. Tiene una gran capacidad de ampliarse, tanto que puede contener entre 200 a 450 ml aproximadamente antes de que una persona note la sensación de orinar.

En la base, la vejiga se abre a la uretra, tubo que lleva la orina al exterior, la apertura y cierre de ésta es controlada por el esfínter. Esta es la última fase del sistema excretor.

La uretra

La uretra es el conducto altamente sistematizado que transporta y permite la salida al exterior de la orina contenida en la vejiga, donde es expulsada mediante un proceso llamado micción. Difiere considerablemente en ambos sexos. En la mujer es un simple canal de 3 a 4 cm de largo, algo más estrecho en ambas extremidades que en el resto de su trayecto. Es casi vertical y se halla por delante de la vagina, abriéndose en la vulva por delante del orificio vaginal.

En el hombre la uretra mide de 18 a 20 cm de longitud, y en la mujer 6 cm. Es de calibre irregular, presentando partes ensanchadas y otras estrechadas. Además no es recta sino que presenta ciertos ángulos. Tiene muchos segmentos: uretra prostática (parte que pasa por la próstata), uretra membranosa y uretra esponjosa, es decir, la rodeada por el cuerpo esponjoso, la que a su vez puede subdividirse en varios segmentos. Termina en un esfínter. En el hombre es bifuncional porque sirve para el sistema excretor y reproductor.

Desde el punto de vista de sus enfermedades la uretra puede dividirse en dos segmentos: la uretra anterior y la uretra posterior, separados por un esfínter de músculo estriado, situado a unos 3,5 cm de la vejiga.

Las hemorragias o secreciones que se producen en la primera, salen al exterior y las que se producen en la segunda, pueden volcarse en la vejiga. La inflamación de cada uno de estos sectores produce también síntomas distintos. En la uretra desembocan diversas glándulas en las que pueden acantonarse una infección de la uretra.

Funcionamiento del riñón

La principal función del riñón es formar la orina. Esto se logra del siguiente modo: en primer lugar, la sangre que llega al riñón pasa del glomérulo al espacio de Bowman, filtrándose. El líquido formado es idéntico al plasma sanguineo, excepto que prácticamente carece de proteínas plasmáticas (albúmina, globulinas y fibrinógeno). En segundo lugar, el líquido filtrado ingresa en un sistema de túbulos donde el agua y algunas sustancias específicas son reabsorbidas o secretadas, hecho que cambia la composición y concentración del líquido. Finalmente, el líquido modificado es excretado después de salir del riñón por las papilas y de atravesar las vías urinarias.

Otras funciones, no menos importantes, son las de participar en regulación del volumen corporal de agua, de la presión arterial -para lo que segrega renina, una enzima que convierte al angiotensinógeno en angiotensina I-, de la producción de hemoglobina gracias a la producción de eritropoyetina.

El aparato excretor es un conjunto de órganos encargados de la eliminación de los residuos nitrogenados del metabolismo, conocidos por la medicina como orina; que lo conforman la urea y la creatinina. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales (líquido celomático, hemolinfa, sangre). En los invertebrados la unidad básica de filtración es el nefridio, mientras que en los vertebrados es la nefrona o nefrón.Los riñones son dos órganos que afectan la forma de un poroto, colocados en el abdomen a ambos lados de la columna vertebral. Se hallan aproximadamente a la altura de la última vértebra dorsal y de las dos primeras lumbares. Las últimas dos costillas cubren su mitad superior. Tiene unos 10 a 12 centímetros de largo, unos 5 o 6 centímetros de ancho y unos 2,5 a 3,5 centímetros de espesor. Pesan unos 150 gramos cada uno. Su color es rojo castaño. Están separados de la piel del dorso por varios músculos, y de los órganos del abdomen por el peritoneo parietal. Hay una capa de grasa que los rodea y los fija, permitiendo, sin embargo, que se deslicen hacia abajo en cada inspiración. El riñón derecho es un poco más bajo que el izquierdo. Sobre su polo superior se hallan las cápsulas suprarrenales. Su borde interno es cóncavo y recibe el nombre de hilio, pues llegan y salen por ese lugar la arteria renal y la vena renal. Se halla también allí la llamada pelvis renal, que tiene forma de embudo y en la cual desembocan los llamados cálices, que reciben cada uno la orina de una de las pirámides renales.

Lo más importante del riñón es el llamado nefrón, cuyo funcionamiento, una vez comprendido, nos explica el trabajo del riñón. Hay aproximadamente un millón de nefrones en cada riñón. Cada nefrón se halla constituido por el llamado corpúsculo renal, o de Malpighi, y del llamado túbulo urinífero, que tiene diversas partes, cuya explicación no cabe mencionar en el presente trabajo. Estos desembocan en canales colectores, que llevan la orina a los cálices y a la pelvis renal.

El corpúsculo renal o de Malpighi contiene un vaso capilar ramificado, que forma un ovillo que recibe el nombre de glomérulo. El glomérulo recibe la sangre de un pequeño vaso llamado aferente, que le trae sangre arterial procedente de la arteria renal. La sangre sale del glomérulo por otro pequeño vaso llamado eferente. La sangre proveniente del vaso eferente, en su mayor parte irriga a los túbulos renales y va a dar después e la vena renal, perdido ya su oxígeno, pero eliminadas también las sustancias nocivas. Rodeando el glomérulo se halla la llamada cápsula de Bowman, que tiene dos capas que dejan entre sí un espacio, espacio que comunica con el comienzo del túbulo renal. En realidad, la cápsula de Bowman es la extremidad ensanchada del túbulo renal que hunde o invagina el glomérulo.

