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CIRUJANOS DE COLUMNA EN QUITO

 

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CIRUGIA COLUMNA VERTEBRAL
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Ahtty Vallejo Edison
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Barros Flores Hugo
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Moncayo Aguilar Jaime
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Hospital Metropolitano Torre Médica III Piso 5
Nicola Hazem
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Hospital de Los Valles - Edificio Citimed
Ochoa Marcelo
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Centro Médico Meditropoli Av. Mariana de Jesús y Occidental
Ordoñez Cordova Jack
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Av. 10 de Agosto N39 - 155 y Dibuja Axxis Hospital Mezzanine Consultorio 14
Otero José Rafael
3515728
Edificio Citimed Piso 3 Consultorio 349
Ramírez Elío
0999470095
Clínica San Rafael

 

 

 

 

 

articulo1

 

 

 

 

 

 

La columna vertebral, espina dorsal o el raquis es una compleja estructura osteofibrocartilaginosa articulada y resistente, en forma de tallo longitudinal, que constituye la porción posterior e inferior del esqueleto axial. La columna vertebral es un órgano situado (en su mayor extensión) en la parte media y posterior del tronco, y va desde la cabeza (a la cual sostiene), pasando por el cuello y la espalda, hasta la pelvis a la cual le da soporte.

 

Regiones de la columna

 

La columna vertebral consta de cinco regiones, contando con 33 vértebras, dividiéndose en:
Región cervical (7 vértebras, C1-C7)
Región torácica (12 vértebras, T1-T12)
Región lumbar (5 vértebras, L1-L5)
Región sacra (5 vértebras, S1-S5)
Región coxígea (4 vértebras, inconstantes)2

Cada región tiene una serie de características propias, las cuales se van superponiendo en aquellas vértebras cercanas a la otra zona (como por ejemplo C7, T12 o L5).

 

Región cervical

 

Existen siete huesos cervicales, con ocho nervios espinales, en general son pequeños y delicados. Sus procesos espinosos son cortos (con excepción de C2 y C7, los cuales tienen procesos espinosos incluso palpables). Nombrados de cefálico a caudal de C1 a C7, Atlas (C1) y Axis (C2), son las vértebras que le permiten la movilidad del cuello. En la mayoría de las situaciones, es la articulación atlanto-occipital que le permite a la cabeza moverse de arriba a abajo, mientras que la unión atlantoaxidoidea le permite al cuello moverse y girar de izquierda a derecha. En el axis se encuentra el primer disco intervertebral de la columna espinal. Todos los mamíferos salvo los manatíes y los perezosos tienen 7 vértebras cervicales, sin importar la longitud del cuello. Las vértebras cervicales poseen el foramen transverso por donde transcurren las arterias vertebrales que llegan hasta el foramen magno para finalizar en el polígono de Willis. Estos forámenes son los más pequeños, mientras que el foramen vertebral tiene forma triangular. Los procesos espinosos son cortos y con frecuencia están bifurcados (salvo el proceso C7, en donde se ve claramente un fenómeno de transición, asemejándose más a una vértebra torácica que a una vértebra cervical prototipo).

En la región cervical podemos distinguir dos partes: -Columna cervical superior (CCA): formada por los cóndilos occipitales, atlas (C1) y carillas articulares superiores del axis (C2). Hacen movimientos cibernéticos, de ajuste con 3 grados de movimiento.

 

-Columna cervical baja (CCB): desde las carillas articulares inferiores del axis (C2) hasta la meseta superior de T1. Van a realizar dos tipos de movimientos: flexoextensión y movimientos mixtos de inclinación-rotación. Esta región requiere mucha movilidad, protege al bulbo raquídeo y la médula espinal. También estabiliza y sostiene la cabeza que representa el 10 % del peso corporal.

Ambas partes de la columna cervical (CCA y CCB)se van a complementar entre sí para realizar movimientos puros de rotación, inclinación o flexoextensión de la cabeza.

Región torácica

Los doce huesos torácicos y sus procesos transversos tienen una superficie para articular con las costillas. Alguna rotación puede ocurrir entre las vértebras de esta zona, pero en general, poseen una alta rigidez que previene la flexión o la excursión excesiva, formando en conjunto a las costillas y la caja torácica, protegiendo los órganos vitales que existen a este nivel (corazón, pulmón y grandes vasos). Los cuerpos vertebrales tiene forma de corazón con un amplio diámetro Antero Posterior. Los forámenes vertebrales tienen forma circular.

Región lumbar

Las cinco vértebras tienen una estructura muy robusta, debido al gran peso que tienen que soportar por parte del resto de vértebras proximales. Permiten un grado significativo de flexión y extensión, además de flexión lateral y un pequeño rango de rotación. Es el segmento de mayor movilidad a nivel de la columna. Los discos entre las vértebras construyen la lordosis lumbar (tercera curva fisiológica de la columna, con concavidad hacia posterior).

 

Región sacra

 

Son cinco huesos que en la edad madura del ser humano se encuentran fusionadas, sin disco intervertebral entre cada una de ellas.

Cóccix

En general, son cuatro vértebras (en casos más raros puede haber tres o cinco) sin discos intervertebrales. Muchos animales mamíferos pueden tener un mayor número de vértebras a nivel de esta región, denominándoseles "vértebras caudales". El dolor a nivel de esta región se le denomina coccigodinia, la cual puede ser de diverso origen.

Funciones

Las funciones de la columna vertebral son varias, principalmente interviene como elemento de sostén estático y dinámico, proporciona protección a la médula espinal recubriéndola, y es uno de los factores que ayudan a mantener el centro de gravedad de los vertebrados.3

La columna vertebral es la estructura principal de soporte del esqueleto que protege la médula espinal y permite al ser humano desplazarse en posición “de pie”, sin perder el equilibrio. La columna vertebral está formada por siete vértebras cervicales, doce vértebras torácicas o vértebras dorsales, cinco vértebras lumbares inferiores soldadas al sacro, y tres a cinco vértebras soldadas a la “cola” o cóccix. Entre las vértebras también se encuentran unos tejidos llamados discos intervertebrales que le dan mayor flexibilidad.