La cantidad de sangre que pasa por el riñón es de aproximadamente un litro por minuto, vale decir que más menos cada cinco minutos pasa toda la sangre por el riñón. Esa sangre proveniente de la arteria renal, tiene una presión del glomérulo de 75 mm de mercurio, la cual tiende a filtrar la sangre. Y aunque hay elementos que tratan de contrarrestar dicha filtración (presión osmótica de la sangre, presión del tejido renal y dentro del tubo renal), filtran los glomérulos más de 100 g de líquido por minuto. Ese líquido contiene todos los elementos solubles del plasma sanguíneo, salvo las proteínas. Eso daría una enorme cantidad de orina que si se eliminara así haría que el organismo perdiese junto con las sustancias que debe eliminar, otras que necesita. Para evitar esto, los túbulos renales reabsorben aproximadamente el 99 % del agua que filtran los glomérulos y seleccionan las sustancias que esa agua contiene disueltas, reabsorbiendo por completo algunas como la glucosa, y dejando pasar parte de otras, como la sal. Otras no vuelven a pasar por la sangre, como la creatina. La reabsorción de parte de lo filtrado a través del glomérulo por los túbulos renales, es regulada por una secreción interna del lóbulo posterior de la hipófisis.

Vías urinarias

El viaje de la orina pasa desde las papilas renales hacia los cálices menores, y de ahí a los cálices mayores, la pelvis renal y mediante el uréter llegan a la vejiga en donde sirve de reservorio para la orina, con una capacidad normal de 500 ml, alcanzando su capacidad máxima de 1 L . De la vejiga atraviesa la uretra por donde es expulsada hacia el exterior del organismo, alcanzando una velocidad de 30 a 35 km/h cuando la vejiga se encuentra llena en su capacidad promedio, y cuando está en su máximo reservorio es expulsada a unos 50 km/h. Al atravesar la uretra peneana (en el varón) cabe mencionar que la orina es expulsada a mayor velocidad alcanzando en su cúspide máxima hasta unos 75 km/h, siendo proporcionada estas características expulsivas por la estructura de dicha uretra.

Inervación del sistema urinario

Las fibras nerviosas alcanzan el riñón siguiendo el plexo renal. Hay una red de fibras nerviosas que siguen con la arteria renal desde la aorta hasta el riñón. En el plexo renal, también puede haber cuerpos de células ganglionares; deben considerarse células emigradas de los ganglios aórtico y celiaco. La mayor parte de las fibras del plexo renal corresponden a la porción simpática del sistema vegetativo y provienen de las células de los ganglios celiaco y aórtico. En el plexo renal hay un número menor de fibras parasimpáticas. Provienen del nervio vago, cuyas fibras, para alcanzarlo, atraviesan el plexo celíaco sin interrupción.

Las fibras nerviosas del plexo renal siguen las paredes arteriales y penetran en la sustancia del riñón. Penetran en los glomérulos para constituir en ellos amplias redes perivasculares. También pueden inervar el epitelio de los tubos contorneados, el epitelio de transición de la pelvis, y las paredes de arterias y venas.

Como tanto los riñones trasplantados, que carecen de inervación, como los riñones in situ desprovistos de sus nervios, funcionan de forma prácticamente normal, se podría decir que las funciones renales no dependen fundamentalmente de mecanismos nerviosos. Sin embargo, éstos la controlan hasta cierto punto. Es muy probable que la mayor parte de esta acción se ejerza por vía de las fibras simpáticas que terminan en los vasos sanguíneos.

Impulsos aferentes siguen por los nervios del plexo renal, pues la sección de las fibras de este plexo suprime el dolor de origen renal. A lo largo del uréter hay fibras simpáticas y fibras parasimpáticas, pero no parecen guardar relación particular con los movimientos peristálticos normales que se producen en la musculatura del conducto, ya que tales movimientos continúan cuando dichos nervios han sido cortados. Algunos de estos nervios llevan impulsos aferentes.

La vejiga está inervada tanto por fibras simpáticas como por fibras parasimpáticas. Las parasimpáticas provienen de la porción sacra. Los ganglios terminales a los cuales van a parar dichas fibras se hallan en la propia pared vesical; por lo tanto, en cortes de vejiga, un estudiante puede alguna vez encontrar células ganglionares.

Enfermedades del aparato urinario

Orinar mucho o poco puede ser indicador de alguna alteración renal. En condiciones normales, la cantidad de orina depende de la cantidad de agua que ingerimos, de nuestro metabolismo, actividad física y masa corporal. Las infecciones urinarias son procesos infecciosos de las vías urinarias que producen inflamaciones de la uretra (uretritis), la vejiga (cistitis) o los riñones (pielonefritis).

Uretritis

Consiste en la inflamación de las paredes de la uretra debido a una infección bacteriana o a sustancias químicas que ocasionan un estrechamiento del conducto uretral. La dieta con poca ingesta de líquidos y la deshidratación en días calurosos, que produce una orina concentrada, favorecen esta inflamación.

Cistitis

Es la inflamación aguda o crónica de la vejiga urinaria, con infección o sin ella. Puede tener distintas causas. Los síntomas más frecuentes son: aumento de la frecuencia de las micciones, presencia de turbidez de la orina. La causa más frecuente de cistitis es la infección por bacterias gram negativas. Para que un germen produzca cistitis, primero debe de colonizar la orina de la vejiga (bacteriuria) y posteriormente producir una respuesta inflamatoria en la mucosa vesical. A esta forma de cistitis se le denomina cistitis bacteriana aguda. Afecta a personas de todas las edades, aunque sobre todo a mujeres en edad fértil o a ancianos de ambos sexos. Otras formas de cistitis son: la cistitis tuberculosa (producida en el contexto de una infección tuberculosa del aparato urinario), la cistitis química (causada por efectos tóxicos directos de algunas sustancias sobre la mucosa vesical, por ejemplo la ciclofosfamida), la cistitis glandular (una metaplasia epitelial con potencialidad premaligna) o la cistitis intersticial (una enfermedad funcional crónica que cursa con dolor pélvico, urgencia y frecuencia miccional).

Insuficiencia renal o pielonefritis aguda

La insuficiencia renal es la disminución de la filtración glomerular. Algunos problemas de los riñones ocurren rápidamente, como un accidente que causa lesiones renales. La pérdida de mucha sangre puede causar insuficiencia renal repentina. Algunos medicamentos o sustancias venenosas pueden hacer que los riñones dejen de funcionar. Esta baja repentina de la función renal se llama insuficiencia renal aguda.

La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la función renal. Pero si los riñones no sufren un daño grave, esa insuficiencia puede contrarrestarse con una operación quirúrgica. En la mayoría de los casos, la operación quirúrgica, es un trasplante renal, dejando los que ya posee la persona y poniendo otros sanos.

Orina

La orina (del latín urina) es un líquido acuoso transparente y amarillento, de olor característico (sui géneris), secretado por los riñones y eliminado al exterior por el aparato urinario. La orina puede servir para determinar la presencia de algunas enfermedades. En los laboratorios clínicos se abrevia u o uri. En español, los prefijos de todas las palabras relacionadas con la orina son uri- y uro-.

Después de la producción de orina por los riñones, ésta recorre los uréteres hasta la vejiga urinaria, donde se almacena y después es expulsada al exterior del cuerpo a través de la uretra, mediante la micción.

Funciones de la orina

Las funciones de la orina influyen sobre la homeostasis por las siguientes razones:
Eliminación de sustancias tóxicas producidas por el metabolismo celular como la urea;
Eliminación de sustancias tóxicas como la ingesta de drogas;
Control electrolítico, al regular la excreción sobre todo de sodio y potasio;
Control de la presión arterial, a través de la regulación hídrica o de la volemia;
Control del equilibrio ácido-base.

Composición de la orina

En los seres humanos, la orina normal suele ser un líquido transparente o amarillento. Se eliminan aproximadamente 1,4 litros de orina al día. La orina normal contiene un 95 % de agua, un 2 % de sales minerales y 3 % de urea y ácido úrico, y aproximadamente 20 g de urea por litro. Cerca de la mitad de los sólidos son urea, el principal producto de degradación del metabolismo de las proteínas. El resto incluye nitrógeno, cloruros, cetosteroides, fósforo, amonio, creatinina y ácido úrico.
Composición de la orina en mg/100 ml de fluido:
Urea: 2,0Ácido úrico: 0,05Sales inorgánicas: 1,50
El análisis de orina y el urocultivo pueden ayudar al diagnóstico de varias enfermedades.

Contenidos anormales de la orina

Glucosuria: es la presencia de glucosa en la orina y aparece sobre todo en la diabetes mellitus;
Hematuria: es la presencia de sangre en la orina, y deben descartarse, entre otras cosas: infección urinaria, litiasis urinaria, glomerulonefritis, neoplasia (cáncer de vejiga, uréter, riñón, próstata)
Bacteriuria: es la presencia de bacterias en la orina;
Piuria: es la presencia de pus en la orina;
Proteinuria: es la presencia de proteínas en la orina, como suele observarse en: glomerulonefritis, infección urinaria, intoxicaciones, diabetes y otras.

Producción de la orina en el cuerpo humano

Incluye las siguientes etapas:

Filtración glomerular

Tiene lugar en una de las múltiples nefronas que hay en los riñones, concretamente en los glomérulos. La sangre, al llegar a las nefronas, es sometida a gran presión que extrae de ella agua, glucosa, vitaminas, aminoácidos, sodio, potasio, cloruros, urea y otras sales. Esto equivale aproximadamente al 20 % del volumen plasmático que llega a esa nefrona, aproximadamente 180 litros/día, que es 4,5 veces la cantidad total de líquidos del cuerpo, por lo que no se puede permitir la pérdida de todos estos líquidos, pues en cuestión de minutos el individuo acusaría una deshidratación grave.

Reabsorción tubular

Cuando este filtrado rico en sustancias necesarias para el cuerpo pasa al túbulo contorneado proximal, es sometido a una reabsorción de glucosa, aminoácidos, sodio, cloruro, potasio y otras sustancias. Esta equivale, aproximadamente, al 65 % del filtrado. Aunque la mayor parte se absorbe en el túbulo contorneado proximal, este proceso continúa en el asa de Henle y en el túbulo contorneado distal para las sustancias de reabsorción más difícil. Los túbulos son impermeables al filtrado de la urea.

Excreción

En el túbulo contorneado distal ciertas sustancias, como la penicilina, el potasio e hidrógeno, son excretadas hacia la orina en formación. Cuando la vejiga está llena, el sistema nervioso recibe la señal de eliminación de orina.
Anuria, falta de producción de orina.
Oliguria, disminución del volumen de orina por debajo del normal (1,4 l/día).
Retención urinaria, imposibilidad de eliminación de la orina acumulada en la vejiga urinaria.
Infección urinaria, existencia de gérmenes en la orina a causa de infecciones en la uretra, etc...

Usos

La orina, al ser un desecho orgánico, puede ser utilizada como fertilizante orgánico, ya que contiene nutrientes útiles para las plantas, como grandes cantidades de nitrógeno en forma de urea y una pequeña cantidad en forma de ácido úrico. También contiene potasio además de otros nutrientes necesarios en menor cantidad como el magnesio y el calcio todos ellos de asimilación rápida.