La columna vertebral sirve también de soporte para el cráneo.

 

La columna vertebral está constituida por piezas óseas superpuestas y articuladas entre sí, llamadas vértebras (vertebræ PNA), cuyo número —considerado erróneamente casi constante— es de 33 piezas aproximadamente, dependiendo de la especie.

Las vértebras están conformadas de tal manera que la columna goza de flexibilidad, estabilidad y amortiguación de impactos durante la locomoción normal del organismo.

La columna vertebral de un humano adulto mide por término medio 75 cm de longitud.

Curvaturas de la columna vertebral humana

 Orientación de la columna vertebral en superficie.
Las curvaturas de la columna vertebral, no se producen sólo debido a la forma de las vértebras, sino también, a la forma de los discos intervertebrales.

En humanos, la columna vertebral presenta varias curvas, que corresponden a sus diferentes regiones: cervical, torácica, lumbar y pélvica.

La curva cervical es convexa hacia adelante; es la menos marcada de todas las curvas. La curva torácica es concava hacia delante y se conoce como la curva tt.La curva lumbar es más marcada en la mujer que en el varón. Es convexa anteriormente y se conoce como la curva lordótica. La curva pélvica concluye en el coxis; su concavidad se dirige hacia delante y hacia atrás.

 

La columna humana cuenta con dos tipos principales de curvaturas: anteroposteriores (ventrodorsales) y laterolaterales:

Curvaturas anteroposteriores

Se describen dos tipos de curvaturas: cifosis y lordosis. La cifosis es la curvatura que dispone al segmento vertebral con una concavidad anterior o ventral y una convexidad posterior o dorsal. La lordosis, al contrario, dispone al segmento vertebral con una convexidad anterior o ventral y una concavidad posterior o dorsal. La columna vertebral humana se divide en cuatro regiones, cada una con un tipo de curvatura característica:
Cervical: lordosis.
Torácica: cifosis.
Lumbar: lordosis.
Sacro-coccígea: cifosis.

En el recién nacido humano, la columna cervical sólo cuenta con una gran cifosis. La lordosis lumbar y cervical, aparecen luego.

Curvaturas laterolaterales

En humanos, la columna vertebral presenta una curvatura torácica imperceptible de convexidad contralateral al lado funcional del cuerpo. Debido al predominio de la condición diestra en la población, la mayoría presenta una curvatura lateral torácica de convexidad izquierda.

Biomecánica Fisioterápica
 
Biomecánicamente hablando, la columna vertebral tiene dos grandes funciones:

En primer lugar, es un pilar que sostiene el tronco, y mientras más inferior (lumbar), más centralizado está con respecto de los demás componentes, para soportar mejor la carga del hemicuerpo que queda sobre esta zona. Así mismo, en la región cervical también se distribuye en el centro (para soportar la cabeza), esto es lo que veríamos en un corte anteroposterior. No es así en la zona dorsal debido a su función de albergar algunos de los principales órganos.

En segundo lugar, la columna protege a dos de los principales elementos del sistema nervioso central, que son la médula espinal, alojada en su canal raquídeo y, puesto que éste comienza en el agujero magno occipital, también al bulbo raquídeo.

Por supuesto, no podemos olvidar la importancia de una columna articulada que permite el movimiento del tronco y la diferencia que aporta esta capacidad con otras especies que es la bipedestación.

 

Unidad funcional vertebral

 

La unidad funcional vertebral está constituida por dos vértebras adyacentes y el disco intervertebral.

En esta unidad vertebral se puede distinguir un pilar anterior, cuya principal función es el soporte, desempeñando una función estática; y un pilar posterior cuya función es dinámica. Existe una relación funcional entre el pilar anterior y el posterior, que queda asegurada por los pedículos vertebrales. La unidad vertebral representa una palanca «interapoyo» de primer grado, donde la articulación interapofisiaria desempeña el papel de punto de apoyo. Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de comprensión axial sobre el disco de manera pasiva, y amortiguación activa en los músculos posteriores.

 

Generalidades del cuerpo vertebral

 

El cuerpo vertebral tiene la estructura de un hueso corto; es decir, una estructura en cascarón con una cortical de hueso denso rodeando al tejido esponjoso. La cortical de la cara superior y de la cara inferior del cuerpo vertebral se denomina meseta vertebral. Este es más espeso en su parte central donde se halla una porción cartilaginosa. La periferia forma un reborde, el rodete marginal. Este rodete procede del punto de osificación epifisaria que tiene la forma de un anillo y se une al resto del cuerpo vertebral hacia los 14 o 15 años de edad. Las alteraciones de osificación de este núcleo epifisario constituyen la epifisitis vertebral o la enfermedad de Schauermann.

 

En un corte verticofrontal del cuerpo vertebral, se puede constatar con claridad, a cada lado, corticales espesas, arriba y abajo, la meseta tibial cubierta por una capa cartilaginosa y en el centro del cuerpo vertebral trabéculas de hueso esponjoso que se distribuyen siguiendo líneas de fuerza. Estas línea son verticales y unen la meseta superior y la inferior, u horizontales que unen las dos corticales laterales, o también oblicuas, uniendo entonces la meseta inferior con las corticales laterales.

En un corte sagital, aparecen nuevamente las citadas trabéculas verticales pero, además, existen dos sistemas de fibras oblicuas denominadas fibras en abanico. Por una parte, un abanico que se origina en la meseta superior para expandirse, a través de los pedículos, hacia la apófisis articular superior de cada lado y la apófisis espinosa. Por otra parte, un abanico que se origina en la meseta inferior para expandirse, a través de los pedículos, hacia las dos apófisis articulares inferiores y la apófisis espinosa. El cruce de estos tres sistemas trabeculares establece puntos de gran resistencia, pero también un punto de menor resistencia, y en particular un triángulo de base anterior donde no existen más que trabéculas verticales.