La orina por sí sola no es una solución nutriente completa que pueda utilizarse, por ejemplo, en hidroponía, pues carece de fósforo; en caso de ser usada, debe complementarse, por ejemplo, con guano.

La composición de la orina varía según la alimentación. La producida por animales herbívoros suele ser más alcalina, contiene más potasio y menos nitrógeno, y es la más adecuada para usar como fertilizante. La orina humana contiene más sodio, que las plantas no necesitan en grandes cantidades, por lo que podría perjudicarlas. El nitrógeno se encuentra principalmente en forma de urea, que se convierte bastante rápido en amoníaco. Si la concentración de nitrógeno es excesiva, puede perjudicar a las plantas. Los microorganismos del suelo convierten parte del nitrógeno en nitratos y nitritos.

La orina contiene menos bacterias que la saliva o las heces, y es posible almacenarla durante un tiempo para que el aumento de pH, al formar amonio, destruya los agentes patógenos que pueda haber.

Aunque al poco tiempo de ser expulsada la orina huele muy fuerte a amoníaco, al utilizarla como abono en dosis adecuadas no debería oler. Las plantas y los microorganismos lo deben absorber.

Ya en la antigüedad era costumbre utilizar la orina para lavarse los dientes. Este tipo de orinoterapia la observaron los romanos, por ejemplo, cuando conquistaron la península ibérica entre los pueblos del norte (cántabros, galaicos, etc.). De hecho, la orina de Lusitania llegó a convertirse en un bien muy preciado en la metrópoli romana, en donde se comercializaba a buen precio, aunque ésta se usaba principalmente para blanquear la ropa.

Glándula suprarrenal

Las glándulas suprarrenales son dos estructuras retroperitoneales, la derecha de forma triangular y la izquierda de forma semilunar, ambas están situadas encima de los riñones. Su función es la de regular las respuestas al estrés, a través de la síntesis de corticosteroides (principalmente cortisol) y catecolaminas (sobre todo adrenalina).

Se debe tener en cuenta que la glándula suprarrenal izquierda no es del todo superior, sino más medial. Es por ello por lo que se aconseja que se les denomine glándulas adrenales.

Se encuentran irrigadas por ramas de la arteria frénica inferior, arteria suprarrenal media (rama de la aorta abdominal), por la arteria polar superior (rama de la arteria renal) y por el arco exorrenal del riñón.

Anatomía

Anatómicamente hablando, las glándulas suprarrenales se sitúan en el retroperitoneo, en la cara anterosuperior de los riñones y están irrigadas por las arterias suprarrenales superior, media e inferior. Están formadas por dos estructuras diferentes que son la médula suprarrenal y la corteza suprarrenal, ambas inervadas por el sistema nervioso autónomo. Como su nombre sugiere, la médula suprarrenal está situada dentro de la glándula, rodeada por la corteza suprarrenal que forma la superficie.

Médula suprarrenal

La médula suprarrenal está compuesta principalmente por células cromafines productoras de hormonas, siendo el principal órgano de conversión de tirosina en catecolaminas como la adrenalina (epinefrina) y noradrenalina (norepinefrina). Las células de la médula suprarrenal derivan embriológicamente de la cresta neural, como neuronas modificadas. Realmente estas células son células postganglionares del sistema nervioso simpático, que reciben la inervación de células preganglionares. Como las sinapsis entre fibras pre y postganglionares ocurren en los ganglios nerviosos autonómicos, la médula suprarrenal puede considerarse como un ganglio nervioso del sistema nervioso simpático.

En respuesta a una situación estresante, como es el ejercicio físico o un peligro inminente, las células de la médula suprarrenal producen catecolaminas que son incorporadas a la sangre, en una relación 70 a 30 de epinefrina y norepinefrina, respectivamente. La epinefrina produce efectos importantes como el aumento de la frecuencia cardíaca, vasoconstriccion, broncodilatación y aumento del metabolismo, que son respuestas muy fugaces.

Corteza suprarrenal

La corteza suprarrenal o corteza adrenal está situada rodeando la circunferencia de la glándula suprarrenal. Su función es la de regular varios componentes del metabolismo con la producción de mineralocorticoides y glucocorticoides que incluyen a la aldosterona y cortisol. La corteza suprarrenal también es un lugar secundario de producción de hormonas sexuales tanto femeninas como masculinas.

La corteza suprarrenal secreta hormonas esteroideas (de naturaleza lipídica), por lo que sus células presentan abundante REL (reticulo endoplasmático liso) y mitocondrias. Basándose en los tipos celulares y la función que realizan, se divide en tres capas diferentes de tejido:
Zona glomerular: Producción de mineralocorticoides, sobre todo, aldosterona.
Zona fascicular: Producción de glucocorticoides, principalmente cortisol, cerca del 95%.
Zona reticular: Producción de andrógenos, incluyendo testosterona.

Zona glomerular

Las células de la zona glomerular de la corteza suprarrenal, secretan mineralocorticoides, como la aldosterona y la desoxicorticosterona en respuesta a un aumento de los niveles de potasio o descenso del flujo de sangre en los riñones. La aldosterona es liberada a la sangre formando parte del sistema renina-angiotensina, que regula la concentración de electrolitos en la sangre, sobre todo de sodio y potasio, actuando en el túbulo contorneado distal de la nefrona de los riñones:
Aumentando la excreción de potasio.
Aumentando la reabsorción de sodio.

La aldosterona en resumen ayuda a regular la presión osmótica del organismo.

Zona fascicular

Capa predominante en la corteza suprarrenal, cuyas células se disponen en hileras separadas por tabiques y capilares.Sus células se llaman espongiocitos porque son voluminosas y contienen numerosos gránulos claros dando a su superficie un aspecto de esponja. Estas células segregan glucocorticoides como el cortisol, o hidrocortisona, y la cortisona al ser estimuladas por la hormona adrenocorticotropica (ACTH). La ACTH es producida por la hipófisis en respuesta al factor hipotalámico estimulante de corticotropina (CRH). Estos tres órganos del sistema endocrino forman el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.

El principal glucocorticoide producido por las glándulas suprarrenales es el cortisol, que cumple diferentes funciones en el metabolismo en múltiples células del organismo como:
Aumenta la disponibilidad de energía y las concentraciones de glucosa en la sangre, mediante varios mecanismos: Estimula la proteólisis, es decir romper proteínas para la producción de aminoácidos.

Estimula la lipólisis, es decir romper triglicéridos (grasa) para formar ácidos grasos libres y glicerol.
Estimula la gluconeogénesis, o la producción de glucosa a partir de nuevas fuentes como los aminoácidos y el glicerol.
Actúa como antagonista de la insulina e inhiben su liberación, lo que produce una disminución de la captación de glucosa por los tejidos.

Tiene propiedades antiinflamatorias que están relacionadas con sus efectos sobre la microcirculación y la inhibición de las citocinas pro-inflamatorias (IL-1 e IL-6), prostaglandinas y linfocinas. Por lo tanto, regulan las respuestas inmunitarias a través del llamado eje inmunosuprarrenal.
También el cortisol tiene efectos importantes sobre la regulación del agua corporal, retrasando la entrada de este líquido del espacio extracelular al intracelular. Por lo que favorece la eliminación renal de agua.
El cortisol inhibe la secreción de la propiomelanocortina (precursor de ACTH), de la CRH y de la vasopresina.

Zona reticular

Es la más interna y presenta células dispuestas en cordones entrecruzados o anastomosados que segregan esteroides sexuales como estrógenos y andrógenos.

Las células de la zona reticular producen una fuente secundaria de andrógenos como testosterona, dihidrotestosterona (DHT), androstenediona y dehidroepiandrosterona (DHEA). Estas hormonas aumentan la masa muscular, estimulan el crecimiento celular, y ayudan al desarrollo de los caracteres sexuales; secundarios.

Exploración anatomofuncional de la corteza suprarrenal

Función glucocorticoide
1. Determinación aislada de cortisol o ACTH: no útil debido a que la secreción es episódica (influyen cambios circadianos y el estrés).
2. Cortisol en orina de 48-72 horas: indica la secreción integrada de cortisol.
3. Cortisolemia durante el día y su relación con el ritmo circadiano: se pierde relación con el ritmo en la hipercortisolemia.
4. Determinación de enzimas como la 11-desoxicortisol o 17-hidroxiprogesterona en plasma: estas enzimas derivan del colesterol a las hormonas suprarrenales.
5. Pruebas de estimulación: valoran la hipofunción glucocorticoide, ej. La administración de ketoconazol, tetracosáctido, metopirona medición de anticuerpos para las enzimas suprarrenales.
6. Pruebas de supresión: valoran la hiperfunción glucocorticoide, ej. La prueba de Nugent y la administración de dexametasona.

Función mineralocorticoide
1. Determinación de aldosterona y A-II en plasma u orina: si ambas están elevadas hay un hiperaldosteronismo secundario y si la aldosterona esta elevada y la A-II disminuida hay un hiperaldosteronismo primario.
2. Actividad de renina plasmática: mide la actividad de la A-II
3. Furosemida VIV: en personas sanas disminuye la volemia, aumenta la aldosterona y aumenta la A-II (angiotensina), si la A-II desciende hay un hiperaldosteronismo primario.

Función androgénica suprarrenal
1. Determinación de sulfato de dehidropiandrosterona en sangre: valora la secreción de andrógenos.
2. Respuesta androstenediona y dehidroepiandrosterona al tetracosáctido: valora la respuesta androgénica.

Exploración anatómica de las glándulas suprarrenales

Se realiza mediante ecografía, TAC (tomografía axial computarizada), RMN (resonancia magnética). La gammagrafía con colesterol marcado con yodo radioactivo da una imagen de la anatomía funcional de la corteza suprarrenal, ya que es captado selectivamente por ella.

Síndromes de hipofunción corticosuprarrenal

Son los síndromes producidos por una insuficiente actividad de las hormonas corticosuprarrenales sobre sus órganos diana. La hipofunción suprarrenal puede ser: global, selectiva, mixta, aguda y crónica (enfermedad de Addison).

Síndrome de insuficiencia suprarrenal global

Etiopatogenia

Insuficiencia suprarrenal primaria

Se debe a una enfermedad intrínseca de las suprarrenales. Las causas más frecuentes son la tuberculosis y la adrenalitas autoinmunitaria. La tuberculosis destruye la corteza y la médula y provoca una deficiencia hormonal global. La adrenalitas autoinmunitaria afecta solamente a la corteza, sin que se produzca destrucción de la médula. También son causas los hongos, CID, amiloidosis, cirugías, fármacos que inhiben las enzimas que sintetizan el cortisol (ketoconazol), SIDA y enfermedades congénitas.

Se caracteriza porque hay un déficit de glucocorticoides y además de mineralocorticoides, lo que hace la diferencia con la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, donde la deficiencia es solo de glucocorticoides, ya que los mineralocorticoides (aldosterona) se mantienen indemne gracias a su regulación de feed-back corto por medio del sistema renina-angiotensina, la presión arterial, la concentración de potasio, y en menor medida la estimulación de ACTH.

Insuficiencia suprarrenal terciaria

Se debe a un trastorno hipotalámico en la producción y secreción de CRH.

Resistencia familiar a los glucocorticoides

Algún trastorno de un gen que sintetiza la proteína receptora de los glucocorticoides.