 

Esto explica la fractura cuneiforme del cuerpo vertebral: de hecho, ante una fuerza de compresión axial de 600 kg la parte anterior del cuerpo vertebral se aplasta: se trata de una fractura por aplastamiento. Para aplastar enteramente el cuerpo vertebral además de hacer que “el muro posterior” ceda, se precisa una fuerza de compresión axial de 800 kg.

 

Generalidades del arco

 

Cuando se descompone una vértebra tipo en sus diferentes partes constitutivas, puede constatarse que está compuesta por dos partes principales:
El cuerpo vertebral, por delante.
El arco posterior, por detrás.

El arco posterior tiene forma de herradura, a ambos lados de este arco posterior se fija el macizo de las apófisis articulares, de modo, que se delimitan dos partes en el mismo.

- Por un lado se localizan los pedículos, por delante del macizo de las apófisis articulares.

- Por otro se sitúan las láminas y por detrás del macizo de las apófisis articulares.

Por detrás, en la línea media, se fijan las apófisis espinosas. El arco posterior, así constituido, se une a la cara posterior del cuerpo vertebral mediante los pedículos. La vértebra completa contiene además las apófisis transversas, que se unen al arco posterior aproximadamente a la altura del macizo de las apófisis articulares. Esta vértebra tipo se halla en todos los niveles del raquis con, por supuesto, cambios importantes bien en el cuerpo vertebral, en el arco posterior y generalmente en ambas a la vez.

 

Biomecánica del arco

 

Situado por detrás de la vértebra se localiza el arco posterior. Sujeta las apófisis articulares, cuyo apilamiento conforma las columnas de las apófisis articulares. El pilar posterior desempeña una función dinámica. La relación funcional entre pilar anterior y pilar posterior queda garantizada por los pedículos vertebrales. Si se considera la estructura trabecular de los discos vertebrales y de los arcos posteriores, se puede comparar cada vértebra a una palanca de primer grado, denominada "interapoyo", donde la articulación cigapofisiaria desempeña la función de punto de apoyo. Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compresión axial sobre la columna: amortiguación indirecta y pasiva en el disco intervertebral, amortiguación indirecta y activa en los músculos de las correderas vertebrales, todo esto mediante las palancas que forma cada arco posterior. Por lo tanto, la amortiguación de las fuerzas de compresión es a la vez pasiva y activa.

 

Biomecánica del cuerpo vertebral

 

El cuerpo vertebral comprende una estructura ósea cóncava lateralmente, cuyas dimensiones predominan en anchura, que posee una concavidad posterior para que se aloje la médula y que se encuentra recubierta de cartílago articular. Su morfología es determinada por las grandes exigencias mecánicas en cuanto a la transmisión de fuerzas a la que se ve sometido todo el raquis vertebral, llegando a soportar más del 80 % de la carga.

Los cuerpos vertebrales superior e inferior adyacentes al disco intervertebral forman una articulación de tipo anfiartrosis. Cuya función principal es dar estabilidad soportando principalmente esfuerzos compresivos. Por el contrario, sus respectivos arcos vertebrales poseen una función dinámica proporcionando dinamismo a toda la estructura funcional formada por los 3 elementos anteriores.

 

La alteración de la distribución de cargas entre el cuerpo y el arco vertebral determinará la aparición de síndromes facetarios, degenerando los macizos interapofisiarios posteriores por el aumento del porcentaje de carga soportado.

La transmisión de cargas se modifica en función de la curvatura del raquis que se encuentre sometida a estrés:
En las lordosis cervical y lumbar se producen principalmente a través de los arcos vertebrales o pilar posterior.
En las cifosis dorsal y sacra a través de los cuerpos vertebrales o pilar anterior.
En las zonas de transición las estructuras sometidas a importantes fuerzas de tracción son los pedículos vertebrales.

Comportamiento de los cuerpos vertebrales y arcos vertebrales asociado a los movimientos simples del disco:
Flexión: La vértebra superior se desliza hacia delante y disminuye el espacio intervertebral a nivel anterior.
El núcleo se desliza hacia atrás.
Mecanismo de autoestabilización (acción conjunta del núcleo pulposo y del anillo fibroso) hace de freno para evitar mayor desplazamiento de la vértebra superior hacia delante.
Los procesos articulares posteriores se separan.

Extensión: La vértebra superior se desliza hacia atrás y disminuye el espacio intervertebral a nivel posterior.
El núcleo se desliza hacia delante.
Mecanismo de autoestabilización: hace de freno para evitar mayor desplazamiento de la vértebra superior hacia atrás.
Los procesos articulares posteriores se juntan.

Latero flexión o inclinación lateral: La vértebra superior se desplaza hacia el lateral.
El núcleo pulposo se desliza contralateral.
El mecanismo de autoestabilización: hace de freno para evitar mayor desplazamiento de la vértebra superior hacia el lateral.

Rotación: La vértebra superior rota hacia el lateral.
El núcleo pulposo rota en sentido contralateral.
Incremento de la presión interna del núcleo pulposo.
El mecanismo de autoestabilización: hace de freno para evitar mayor rotación de la vértebra superior.

 

Función de las columnas que forman los discos y arcos

 

Por delante se encuentra el pilar anterior, cuya función es principalmente de soporte. Por detrás se hallan las columnas articulares, sujetas por el arco posterior. Mientras el pilar anterior desempeña una función estática, el pilar posterior desempeña una función dinámica.

En sentido vertical, la disposición alterna de las piezas óseas y de los elementos de unión ligamentosa permite distinguir, según Schmorl, un segmento pasivo, constituido por la vértebra misma, y un segmento motor, que comprende de delante atrás: el disco intervertebral, el agujero de conjunción, las articulaciones interapofisiarias y, por último, el ligamento amarillo y el interespinoso. La movilidad de este segmento motor, correspondiente al pilar posterior, es responsable de los movimientos de la columna vertebral.