Fisiopatología

Insuficiencia suprarrenal primaria

Cuando se produce una destrucción lenta de las suprarrenales, a medida que la secreción de cortisol y aldosterona va bajando se eleva de forma compensadora la ACTH (hormona adrenocorticotropa o corticotropina), con lo que se mantiene la secreción hormonal, aunque la reserva suprarrenal baja. El paciente puede hacer una vida normal pero cualquier estrés puede desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda.

Cuando el 90% de la glándula se ha destruido se produce una insuficiencia suprarrenal global debido a que los mecanismos compensadores son incapaces de mantener unos niveles adecuados de esteroides. El exceso de ACTH, va a ser provocado por un exceso de POMC (precursora de la ACTH y la MSH), ésta última estimula a los melanocitos y causa una hiperpigmentación en áreas expuestas como cara cuello y manos, roce o presión en las rodillas, codos, áreas de sostén, cintura, labios y mucosa oral.

La falta de cortisol provoca una disfunción celular generalizada que se va a manifestar con cansancio y debilidad muscular, gastrointestinalmente se manifiesta como náuseas, vómitos, diarrea (deshidratación), se causa una hipoglucemia por la disminución de la gluconeogénesis y el aumento a la sensibilidad de la insulina y finalmente una mala tolerancia al estrés.

La falta de mineralocorticoides causa un aumento de las pérdidas urinarias de sodio, una retención renal de potasio (hiponatremia e hiperpotasemia), que causa astenia y alteraciones neuromusculares, además por la depleción hidrosalina causa una hipotensión ortostática que progresa a una hipotensión arterial, a su vez la retención de hidrógeno va a causar una acidosis hiperclorémica.

La falta de andrógenos suprarrenales en la mujer va a disminuir la presencia de vello axilar y pubiano, con disminución de la libido; en el hombre va a disminuir la libido y afecta a la función inmunológica y a la calidad de vida.

Insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria

Se diferencian de la anterior en que no se produce hiperpigmentación (debido a que las concentraciones de ACTH son indetectables), las alteraciones hidroelectrolíticas son menores (ya que la aldosterona está relativamente conservada por el sistema renina-angiotensina) y pueden aparecer otros datos de enfermedad hipofisiaria o hipotalámica.

Insuficiencia suprarrenal aguda

La ausencia repentina de cortisol y aldosterona provoca náuseas, vómitos, dolor abdominal, hiperpotasemia e hipoglucemia. Es mortal si no se trata inmediatamente.

Síndromes de hiperfunción corticosuprarrenal

Síndrome de hipercortisolismo

Excesiva actividad de los glucocorticoides sobre las células del organismo(si es un problema crónico se denomina síndrome de Cushing).

Etiopatogenia
1. Primario: adenoma suprarrenal, CA suprarrenal, hiperplasia suprarrenal (no por ACTH).
2. Secundario: microadenoma hipofisiario secretor de ACTH (Cushing).
3. Terciario: hipersecreción hipotalámica de CRH (tumoral o no).
4. Secreción ectópica de ACTH (CA bronquial).
5. Secreción ectópica de CRH (carcinoide).
6. Yatrógeno: uso crónico de ACTH o cortisol

Fisiopatología

El exceso crónico de corticoides produce una redistribución de la grasa corporal y aumento del catabolismo proteico. La grasa tiende a acumularse en la cara, el cuello, el tronco y abdomen, las extremidades adelgazan, ya que pierden tejido adiposo, los músculos se atrofian debido al catabolismo proteico. Todo ello configura una obesidad de localización troncular o central. La cara adquiere un aspecto redondeado (en luna llena), el cuello se ve relativamente corto (cuello de búfalo) debido al acumulo de grasa y una fosa supraclavicular prominente.

En los niños el estado catabólico provoca una detención del crecimiento, otras manifestaciones pueden ser: piel atrófica y débil, mala cicatrización, estrías purpuritas o vinosa, osteoporosis. Aparece intolerancia a la glucosa e hiperinsulinismo que pueden desencadenar una Diabetes Mellitus. En el sistema nervioso produce depresión, paranoia. Puede aparecer HTA que puede desencadenar en ICC.

En los casos donde se ve elevada la ACTH se puede encontrar hiperpigmentación y aumento de las secreción de andrógenos, lo que se traduce en hirsutismo e irregularidades menstruales.

Síndrome de hipermineralocorticismo

Hiperaldosteronismo primario o síndrome de Conn

Etiopatogenia
1. Tumor adrenal secretor de aldosterona (c, carcinoma).
2. Hiperplasia de la capa glomerulosa
3. Hiperaldosteronismo primario familiar: síndrome de Sutherland, donde ocurre una síntesis ectópica de aldosterona en la capa fasciculada.

Fisiopatología

El exceso de aldosterona produce un aumento de retención de sodio en el riñón, con expansión del volumen circulante e HTA de grado variable. El exceso de volemia causa inhibición en la formación de renina y activa la secreción de diversos péptidos diuréticos (fenómeno de escape), debido a este fenómeno rara vez se presenta edema. Otra consecuencia del exceso de aldosterona es una hipopotasemia (por hiperkaliuria), ésta puede modificarse en una alcalosis metabólica y un aumento de la resistencia tubular a ADH (poliuria) y debilidad muscular.

Hiperaldosteronismo secundario (hiperreninémico)

Etiopatogenia

Se da en todas aquellas situaciones en que aumenta la concentración de renina en la sangre, lo que origina un aumento de la angiotensina II que estimula la producción de aldosterona y eso se produce por: disminución del volumen circulante o alteraciones renales.

Fisiopatología

El hiperaldosteronismo produce una retención renal de sodio y perdida de potasio. esto causa una expansión del volumen extracelular y plasmático con formación de edemas;cabe destacar que la TA es normal o baja.