Los ligamentos anexos al arco posterior aseguran la unión entre dos arcos vertebrales adyacentes:
El ligamento amarillo, muy denso y resistente, que se une a su homólogo en la línea media y se inserta, por arriba en la cara profunda de la lámina vertebral de la vértebra subyacente y, por abajo en el borde superior de la lámina vertebral de la vértebra subyacente.
El ligamento interespinoso, que se prolonga por detrás mediante el ligamento supraespinoso. Este ligamento supraespinoso está poco individualizado en la porción lumbar; en cambio, es muy nítido en el tramo cervical.
El ligamento intertransverso, que se inserta a cada lado en el extremo de cada apófisis transversa.
Ligamentos interapofisiarios, que se encuentran en las articulaciones interapofisiarias y que refuerzan la cápsula de estas articulaciones: ligamento anterior y ligamento posterior.

El conjunto de estos ligamentos asegura una unión extremadamente sólida entre las vértebras, a la par que le confiere al raquis una gran resistencia mecánica.

Biomecánica de los pilares vertebrales

En primer lugar es necesario saber que el 80 % del peso corporal cae sobre el pilar anterior de la columna (parte estática), y el 20 % restante sobre el pilar posterior (parte dinámica). Según Louis y Bruguer, cuando se alteran estas funciones, se producen una serie de compensaciones (hernias, protusiones...).

 

Pilar anterior

 

El pilar anterior de la columna vertebral está constituido por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Tiene una función de soporte (cuerpos) y elasticidad (discos).

 

Cuerpo vertebral

 

Es un hueso corto, con el interior de tejido óseo esponjoso, que se dispone en el interior formando unas estructuras anastomosadas bifurcadas llamadas trabéculas, y tejido óseo compacto o cortical en la superficie. Las trabéculas se disponen en 3 direcciones: vertical, que unen la cara superior y la inferior; horizontal, que unen las corticales laterales, y dos sistemas de líneas oblicuas o fibra en abanico. Las horizontales se dirigen desde la cara superior e inferior del cuerpo vertebral, pasando por los dos pedículos, hasta la apófisis articulares superior, inferior y espinosa. El entrecruzamiento de los sistemas trabeculares establece puntos de fuerte resistencia, como es el caso de los pedículos, pero también puntos de menor resistencia como el triángulo que se forma a nivel de la parte más anterior del cuerpo vertebral, donde solo exiten trabéculas verticales, por lo que es el lugar de asentamiento de fracturas por flexión.

 

Disco intervertebral


Es un sistema amortiguador que une dos cuerpos vertebrales adyacentes formando una articulación de tipo anfiartrosis. Está constituido de una parte central llamada núcleo pulposo, y una periférica llamada anillo fibroso. La función fundamental es mantener separadas las dos vértebras y permitir movimientos de balanceo entre ellas. El 70-90 % del núcleo es agua, el 65 % de su peso seco son proteoglicanos (cuya función es retener agua) y el 15-20 % colágeno de tipo II (de naturaleza elástica). El contenido de colágeno varía en función de su localización (es mayor en los discos cervicales y menor en los lumbares) y de la edad (disminuye con la edad, por lo que disminuye su resistencia). No tiene vasos ni nervios, de ahí su incapacidad de regeneración. En cuanto al anillo fibroso, consiste en capas concéntricas sucesivas de fibras colágenas, ordenadas oblicuamente con 30º de inclinación a derecha e izquierda de forma alternante entre cada capa, lo que hacen que sean prácticamente perpendiculares entre sí. Esta arquitectura le hace capaz de soportar compresiones, pero está mal preparado para los cizallamientos. Su composición es la misma que la del núcleo, pero con distintas concentraciones relativas (60-70 % agua y 50-60 % colágeno) y distinto tipo de colágeno, ya que el anillo contiene colágeno tipo I, capaz de soportar tensiones.

 

Par funcional vertebral

El par funcional vertebral está representado por la unión de dos vértebras mediante el disco vertebral y sus elementos de unión. Representa una palanca interapoyo del primer tipo con un punto fijo en las carillas.

La articulación entre dos vértebras adyacentes es una anfiartrosis. Está constituida por dos mesetas de las vértebras adyacentes unidas entre sí por el disco intervertebral. La estructura de este disco es muy característica, consta de dos partes: Anillo fibroso y núcleo pulposo.

El anillo fibroso y el núcleo pulposo forman juntos una pareja funcional cuya eficacia depende de la integridad de ambos elementos. Si la presión interna del núcleo pulposo disminuye o si la capacidad de contención del anillo fibroso desaparece, esta pareja funcional pierde inmediatamente su eficacia.

 

Anillo fibroso

Se trata de la parte periférica del disco conformado por una sucesión de capas fibrosas concéntricas cuya oblicuidad está cruzada. Las fibras son verticales en la periferia y cuanto más se aproximan al centro más oblicuas son.

 

Núcleo pulposo

Se trata de la parte central del disco. Es una gelatina transparente compuesta por un 88 % de agua. No hay vasos ni nervios en el interior del núcleo.

Se halla encerrado en un compartimento inextensible entre las mesetas vertebrales por arriba, por abajo y el anillo fibroso. Por lo tanto, en una primera aproximación se puede considerar que el núcleo pulposo se comporta como una canica intercalada en dos planos. Este tipo de articulación denominada «de rótula» permite tres clases de movimiento:
Movimiento de inclinación tanto en el plano sagital (en este caso se observará una flexión o una extensión) como en el frontal (inflexión lateral).
Movimiento de rotación de una de las mesetas en relación a la otra.
Movimiento de deslizamiento o cizallamiento de una meseta sobre otra a través de la esfera.

Estos movimientos son de escasa amplitud. Para conseguir una gran amplitud solo se puede obtener a la suma de numerosas articulaciones de este tipo.