Aparato reproductor masculino

El aparato reproductor masculino es, junto con el femenino, el encargado de la reproducción, es decir, de la formación de nuevos individuos.

Los principales órganos externos son los testículos, el epidídimo, el pene y el escroto, el saco que envuelve los testículos. Los conductos deferentes y las glándulas accesorias son órganos internos.

Los testículos producen espermatozoides y liberan a la sangre hormonas sexuales masculinas (testosterona). Un sistema de conductos que incluyen el epidídimo y los conductos deferentes almacenan los espermatozoides y los conducen al exterior a través del pene. En el transcurso de las relaciones sexuales se produce la eyaculación, que consiste en la liberación del líquido seminal o semen. El semen está compuesto por los espermatozoides producidos por los testículos y diversas secreciones de las glándulas sexuales accesorias, que son la próstata y las glándulas

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Órganos externos

Testículos

Son los principales órganos del sistema reproductor masculino. Producen las células espermáticas y las hormonas sexuales masculinas. Se encuentran alojados en el escroto o saco escrotal, que es un conjunto de envolturas que cubre y aloja a los testículos en el varón.

Pene

El pene está formado por el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos, una de cuyas funciones es depositar el esperma durante el coito vaginal en la vagina, y con ello lograr la fecundación del óvulo.
Cuerpo esponjoso

El cuerpo esponjoso es la más pequeña de las tres columnas de tejido eréctil que se encuentran en el interior del pene (las otras dos son los cuerpos cavernosos). Está ubicado en la parte inferior del miembro viril. El glande es la última porción y la parte más ancha del cuerpo esponjoso; presenta una forma cónica.

Su función es la de evitar que, durante la erección, se comprima la uretra, conducto por el que son expulsados tanto el semen como la orina.
Cuerpos cavernosos

Los cuerpos cavernosos constituyen un par de columnas de tejido eréctil situadas en la parte superior del pene que se llenan de sangre durante las erecciones.

Epidídimo

El epidídimo se constituye por la reunión y apelotonamiento de los conductos seminíferos. Se distingue una cabeza, cuerpo y cola que continúa con el conducto deferente. Tiene aproximadamente 5 cm de longitud por 12 mm de ancho.

Conductos deferentes

Los conductos deferentes son un par de conductos rodeados de músculo liso, cada uno de 30 cm de largo, aproximadamente, que conectan el epidídimo con los conductos eyaculatorios, intermediando el recorrido del semen entre estos.

Durante la eyaculación, el músculo liso de los conductos se contrae, impulsando el semen hacia los conductos eyaculatorios y luego a la uretra, desde donde es expulsado al exterior. La vasectomía es un método de anticoncepción en el cual los conductos deferentes son cortados.
Órganos internos
Vesículas seminales

Secretan un líquido alcalino viscoso que neutraliza el ambiente ácido de la uretra. En condiciones normales el líquido contribuye alrededor del 60% del semen. Las vesículas o glándulas seminales son unas glándulas productoras de aproximadamente el 3% del volumen del líquido seminal situadas en la excavación pélvica. Detrás de la vejiga urinaria, delante del recto e inmediatamente por encima de la base de la próstata, con la que están unidas por su extremo inferior.

Conducto eyaculador

Los conductos eyaculatorios constituyen parte de la anatomía masculina; cada varón tiene dos de ellos. Comienzan al final de los vasos deferentes y terminan en la uretra. Durante la eyaculación, el semen pasa a través de estos conductos y es posteriormente expulsado del cuerpo a través del pene.

Próstata

La próstata es un órgano glandular del aparato genitourinario, exclusivo de los hombres, con forma de castaña, localizada enfrente del recto, debajo y a la salida de la vejiga urinaria. Contiene células que producen parte del líquido seminal que protege y nutre a los espermatozoides contenidos en el semen.

Uretra

La uretra es el conducto por el que discurre la orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo durante la micción. La función de la uretra es excretora en ambos sexos y también cumple una función reproductiva en el hombre al permitir el paso del semen desde las vesículas seminales que abocan a la próstata hasta el exterior.
Glándulas bulbouretrales

Las glándulas bulbouretrales, también conocidas como glándulas de Cowper, son dos glándulas que se encuentran debajo de la próstata. Su función es secretar un líquido alcalino que lubrica y neutraliza la acidez de la uretra antes del paso del semen en la eyaculación. Este líquido puede contener espermatozoides (generalmente arrastrados), por lo cual la práctica de retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación no es un método anticonceptivo efectivo.

Incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria es la pérdida del control vesical e implica un importante impacto psicológico y social. Puede condicionar el estilo de vida del paciente, aunque es común que el paciente afectado de incontinencia no le dé la importancia que merece, sin intentar aclarar el tipo y determinar si es pasajera, reversible o simplemente buscar una opinión especializada.

En pediatría, se suele reversar el término enuresis a la incontinencia nocturna infantil.

Etiología

Las causas son múltiples, entre las que destacan la inestabilidad del detrusor (vejiga espástica), incontinencia por rebosamiento, por esfuerzo, la impactación fecal en pacientes de edad avanzada o simplemente una incontinencia funcional.

También puede ser secundaria a anormalidades anatómicas, esfuerzo físico, cistocele, urgencias relacionadas con infecciones o enfermedades del sistema nervioso, o el goteo que acompaña a una vejiga fláccida distendida en exceso.

Cuadro clínico

La incontinencia es la incapacidad para contener la salida de orina, de tal manera que este padecimiento puede encontrarse en múltiples enfermedades.