El núcleo pulposo soporta el 75 % de la carga y el anillo fibroso el 25 %. El núcleo pulposo actúa como distribuidor de la presión en sentido horizontal sobre el anillo fibroso.

 

Movimientos generales de la columna vertebral

 

En la postura bípeda normal, la columna vertebral y la cabeza se encuentran en equilibrio débil. Solo basta el tono muscular para mantener dichos órganos en esta posición. En un plano sagital se puede considerar que estos músculos son: dorsalmente, la musculatura de los canales vertebrales que se extienden desde el sacro e ilíaco hasta la base del cráneo; ventralmente, el recto mayor del abdomen y los músculos escalenos. Estos actúan sobre la estructura ósea vertebral por medio del esqueleto torácico.

A la hora de valorar la movilidad del raquis en su conjunto hay que tener en cuenta que no existen movimientos puros (ni de flexión, extensión, inclinaciones laterales ni rotaciones), estos van a combinarse en los diferentes segmentos. El macromovimiento resultante se debe a la suma de los pequeños movimientos intervertebrales. También hay que tener en cuenta que la movilidad de la columna dependerá del sujeto concreto.

 

Vértebra

 

Se denomina vértebra a cada uno de los huesos que conforman la columna vertebral. En los seres humanos hay 33 vértebras durante la etapa fetal y en la niñez (7 cervicales + 12 torácicas + 5 lumbares + 5 sacras + 4 del cóccix), y durante la etapa adulta sólo hay 24 debido a que los huesos del sacro y el cóccix se unen convirtiéndose en un hueso cada uno. Cada una de ellas se encuentra separada de la inmediata inferior por medio de un disco intervertebral, exceptuando las 5 vértebras del sacro y las 4 del cóccix, debido a su unión.

Las vértebras se alinean entre sí por los llamados cuerpos vertebrales y por sus apófisis articulares. Entre una vértebra y otra existen núcleos de tejido conectivo laxo que se denominan discos intervertebrales.

 

Con excepción de las primera y segunda vértebra cervical, las llamadas vértebras verdaderas o movibles (pertenecientes a las citadas tres regiones superiores) presentan ciertos rasgos comunes que son mejor reconocidos examinando una vértebra de en medio de la región torácica.

Estructura general

Excepto la primera y la segunda vértebras cervicales, que tienen una configuración algo especial, el resto de las vértebras muestra una estructura similar: un cuerpo, dos láminas vertebrales, dos pedículos, una apófisis espinosa, dos apófisis transversas y cuatro apófisis articulares.

 

Vértebras cervicales

 

Son generalmente pequeñas y delicadas. Sus apófisis espinosas son pequeñas (con la excepción de la C7 que es la primera vértebra, cuya apófisis espinosa puede ser palpada). Se las puede diferenciar por tener un agujero en la base de las apófisis transversas (agujero para la arteria vertebral). Numeradas de arriba a abajo como C1 hasta C7, son las vértebras que permiten la rotación del cuello. Específicamente el atlas (C1) permite al cráneo subir y bajar, y el axis (C2) es el responsable de que la parte superior del cuello gire de izquierda a derecha, luego está la vértebra de rixi (C3) que es la vértebra patrón, a partir de ella todas las vértebras son prácticamente iguales. La vértebra C6 posee lo que se conoce como "Tubérculo de Chassaignac". La vértebra C7 se conoce como "Vértebra Prominente". Además, poseen un canal raquídeo muy ancho, porque coincide con el comienzo de la médula espinal. Los discos intervertebrales de la región cervical crean lo que se llama la lordosis cervical (curvatura cóncava dorsal) de la columna.

Vértebras torácicas

Sus procesos espinosos apuntan hacia abajo en forma casi vertical, y son más pequeñas en relación con las de las otras regiones. Poseen en sus caras laterales unas facetas articulares (fositas costales), que articulan con la cabeza de las costillas, y otra carilla articular en sus procesos transversos destinadas a articular con el tubérculo costal. Tienen un pequeño grado de rotación entre ellas pero, al estar articuladas con la caja torácica, se vuelven casi inmóviles. Los discos intervertebrales de la región torácica crean lo que se llama la cifosis torácica (curvatura convexa dorsal) de la columna.

 

Vértebras lumbares

 

Son vértebras mucho más robustas que las anteriores ya que han de soportar pesos mayores. Permiten una considerable flexión y extensión, una moderada flexión lateral y un pequeño grado de rotación (5º). Los discos intervertebrales de la región lumbar crean lo que se llama la lordosis lumbar (curvatura cóncava dorsal) de la columna. Además, su apófisis espinosa es cuadrilátera y se presenta casi horizontalmente.

 

Embriogénesis

 

Durante los cuatro primeros meses de desarrollo embrionario el esclerotomo cambia su posición para rodear la médula espinal y el notocordio. El esclerotomo es formado a partir del mesodermo y se origina en la parte ventromedial de los somitas. Esta columna de tejido tiene una apariencia segmentada, con partes alternadadas de áreas densas y menos densas. A medida que el esclerotomo se desarrolla, se condensa más y se empieza a conformar lo que se llama el cuerpo vertebral. El desarrollo de las formas adecuadas de los cuerpos vertebrales está regulado por los genes de tipo HOX. La parte menos densa que se separa del esclerotomo durante el desarrollo acaba convirtiéndose en los discos intervertebrales El notocordio desaparece en los segmentos del esclorotomo (cuerpo vertebral), pero persistirá en la región de los discos intervertebrales como el núcleo pulposo. El núcleo pulposo y las fibras del llamado annulus fibrosus (anillo fibroso) conformaran el disco intervertebral Las curvas primarias de la columnas (torácica y sacral) se conforman durante el desarrollo fetal. Las curvas secundarias se forman después del nacimiento. La curvatura cervical se forma como resultado de la elevación de la cabeza y la curvatura lumbar como resultado del proceso natural de caminar. Existen varias patologías asociadas al desarrollo vertebral. La escoliosis puede ser el resultado de una fusión anómala de las vértebras. En el síndrome de klippel-feil, los pacientes tienen menos vértebras de las normales junto con otros defectos de nacimiento. Un defecto serio durante la gestación puede ser el cierre incompleto del arco vertebral que da lugar a la llamada espina bífida. Hay diferentes tipos de espina bífida que son un reflejo de la mayor o menor gravedad del problema.

 

Pelvis

 

La pelvis (pelvis PNA) es la región anatómica más inferior del tronco. Siendo una cavidad, la pelvis es un embudo ósteomuscular que se estrecha hacia abajo, limitado por el hueso sacro, el cóccix y los coxales (que forman la cintura pélvica) y los músculos de la pared abdominal inferior y del perineo. Limita un espacio llamado cavidad pélvica, en dónde se encuentran órganos importantes, entre ellos, los del aparato reproductor femenino.

Genéricamente, el término pelvis se usa incorrectamente para denominar a la cintura pelviana o pélvica misma. Más adelante se ahonda en esto.

Topográficamente, la pelvis se divide en dos regiones: la pelvis mayor o (también se le puede llamar pelvis Falsa) y la pelvis menor o (pelvis Verdadera) . La pelvis mayor, con sus paredes ensanchadas es solidaria hacia adelante con la región abdominal inferior, las fosas ilíacas e hipogastrio. Contiene parte de las vísceras abdominales. La pelvis menor, la parte más estrecha del embudo, contiene la vejiga urinaria, los órganos genitales, y parte terminal del tubo digestivo (recto y ano).

 

Clasificación

 

Desde el punto de vista clínico, de especial importancia en obstetricia, la pelvis puede ser clasificada en varios tipos, según su forma:

Clasificación de Caldwell y Moloy
Pelvis ginecoide (50%).
Es la pelvis más favorable para el parto natural.
Estrechos. El estrecho superior tiene forma muy ligeramente ovioidea, con el segmento anterior amplio y redondeado igual el segmento posterior y el diámetro transverso en forma redondeada o ligeramente elíptica.
"Sacro. La curva e inclinación del hueso sacro son de características medianas y las escotaduras sacrociáticas son de amplitud mediana.
Pubis. El ángulo subpubiano es amplio y redondeado con paredes laterales paralelas y ramas isquipubianas arqueadas.
Diámetros. El diámetro interespinoso (biciático) amplio y muy similar al diámetro intertuberoso (bituberoso, entre una tuberosidad isquiática y la opuesta),1 también amplio, ambos de unos 10,5 cm.


Pelvis androide.


Es la forma característica de la pelvis masculina y cuando se encuentra en mujeres, es más común verlo en la raza blanca. Los diámetros de la pelvis androide se caracterizan por tener un diámetro transversal acortado por la convergencia de las paredes de la pelvis, así como un diámetro anteroposterior acortado por la inclinación hacia adelante del hueso sacro. Este tipo de pelvis no es nada favorable para un parto natural.
Estrechos. El estrecho superior tiene forma triangular, el segmento anterior (el arco que forma la cara posterior del hueso pubis) es agudo y estrecho y el segmento posterior (el arco que forma la cara anterior del hueso sacro) amplio, pero aplanado posteriormente y ocasionalmente con salida del promontorio y los alerones del hueso sacro.
Sacro. Escotaduras sciáticas estrechas, inclinación del sacro hacia adelante (en ateversión), las espinas ciáticas son salientes y puntiagudas.
Pubis. Paredes pelvianas convergentes hacia el pubis, siendo más amplia la pared posterior. Las ramas isqiuopubianas rectas, con ángulo supbúpico agudo y estrecho.
Diámetros. Tanto el diámetro interespinoso e intertuberoso son cortos.


Pelvis antropoide.


Tiene la forma de la pelvis ginecoide rotada 90 grados, es decir un óvalo o elipse antero-posterior, común en mujeres de raza negra.
Estrechos. El estrecho superior es oval anteroposteriormente, con el segmento anterior y el posterior largos y estrechos pero ligeramente redondeados.
Sacro. La escotaduras sacrociáticas son amplias, el hueso sacro es largo y estrecho con una curvatura marcada por la inclinación del sacro hacia atrás.
Pubis. Las paredes laterales de la pelvis en dirección al hueso púbico son paralelas una con la otra. El ángulo subpubiano es ligeramente estrecho y las ramas isquiopubianas levemente arqueadas.
Diámetros. Los diámetros interespinoso e intertuberoso son cortos, mientras que los diámetros anteroposteriores son amplios.
Pelvis platipeloide (3%).Estrechos. El estrecho superior es oval en sentido transverso, con el segmento anterior y el posterior amplios y redondeados.
Sacro. La escotaduras sacrociáticas son estrechas, mediana inclinación de la curvatura del hueso sacro.
Pubis. El ángulo subpubiano es muy amplio y redondeado y las ramas isquiopubianas muy arqueadas.
Diámetros. Los diámetros interespinoso e intertuberoso son muy amplios, mientras que los diámetros anteroposteriores son cortos.

 

Pélvis ósea

 

Los huesos ilíacos (coxales), el sacro y el cóccix articulados entre sí forman la pelvis ósea, en referencia a la estructura ósea de la pelvis. Por el contrario, cintura pelviana o pélvica implica una referencia morfofisiológica a la parte de la pelvis que participa en la articulación del miembro inferior, es decir los coxales. A este respecto conviene recordar que la cintura pelviana tiene su homólogo en el miembro superior: la cintura escapular.

Este conjunto óseo cumple varias funciones: da soporte mecánico y protección a los órganos pélvicos y del bajo vientre, articula los miembros inferiores a la porción inferior del tronco, permite la biodinámica de la bipedestación, etc.