Inestabilidad del detrusor (vejiga espástica o sin inhibición):
La vejiga neuropática es la causa más común de incontinencia crónica en pacientes con demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer. El volumen vesical es pequeño y las contracciones sin inhibición del detrusor originan la incontinencia.
La incontinencia por rebosamiento, normalmente ocurre en varones de edad avanzada con hipertrofia prostática benigna y obstrucción parcial de la desembocadura vesical; asimismo, las grandes vejigas neuropáticas que se presentan en la diabetes y la tabes dorsal pueden ocasionar incontinencia por rebosamiento. Otra causa de incontinencia por rebosamiento es la provocada por los fármacos con efectos anticolinérgicos (atropina, antidepresores, antihistamínicos) que causan retención urinaria y en forma secundaria la incontinencia por rebosamiento.

Tratamiento

La incontinencia puede tratarse con o sin fármaco.

Tratamientos no farmacológicos:
Oclusores para incontinencia para hombres (externos)
Colectores de orina con bolsa
Ejercicios de Kegel (consiste en contraer los músculos pélvicos)
Variación de Kegel con bolas chinas
Conos vaginales
Reentrenamiento de la vejiga.
Estimulación eléctrica. (PTNS)
Pañales absorbentes
Método del retraso de la orina
Programación de la visita al baño
Dieta y pérdida de peso
Láser ginecológico

Enuresis

La enuresis es la persistencia de micciones incontroladas más allá de la edad en la que se alcanza el control vesical (4-6 años como edad extrema).

Es incorrecta la palabra "eneuresis" como sinónimo de este término.

Clasificación

Según al momento del día de su manifestaciónDiurna: cuando la pérdida involuntaria de orina ocurre durante las horas del día,
Nocturna: cuando sucede durante el sueño (la más frecuente).
Según el control de la micciónPrimaria: cuando el niño no ha llegado a controlar la micción durante un periodo continuado de al menos 6 meses. El 80% de las enuresis son primarias.
Secundaria: cuando ha existido un periodo previo de control de la vejiga.

Cuadro clínico

Enuresis diurna

Su pre-valencia es notablemente inferior a la nocturna, dándose en el 10% de la población infantil entre 4 y 6 años. La padecen el doble de niñas que de niños, al contrario que en la nocturna.

Enuresis nocturna

La enuresis nocturna es la pérdida involuntaria de orina que sucede durante el sueño. Esta enfermedad, al igual que el sonambulismo y los terrores nocturnos, es otra parasomnia que se produce durante el sueño de ondas lentas.

Enuresis nocturna primaria

En la enuresis nocturna primaria, los trastornos psicológicos casi siempre son el resultado de una enuresis y solo raramente son la causa.

Según la Asociación Americana de Psiquiatría, las posibles etiologías de la enuresis nocturna primaria consisten en un retraso del desarrollo, un factor genético, desórdenes del sueño y alteraciones de los niveles de hormona antidiurética (ADH). Por otra parte, siempre se deben excluir causas secundarias como alteraciones neurológicas, infecciones urinarias y malformaciones anatómicas de ureteres, vejiga y uretra. Otra causa de enuresis nocturna es la neuroglucopenia, una hipoglucemia que afecta al sistema nervioso central, producida por un exceso de insulinización en paciente diabético, quien normalmente presenta poliuria dentro de su enfermedad.

Antes de los 5 o 6 años de edad, la enuresis nocturna debe considerarse probablemente como una característica normal del desarrollo. Suele mejorar de forma espontánea en la pubertad, con una prevalecencia del 1 al 3% en la adolescencia tardía, siendo poco frecuente en la edad adulta. La edad umbral para el inicio del tratamiento depende de la preocupación de los padres y del paciente con respecto al problema.

Enuresis nocturna secundaria

En los individuos de mayor edad con enuresis se debe establecer una distinción entre la enuresis primaria y la secundaria; esta última se define como la enuresis en pacientes que han sido completamente continentes durante 6 a 12 meses. A diferencia de la enuresis nocturna primaria, en la secundaria casi siempre la causa es psicológica.2 Entre las causas más importantes de enuresis secundaria hay que citar los trastornos emocionales, las infecciones del aparato urinario, las lesiones de la cauda equina, la epilepsia, la apnea del sueño y las malformaciones del aparato urinario. En los pacientes con enuresis secundaria, se debe descartar la presencia de alguna causa subyacente.

Diagnóstico diferencial

No debe confundirse con nicturia, que es el aumento de la frecuencia en la micción nocturna, pero sin incontinencia.

Tratamiento

Los estudios científicos y psicológicos indican que la enuresis puede tener tanto un tratamiento activo como pasivo. Cuando la enuresis es fuente de una importante tensión emocional, puede estar indicada la farmacoterapia sintomática, prestando la atención adecuada a las posibles causas subyacentes, es decir a los aspectos emocionales. Se debe distinguir entre los trastornos de origen neurológico y los de etiología psicológica, que son la gran mayoría de los casos. Cuando los tratamientos "activo" y "pasivo" no terminan de resolver el problema, o bien desde el inicio de la intervención, se debe tener en cuenta el abordaje de los problemas emocionales del niño o adolescente, mediante el tratamiento Psicológico.

Tratamiento activo

El tratamiento activo consiste brevemente en medicación apropiada (imipramina, arginina, anticolinérgicos, etc.) para modificar el ánimo del niño, así como la dilatación de la vejiga que está íntimamente relacionada con la capacidad de contención y vaciamiento de la misma. También existen una serie de prácticas, orientadas a desarrollar el control del agujero anal (ejercicios de control de pene), así como ciertas conductas que previenen la enuresis nocturna. El tratamiento sintomático se suele realizar con cloruro de oxibutinina o con imipramina. En algunos pacientes, se ha utilizado las desmopresina por vía intranasal.