En la pélvis ósea se pueden describir dos superficies y dos aberturas:
una superficie exterior,
una superficie interior,
una abertura superior,
una abertura inferior.
Superficie exteriorParte ánterolateral: sínfisis pubiana + lámina cuadrilátera + rama horizontal y descendente del pubis + agujero isquiopubiano;
Parte lateral: fosa ilíaca externa + cavidad cotiloidea + rama descendente del isquion + tuberosidad isquiática;
Parte posterior: cara posterior del hueso sacro y del cóccix.


Superficie interior


La cavidad que limita la superficie interior está dividida en dos partes por un relieve casi circular llamado estrecho superior: una parte superior o pelvis mayor y una parte inferior o pelvis menor o excavación pélvica (cavum pelvis).

Articulaciones de la pelvis ósea
Sínfisis púbica
Articulación sacrococcígea
Articulación sacroilíaca
Cadera
Articulación (fisis) isquiopubiana
Ligamentos sacrociáticos
Membrana obturatriz

Variaciones de la pelvis ósea según el sexo

En la pelvis ginecoide el diámetro sagital posterior es un poco más corto que el sagital anterior, mientras que en la pelvis androide este mismo diámetro es mucho más corto. Además en la pelvis genecoide los lados del segmento posterior están bien redondeados y son anchos, mientras que en la pelvis androide estos lados no son redondeados y tienden a formar una cuña.

 

Contenido de la pelvis

 

La pelvis puede ser dividida en dos porciones, una superior y otra inferior, al trazar una línea oblicua y curveada denominada línea iliopectínea. La parte superior de esa línea se denomina pelvis mayor o pelvis falsa y la porción inferior a la línea iliopectínea se le conoce como pelvis menor o pelvis verdadera.
Pelvis mayor.
La cavidad de la pelvis falsa se sitúa por encima de la línea terminal y, por ende, de la pelvis menor o pelvis verdadera. Contiene las vísceras intestinales no contenidas en la pelvis menor y, en el embarazo, al útero grávido. No tiene importancia en obstetricia, aunque tiene cierta aplicación en cirugía pelviana. Sus límites:
Hacia los lados, las fosas ilíacas;
Hacia atrás, las últimas dos vértebras lumbares; y
Hacia delante, la parte inferior de la pared anterior del abdomen.


Pelvis menor.


La cavidad de la pelvis verdadera va desde la sínfisis púbica, rodeando la superficie interna del ilion por una línea imaginaria, llamada línea arcuata, escotadura de Freyggang, Innominada o Arqueada,4 hasta el promontorio del hueso sacro. Dentro de esta cavidad se sitúan parte del colon, el recto en la parte posterior de la pelvis, la vejiga en la parte anterior justo detrás de la sínfisis púbica y, en la pelvis femenina no-operada, la vagina y el útero que se sitúan entre el recto y la vejiga.

La pelvis verdadera es una especie de cilindro irregular con una leve concavidad anterior. En este espacio se estudian varios estrechos u orificios, uno de entrada o superior, uno de salida o inferior y, entre los dos, la excavación pelviana. En la excavación pelviana es de importancia los puntos en que las dimensiones del diámetro son menores, conocido como estrecho medio. Para medir el diámetro de esta se utiliza el conjugado diagonal.

Estrecho superior

Es el orificio de entrada a la pelvis desde el abdomen y delimitada por:
El borde superior de la sínfisis púbica, que se continúa con el borde superior de las ramas horizontales del pubis;
La eminencia iliopectínea que consigue continuidad con la línea innominada o línea terminal;
La articulación o sincondrosis sacroilíaca;
El alerón del hueso sacro que termina en el promontorio sacro.
Diámetro antero-posterior.
Son tres, todos comenzando desde el promontorio del hueso sacro y terminan en puntos diferentes de la sínfisis púbica.
- Diámetro suprapúbico o conjugado verdadero, termina en el borde superior de la sínfisis púbica y es el primer diámetro que la pelvis le ofrece al feto durante el parto. El valor mínimo normal de este diámetro en la pelvis femenina es de 11 cm.- Diámetro retropúbico o conjugado obstétrico, termina en una eminencia —llamada culmen retropubiana— situada en la unión del 1/3 superior con los 2/3 inferiores de la sínfisis púbica. Es el diámetro de menor longitud del estrecho superior, mide 10.5 cm.- Diámetro subpúbico o conjugado diagonal, termina en el borde inferior de la sínfisis púbica y mide en la pelvis femenina 12 cm normalmente.Diámetro transversal.
Atraviesa la pelvis de un lado al otro desde la línea nominada de un lado hasta el punto opuesto del otro lado, en un punto intermedio entre la sincondrosis sacroilíaca y la eminencia ileopectínea. Su longitud en la pelvis femenina es de unos 13.5 cm.
Diámetro oblicuo.
Se extiende desde la articulación sacroilíaca de un lado hasta la eminencia ileopectínea del lado opuesto y mide, en la pelvis femenina, unos 12 cm.

 

Estrecho medio

 

Es un orificio imaginario que ocupa la excavación pélvica de gran importancia en obstetricia, pues en esto punto, la pelvis femenina suele presentar una marcada reducción de diámetros. Los puntos de referencia y los límites son:
Hacia adelante el borde inferior de la sínfisis púbica y recorre por el 1/3 inferior de la cara interna del cuerpo del pubis;
Lateralmente, la espina ciática, pasando por la parte media del agujero ciático mayor y, pasada la espina ciática, recorre el ligamento ciático mayor
Hacia atrás, corta el sacro en su cara anterior, aproximadamente entre 1 y 2 cm por encima de la punta del sacro.
Diámetro anteroposterior.
Comienza en el culmen retropubiano (1 cm por debajo de la sínfisis pubiana) hasta el promontorio y mide, en la pelvis femenina, 11 cm. es un diámetro importante porque de él depende que el feto pueda encajar, es decir, introducirse en la excavación.
Diámetro transversal.
Es uno de los diámetros y puntos de referencia obstétricos de mayor importancia, llamado diámetro biciático o biespinoso, porque va de una espina ciática a la del lado opuesto. Su longitud en la pelvis femenina es de unos 13,5 cm.

 

Estrecho inferior

 

El estrecho más inferior de la cavidad pélvica tiene forma romboidal debido a que los puntos de referencia laterales—las tuberosidades isquiáticas—están a una mayor altura que el plano anteroposterior, formando así, dos triángulos imaginarios, uno anterior y otro posterior. Los límites del estrecho inferior son:
Borde inferior de la sínfisis púbica y recorre el borde inferior de la misma;
Parte más inferior e interna de las ramas isquiopubianas y de las tuberosidades isquiáticas;
Ligamento sacrociático mayor hasta la punta del hueso sacro.
Diámetros anteroposteriores.
Subsacrosubpubiano: se extiende desde la articulación sacrocoxigea hasta el borde inferior del pubis y mide 11 cm.

Subcóccixsubpubiano: se extiende desde el extremo inferior del cóccix hasta el borde inferior del pubis y mide 9 cm. Con la retronutación del cóccix, que se produce únicamente en la defecación y en el parto, puede llegar a medir 11 cm.

 

Diámetro transversal.
Llamado también biisquiático o bituberoso, porque se extiende desde la parte inferior e interna de una tuberosidad isquiática hasta la homóloga del lado opuesto. Su longitud en la pelvis femenina es de unos 10.5 cm.

Nutación y contranutación.


Introducción


La articulación sacroiliaca tiene una amplitud limitada y variable según las circunstancias y los individuos, lo que nos lleva a una gran contradicción entre autores a la hora de describir tanto sus movimientos como su funcionamiento. Según la teoría clásica:


Nutación.


En este movimiento, el sacro pivota alrededor del eje constituido por el ligamento axial, provocando el desplazamiento del promontorio hacia abajo y hacia delante y la parte inferior del sacro y del cóccix se desplazan hacia atrás. Además las alas iliacas se aproximan mientras que las tuberosidades isquiáticas se separan. Por tanto el movimiento de nutación está restringido por la tensión de los ligamentos sacrociáticos mayor y menor. Y como frenos de este movimiento tenemos los haces anterosuperior y anteroinferior del ligamento sacroiliaco anterior.


Contranutación.


El movimiento de contranutación realiza desplazamientos inversos con respecto al movimiento de nutación : el sacro, al pivotar entorno al ligamento axial se endereza de modo que el promontorio se desplaza hacia arriba y hacia atrás y la extremidad inferior del sacro y la parte inferior del cóccix se desplaza hacia abajo y hacia delante. Además las alas iliacas se separan y las tuberosidades isquiáticas se aproximan. Por lo tanto este movimiento está limitado por la tensión de los ligamentos sacroiliacos, situados en plano superficial y plano profundo.

La pelvis ósea. (La pelvis ósea es el esqueleto de la pelvis, rodea la cavidad pelviana y forma el cinturón pelviano, en el que se insertan las extremidades inferiores, La pelvis ósea está formada por delante y a los lados por los dos huesos iliacos y por detrás por el sacro y el cóccix los dos huesos iliacos se reúnen en la cara anterior en la sínfisis del pubis. El sacro y el cóccix los dos huesos iliacos se reúnen en la cara anterior de la sínfisis del pubis el sacro y el cóccix, las regiones inferiores de la columna vertebral se interponen en la cara posterior entre los huesos iliacos. Los Huesos iliacos son grandes y de forma irregular y constan de tres elementos: Ilion, isquion y pubis, estos huesos se juntan en el acetábulo, el cual es una cavidad con forma de copa situada en la cara lateral del hueso iliaco, en la que se introduce la cabeza del fémur. Anatomía Pelvica Ilion Sacro Acetabulo (Cavidad Cotiloidea) Pubis Sinfisis del pubis Isquion

 

Divisiones de la pelvis: La pelvis se divide en la pelvis mayor (O falsa pelvis) que forma parte de la cavidad abdominal propiamente dicha y en la pelvis menor (pelvis verdadera o pelvis obstetrica ) que contiene la cavidad pelviana La pelvis mayor: La pelvis mayor está comprendida entre las fosas iliacas, siatadas por encima del estrecho superior de la pelvis. porción más amplia de la cavidad y queda por encima y delante del estrecho superior. La pelvis menor: La pelvis menor se localiza por debajo del plano oblicuo de este estrecho y tiene una enorme importancia en obstetricia y ginecología porque es parte integrante del canal del parto. Situada debajo de la mayor y contiene el recto, la vejiga urinaria uréteres y aparato genital. Características distintivas entre la pelvis femenina y masculina: La pelvis masculina y femenina se diferencia en algunos aspectos bastante llamativos y fáciles de entender. Estas diferencias se relacionan fundamentalmente con las estructuras más pesadas y de mayor fortaleza muscular de los varones por una parte, y la adaptación de la pelvis femenina para albergar al feto por otra. La estructura general de la pelvis masculina es más pesada y gruesa y suele mostrar marcas óseas más prominentes. La pelvis femenina en cambio es más ancha y delgada y tiene un estrecho superior e inferior más grande. Las diferencias principales entre las pelvis masculinas y femeninas típicas consisten en: los huesos iliacos están más separados en la mujer debido a la mayor anchura del sacro, lo que explica también que las mujeres tengan caderas relativamente más anchas. Las tuberosidades isquiáticas de las mujeres están más separadas porque el arco del pubis es más ancho; el sacro de las mujeres es menos curvo, lo que aumenta el tamaño del estrecho pélvico inferior y el diámetro del canal del parto. Tipos de Pelvis: Según su forma la pelvis se clasifica en: -Pelvis Ginecoidea -Pelvis Platipeloide -Pelvis Androide -Pelvis Antropoide)